第十二章-骨代谢异常的生物化学检验PPT课件.ppt

第十二章第十二章骨代骨代谢异常的生物化学异常的生物化学检验卫生部生部“十二五十二五”规划教材划教材 全国高等医全国高等医药教材建教材建设研究会研究会规划教材划教材新疆医科大学 张朝霞1.教学内容教学内容2.A.A.骨骨组织组成成 骨主要由骨骨主要由骨矿物物质（无机（无机质）、有机）、有机质和骨和骨组织细胞胞组成。成。基基础概要概要3.B.B.骨的正常代骨的正常代谢 u骨骨矿物物质（钙、磷、磷、钠、镁、铁、氟等）和骨、氟等）和骨盐维持骨密度。持骨密度。u骨的有机物骨的有机物质(蛋白蛋白质、I I型胶原、脂型胶原、脂类和糖蛋白和糖蛋白复合体等复合体等)参与了骨小梁和骨基参与了骨小梁和骨基质的形成，促的形成，促进骨的生骨的生长、修复，参与骨骼的新、修复，参与骨骼的新陈代代谢。u骨的骨的组织细胞（骨胞（骨细胞、成骨胞、成骨细胞和破骨胞和破骨细胞）胞）在相关激素（甲状旁腺素、降在相关激素（甲状旁腺素、降钙素、活性素、活性维生素生素D D）的作用下，相互）的作用下，相互协调，共同，共同维护骨的正常代骨的正常代谢，实现骨骼骨骼发育、生育、生长。4.C.C.骨代骨代谢性疾病性疾病 骨代骨代谢疾病是指由多种因素引起骨疾病是指由多种因素引起骨组织中中钙、磷等、磷等矿物物质、成骨、成骨细胞和胞和/或破骨或破骨细胞功胞功能异常，引起的骨基能异常，引起的骨基质、骨、骨细胞代胞代谢紊乱。包紊乱。包括骨括骨质疏松症、骨疏松症、骨软化病、佝化病、佝偻病等。病等。5.血中存在形式血中存在形式占占总量的百分比量的百分比钙磷磷镁游离（离子化）游离（离子化）505055555555蛋白蛋白结合合404010103030复合物复合物101035351515总浓度度(mmol/L)(mmol/L)2.152.152.572.570.810.811.451.450.70.70.990.99 第一第一节 一、一、钙代代谢及其异常及其异常一、一、钙代代谢6.红细胞内胞内钙含量含量较少，少，绝大多数存在于大多数存在于血血浆中，故血中，故血钙通常指血通常指血浆钙，正常，正常值为2.252.252.75mmol/l2.75mmol/l，其中用，其中用ISEISE测得的离子得的离子钙仅为0.960.961.24mmol/l1.24mmol/l。7.人体中人体中钙的的存在状存在状态骨骨盐体液体液钙羟磷灰石磷灰石结晶晶无定形磷酸无定形磷酸钙沉淀沉淀不不扩散散钙：与蛋白：与蛋白质结合合可可扩散散钙游离游离CaCa2 2难解离化合物解离化合物乳酸乳酸钙、柠檬酸檬酸钙等等人体内人体内钙的存在状的存在状态8.离子离子钙45%45%血血钙 复合复合钙1515 结合合钙 与血与血浆蛋白蛋白结合的合的钙40%40%血血浆中中发挥生理作用的是离子生理作用的是离子钙，离子，离子钙与非与非扩散散钙可相互可相互转换，但受，但受PHPH影响。影响。扩扩散散散散钙钙非非非非扩扩散散散散钙钙9.血血浆蛋白蛋白结合合钙 血血浆蛋白蛋白+Ca+Ca2+2+当当HH+升高升高时，蛋白，蛋白结合体向离子合体向离子钙转移移当当HH+降低降低时，血，血浆离子离子钙降低，而血降低，而血浆总钙量量可无可无变化，此化，此时可出可出现低低钙抽搐抽搐现象。象。pHpH每改每改变0.10.1单位位,血清游离血清游离钙浓度改度改变0.05mmol/l0.05mmol/lH+HCO3-10.总钙的异常的异常表表现为 游离游离钙的异常的异常 总钙和游离和游离钙的异常的异常 二、二、钙代代谢异常异常11.1.1.高高钙血症（血症（HypercalcemiaHypercalcemia）定定义：血：血钙浓度高于度高于2.75mmol/l2.75mmol/l常常见病因病因:钙溢出溢出进入入细胞外液胞外液肾对钙的重吸收增加的重吸收增加肠道道对钙吸收增吸收增强骨髓的重吸收增加骨髓的重吸收增加原原发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进和和PTHPTH过度分泌度分泌12.2.2.低低钙血症（血症（hypocalcemiahypocalcemia）定定义：血：血钙浓度低于度低于2.25mmol/l2.25mmol/l常常见病因：病因：低清蛋白血症：血清低清蛋白血症：血清总钙降低降低慢性慢性肾功能衰竭功能衰竭甲状旁腺功能减退甲状旁腺功能减退,PTH,PTH分泌不足分泌不足维生素生素D D缺乏缺乏电解解质代代谢紊乱紊乱13.磷代磷代磷代磷代谢谢 血中磷通常指血血中磷通常指血血中磷通常指血血中磷通常指血浆浆中的无机磷，主要以中的无机磷，主要以中的无机磷，主要以中的无机磷，主要以HPOHPOHPOHPO4 4 4 42-2-2-2-的形式存在占的形式存在占的形式存在占的形式存在占8080808085858585以上。正常成以上。正常成以上。正常成以上。正常成人血人血人血人血浆浆无机磷含量无机磷含量无机磷含量无机磷含量为为0.810.810.810.811.45mmol/l1.45mmol/l1.45mmol/l1.45mmol/l。第一第一节 二、磷二、磷代代谢及其异常及其异常14.1.1.高磷血症高磷血症 定定义:指血清无机磷指血清无机磷浓度高于度高于1.45mmol/l1.45mmol/l。常常见病因病因:常因常因肾脏排泌磷酸排泌磷酸盐的能力不的能力不足而致足而致,其他引起的因素与增加磷酸其他引起的因素与增加磷酸盐从从组织进入到入到细胞外液等有关。胞外液等有关。肾排泌磷酸排泌磷酸盐能力下降能力下降 磷酸磷酸盐摄入入过多多 细胞内磷酸胞内磷酸盐大量大量转运出运出 磷代磷代磷代磷代谢谢异常异常异常异常15.2.2.低磷血症低磷血症 定定义：血清无机磷：血清无机磷浓度低于度低于0.81mmol/l0.81mmol/l。常常见病因病因:磷向磷向细胞内胞内转移移 肾磷酸磷酸盐阈值降低降低 肠道磷酸道磷酸盐的吸收减少的吸收减少 细胞外磷酸胞外磷酸盐丢失失16.镁代代谢血液中的血液中的镁主要以磷酸主要以磷酸镁及碳酸及碳酸镁的形式存在。的形式存在。血血浆中中镁的的浓度度约为0.750.751.00mmol/l1.00mmol/l，主要以三种形式存在：主要以三种形式存在：55%55%是游离的、是游离的、30%30%与蛋与蛋白白结合、合、15%15%与阴离子形成复合物。体内与阴离子形成复合物。体内镁分分为细胞内和胞内和细胞外。胞外。第一第一节 三、三、镁代代谢及其异常及其异常17.镁存在于除脂肪以外的所有存在于除脂肪以外的所有动物物组织及植物性食品中，日及植物性食品中，日摄入量入量为250mg250mg。1.1.吸收吸收 部位：主要在回部位：主要在回肠 方式：主方式：主动转运运过程程 2.2.排泄排泄 消化道排泄消化道排泄 肾排泄（主要途径）排泄（主要途径）18.3.3.对骨代骨代谢的的调节 （1 1）镁能从能从羟磷灰石中置磷灰石中置换出出钙，故，故镁能能够影影响骨的代响骨的代谢。（2 2）高）高镁可影响成骨作用，骨可影响成骨作用，骨镁升高，升高，矿化化过程减慢，可能程减慢，可能发生骨生骨营养不良。养不良。19.1.1.低低镁血症血症 血血镁0.75mmol/l1.10mmol/l1.10mmol/l 镁摄入入过多多 排排镁过少少 内分内分泌紊乱泌紊乱 镁代代谢异常异常20.第二第二节 骨代骨代谢激素激素调节及其异常及其异常21.激素激素调节：主要是甲状旁腺激素、：主要是甲状旁腺激素、1 1，25-25-二二羟维生素生素D D3 3、降降钙素素22.1.1.甲状旁腺激素甲状旁腺激素(parathyroid hormone PTH)(parathyroid hormone PTH)（1 1）合成：甲状旁腺主）合成：甲状旁腺主细胞胞（2 2）合成）合成调节 血血钙负反反馈调节 1.251.25（OH)OH)2 2D D3 3的影响的影响 降降钙素的影响素的影响 一、甲状旁腺激素一、甲状旁腺激素23.（3 3）调节骨代骨代谢：靶器官：靶器官为肾脏、骨骼、小、骨骼、小肠。对小小肠的作用的作用通通通通过过1,25-(OH)1,25-(OH)1,25-(OH)1,25-(OH)2 2 2 2VitDVitDVitDVitD3 3 3 3(+)(+)(+)(+)钙钙磷的吸收磷的吸收磷的吸收磷的吸收对骨的作用骨的作用(+)(+)(+)(+)骨骨骨骨盐盐溶解（溶骨作用）溶解（溶骨作用）溶解（溶骨作用）溶解（溶骨作用）对肾的作用的作用(+)(+)(+)(+)肾远肾远曲小管曲小管曲小管曲小管对钙对钙的重吸收血的重吸收血的重吸收血的重吸收血CaCaCaCa2+2+2+2+升高升高升高升高 (-)(-)(-)(-)肾肾近曲小管近曲小管近曲小管近曲小管对对磷的重吸收磷的重吸收磷的重吸收磷的重吸收血血血血P P P P 降低降低降低降低总效效应升高血升高血升高血升高血CaCaCaCa2+2+2+2+降低血降低血降低血降低血P P P P24.2.2.甲状旁腺激素功能异常甲状旁腺激素功能异常 （1 1）甲状旁腺功能亢）甲状旁腺功能亢进 原原发性甲旁亢：腺瘤或增生引起性甲旁亢：腺瘤或增生引起 继发性甲旁亢：性甲旁亢：维生素生素D D缺乏缺乏 、及慢性、及慢性肾脏疾疾病患儿病患儿 。表表现为：甲状旁腺激素增高，高血：甲状旁腺激素增高，高血钙低血磷低血磷 ，尿尿结石或石或肾钙盐沉着症沉着症 ，肾机能常遭受机能常遭受严重重损害害 ，骨骼的脱，骨骼的脱钙畸形。畸形。25.（2 2）甲状旁腺功能减退）甲状旁腺功能减退继发性甲旁减：最多性甲旁减：最多见甲状腺手甲状腺手术时误将甲状旁将甲状旁腺切除或腺切除或损伤所致所致 特特发性甲旁减：系自身免疫性疾病。性甲旁减：系自身免疫性疾病。假性甲旁减：假性甲旁减：表表现为：PTHPTH减少，血减少，血钙降低，尿磷减少，降低，尿磷减少，血磷血磷浓度增高度增高 。手足搐搦，尿。手足搐搦，尿钙显著减少，皮著减少，皮肤、毛肤、毛发、指甲等外胚、指甲等外胚层组织病病变，小儿牙，小儿牙齿发育不全。育不全。26.1.1.代代谢 天然的天然的维生素生素D D有两种：有两种：VitDVitD2 2（麦角（麦角钙化醇）、化醇）、VitDVitD3 3（胆（胆钙化醇）。化醇）。（1 1）合成）合成活性活性D D3 3活性是活性是维生素生素D D3 3的的10101515倍倍 二、二、维生素生素D D27.（2 2）骨代）骨代谢调节:靶器官是小靶器官是小肠、骨、骨、肾脏。对小小肠的作用的作用(+)(+)小小肠对钙、磷的吸收、磷的吸收对骨的作用骨的作用(+)(+)骨骼的更新骨骼的更新 (先溶骨再成骨，溶骨先溶骨再成骨，溶骨 成骨成骨)对肾的作用的作用(+)(+)肾远曲小管及集合管合成曲小管及集合管合成钙结合蛋白，促合蛋白，促进钙的重吸收的重吸收总效效应升高血升高血钙与血磷与血磷28.2.2.维生素生素D D缺乏与代缺乏与代谢性骨病性骨病（1 1）维生素生素D D 摄入不足佝入不足佝偻病和骨病和骨软化症化症 （2 2）肝性佝）肝性佝偻病和病和肾性佝性佝偻病病（3 3）维生素生素D D 依依赖性佝性佝偻病病 表表现为1 1，25-25-二二羟维生素生素D D3 3降低，血清磷降低，血清磷降低，血清降低，血清钙含量低或正常，含量低或正常，血清骨碱性磷血清骨碱性磷酸酸酶增高。增高。发生佝生佝偻病和骨病和骨软化病，同化病，同时肌肉肌肉松弛、非特异性神松弛、非特异性神经精神症状、生精神症状、生长迟缓、免、免疫力低下等表疫力低下等表现。29.（1 1）合成）合成 由甲状旁腺由甲状旁腺滤泡泡细胞合成、分泌的一种胞合成、分泌的一种单链多多肽激素。激素。（2 2）合成）合成调节 受血受血浆中的中的钙离子的影响，离子的影响，CTCT的分泌随血的分泌随血钙升升高而增加，两者呈正相关。高而增加，两者呈正相关。三、降三、降钙素素30.（3 3）骨代）骨代谢调节 靶器官主要是骨和靶器官主要是骨和肾，对小小肠间接影响。接影响。对小小肠的作用的作用(-)(-)(-)(-)通通通通过过抑制抑制抑制抑制1,25(OH)1,25(OH)1,25(OH)1,25(OH)2 2 2 2D D D D3 3 3 3生成，生成，生成，生成，间间接抑制接抑制接抑制接抑制钙钙的吸收。的吸收。的吸收。的吸收。对骨的作用骨的作用(+)(+)(+)(+)骨骨骨骨盐盐沉沉沉沉积积对肾的作用的作用(-)(-)(-)(-)肾肾近曲小管近曲小管近曲小管近曲小管对对磷磷磷磷远远曲小管曲小管曲小管曲小管对钙对钙的重吸收的重吸收的重吸收的重吸收总效效应降低血降低血降低血降低血CaCaCaCa2+2+2+2+、血磷、血磷、血磷、血磷31.（4 4）降）降钙素分泌异常素分泌异常 升高升高见于：孕于：孕妇、儿童、甲状旁腺功能亢、儿童、甲状旁腺功能亢进、肾衰、慢性炎症、甲状腺降衰、慢性炎症、甲状腺降钙素分泌素分泌细胞癌、胞癌、白血病、骨髓外骨髓增殖症、白血病、骨髓外骨髓增殖症、肺癌肺癌等。等。降低降低见于：甲状腺先天于：甲状腺先天发育不全、甲状腺全育不全、甲状腺全切患者、低血切患者、低血钙、老年性、老年性骨骨质疏松疏松等。等。32.PTHPTH、CTCT、活性、活性D D3 3与血与血钙、血磷的恒定、血磷的恒定33.三种激素三种激素对钙磷代磷代谢的影响的影响34.第三第三节 骨骨转换相关相关标志物志物35.一、骨形成一、骨形成标志物志物1.1.骨骨钙素素测定（定（OCOC或或BGPBGP）（1 1）概述：）概述：骨骨钙素是人骨中主要的和最多的非胶原蛋白。骨素是人骨中主要的和最多的非胶原蛋白。骨钙素在素在1.25-(OH)1.25-(OH)2 2-D-D3 3刺激下由成骨刺激下由成骨细胞合成。胞合成。主要生理功能是抑制异常的主要生理功能是抑制异常的羟基磷灰石基磷灰石结晶晶的形成，的形成，维持骨的正常持骨的正常矿化速率。可反映成骨化速率。可反映成骨细胞胞活性和骨形成情况。活性和骨形成情况。36.骨骨钙素素释放入血循放入血循环后，被后，被肾迅速地清除，迅速地清除，循循环中的骨中的骨钙素半寿期素半寿期仅为5 5分分钟左右，故血清左右，故血清骨骨钙素水平基本上能素水平基本上能够反映反映近期近期骨骨细胞合成骨胞合成骨钙素和素和骨形成骨形成的情况。的情况。37.（2 2）临床意床意义：BGPBGP是反映骨形成的指是反映骨形成的指标。骨骨钙素升高素升高见于：儿童生于：儿童生长期、期、肾性骨性骨营养养不良、不良、畸形性骨炎、甲状旁腺功能亢畸形性骨炎、甲状旁腺功能亢进、骨折、骨折、骨骨转移癌、移癌、肾功能不全等。功能不全等。骨骨钙素降低素降低见于：甲状旁腺功能减退、甲状于：甲状旁腺功能减退、甲状腺功能减退、肝病、腺功能减退、肝病、长期期应用用肾上腺皮上腺皮质激素治激素治疗等。等。38.2.2.骨性碱性磷酸骨性碱性磷酸酶（B-ALPB-ALP）（1 1）概述：）概述：碱性磷酸碱性磷酸酶存在于骨、肝存在于骨、肝肠、肾和胎和胎盘等等许多多组织。成骨。成骨细胞中胞中ALPALP活性高，当成骨活性高，当成骨细胞活胞活跃，可可见血清血清BALPBALP活性增高。故活性增高。故BALPBALP活性可作活性可作为骨更骨更新的指新的指标。39.B-ALP B-ALP在血清中比骨在血清中比骨钙素更素更稳定，血清中的半定，血清中的半寿期寿期为1 12 2天，并且不受昼夜天，并且不受昼夜变化的影响，化的影响，标本本不需特殊不需特殊处理。因此血清理。因此血清B-ALPB-ALP在反映成骨在反映成骨细胞活胞活性和骨形成上性和骨形成上则有有较高特异性，高特异性，优于骨于骨钙素。素。40.（2 2）临床意床意义：B-ALPB-ALP增高增高见于：于：PagetPaget病、修复活病、修复活跃的骨的骨质疏松、甲状腺毒症、甲状腺功能亢疏松、甲状腺毒症、甲状腺功能亢进、骨、骨质软化化症、佝症、佝偻病、骨病、骨营养障碍、骨养障碍、骨质溶解溶解转移、指端移、指端肥大症以及其他增加骨形成的病症。肥大症以及其他增加骨形成的病症。41.3.I 3.I型型前胶原前胶原肽 I I 型前胶原型前胶原羧基端前基端前肽（PICPPICP）I I 型前胶原氨基端前型前胶原氨基端前肽（PINPPINP）（1 1）概述：）概述：骨胶原的合成是由成骨骨胶原的合成是由成骨细胞合成的，占骨基胞合成的，占骨基质有机有机质成分的成分的90%90%95%95%，且，且绝大多数大多数为I I型胶原。型胶原。I I型胶原是由两个型胶原是由两个1 1链及一个及一个2 2链组成，成，3 3条条链互相左旋卷曲而形成一个三股螺旋构型的互相左旋卷曲而形成一个三股螺旋构型的纤维状状蛋白蛋白质。42.型胶原是由成骨型胶原是由成骨细胞的前体胞的前体细胞合成，含胞合成，含N N端端和和C C端延伸段端延伸段(又称又称I I 型前胶原型前胶原羧基端前基端前肽 PICPPICP和和I I 型前胶原氨基端前型前胶原氨基端前肽 PINP)PINP)。在形成。在形成纤维和和释放入放入血血时从从型胶原上断裂下来，并以等摩型胶原上断裂下来，并以等摩尔浓度度释入入血中血中，它它们均可作均可作为评价骨形成的指价骨形成的指标。现多多检测PICPPICP。型胶原也是其他型胶原也是其他组织的主要基的主要基质，故敏感性，故敏感性和特异性不如骨和特异性不如骨钙素和素和B-ALPB-ALP。43.（2 2）临床意床意义：增高增高见于：于：儿童儿童发育期平均育期平均为正常成人的正常成人的2 2倍。妊娠最倍。妊娠最后后3 3个月增高。骨个月增高。骨肿瘤和其他瘤和其他肿瘤的骨瘤的骨转移、酒移、酒精性肝炎、肺精性肝炎、肺纤维化等。化等。降低降低见于：于：绝经期后骨期后骨质疏松患者疏松患者经雌激素治雌激素治疗6 6个月个月后后PICPPICP可降低可降低3030，降低的机制尚不清楚。，降低的机制尚不清楚。44.1.1.吡吡啶酚（酚（PYDPYD）和脱氧吡）和脱氧吡啶酚（酚（DPDDPD）（1 1）概述：）概述：骨的有机基骨的有机基质中胶原交中胶原交联90%90%为型胶原。型胶原。PYDPYD和和DPDDPD是是型胶原分子之型胶原分子之间构成胶原构成胶原纤维的的交交联物。物。脱氧吡脱氧吡啶酚酚吡吡啶酚酚两个天然的不能两个天然的不能被被还原的交原的交联45.骨吸收期骨吸收期间型胶原被水解，型胶原被水解，羟基吡基吡啶酚酚交交联释放入血并从尿中排除。故可作放入血并从尿中排除。故可作为反映骨反映骨吸收的指吸收的指标。46.（2 2）临床意床意义：吡吡啶酚水平可用于骨酚水平可用于骨质疏松、疏松、PagetSPagetS病、其病、其他代他代谢性骨病、原性骨病、原发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进和甲状和甲状腺功能亢腺功能亢进以及其他伴有骨吸收增加性疾病的以及其他伴有骨吸收增加性疾病的诊断或病情断或病情评价。价。二、骨吸收二、骨吸收标志物志物47.2.I I 型胶原型胶原C C端端肽和和N N端端肽测定定 （1 1）概述：）概述：型胶原交型胶原交联区的区的C C端和端和N N端端肽也也是一种骨吸收的指是一种骨吸收的指标，与脱氧吡，与脱氧吡啶酚和吡酚和吡啶酚一酚一样具有具有较好特异性，不受好特异性，不受饮食等干食等干扰。48.（2 2）临床意床意义：与吡与吡啶酚相同，用于骨酚相同，用于骨质疏松、疏松、PagetPagets s病、病、甲旁亢等伴有骨吸收增加性疾病的甲旁亢等伴有骨吸收增加性疾病的诊断或断或评价。价。49.3.3.耐酒石酸酸性磷酸耐酒石酸酸性磷酸酶 （1 1）概述：）概述：骨吸收期骨吸收期间，破骨，破骨细胞胞产生和分泌一种耐酒生和分泌一种耐酒石酸酸性磷酸石酸酸性磷酸酶进入破骨入破骨细胞与骨胞与骨细胞表面之胞表面之间的的间隙，并能在血清中隙，并能在血清中测得，得，能反映破骨能反映破骨细胞活胞活性和骨吸收情况性和骨吸收情况。50.（2 2）临床意床意义：增高增高见于：于：原原发性甲状旁腺机能亢性甲状旁腺机能亢进、慢性、慢性肾功能不全、功能不全、畸形性骨炎、骨畸形性骨炎、骨转移癌、卵巢切除移癌、卵巢切除术后、高后、高转换率率的骨的骨质疏松患者。疏松患者。降低降低见于：于：甲状旁腺功能降低。老年性骨甲状旁腺功能降低。老年性骨质疏松症患者增疏松症患者增高高耐耐酒石酸酸性磷酸酒石酸酸性磷酸酶不不显著。著。51.4.4.尿尿羟脯氨酸脯氨酸检测（HOPHOP）（1 1）概述：）概述：HOPHOP主要存在于胶原，由脯氨酸主要存在于胶原，由脯氨酸羟化而成。化而成。大大约10%10%的的羟脯氨酸在胶原分解脯氨酸在胶原分解时被被释放从尿排放从尿排出。由于受各种疾病或其他因素包括出。由于受各种疾病或其他因素包括饮食的干食的干扰，并且人体其他并且人体其他组织包括肌肉和皮肤也含有一定比包括肌肉和皮肤也含有一定比例的胶原，所以尿例的胶原，所以尿羟脯氨酸脯氨酸对骨更新或骨吸收不骨更新或骨吸收不特异。特异。52.（2 2）临床意床意义：增加增加见于于 各种骨代各种骨代谢性疾病，如性疾病，如PagetPaget病、骨病、骨软化症，化症，骨骨肿瘤等。儿童生瘤等。儿童生长期、期、严重骨折、甲状旁腺功重骨折、甲状旁腺功能亢能亢进、甲亢、骨、甲亢、骨转移癌、慢性移癌、慢性肾功能不全、畸功能不全、畸形性骨炎、佝形性骨炎、佝偻病和病和软骨病，骨病，绝经后骨后骨质疏松症疏松症HOP HOP 升高。升高。降低降低见于：于：甲状腺机能低下、侏儒症甲状腺机能低下、侏儒症HOPHOP显著降低。著降低。53.第四第四节 骨代骨代谢异常的生物化学异常的生物化学检测指指标54.（一）血清（一）血清钙的的测定定 1.1.血清血清总钙（TCaTCa2+2+）的）的测定定滴定法（氧化滴定法（氧化还原滴定法、原滴定法、络合滴定法）合滴定法）比色法比色法邻甲酚甲酚酞络合合酮法法 WHOWHO和我国推荐的常和我国推荐的常规方法方法甲基麝香草酚甲基麝香草酚蓝法法偶氮偶氮胂法法火焰光度法火焰光度法原子吸收分光光度法原子吸收分光光度法 IFCCIFCC推荐的参考方法推荐的参考方法同位素稀同位素稀释质谱法法 IFCCIFCC推荐的决定性方法推荐的决定性方法一、血清一、血清钙、磷、磷、镁检测55.2.2.血清游离（离子）血清游离（离子）钙测定定 生物学法生物学法透析法透析法超超滤法法金属指示金属指示剂法法离子离子选择性性电极法极法(ISE)(ISE)目前目前应用最多，此方法用最多，此方法简便、快速、重复性便、快速、重复性好，正确和敏感性高，已成好，正确和敏感性高，已成为钙离子离子测定的定的参考方法。参考方法。56.（二）血清磷（二）血清磷测定定磷磷钼酸酸还原法原法 我国推荐的常我国推荐的常规方法方法非非还原法原法染料染料结合法合法紫外分光光度法紫外分光光度法黄黄嘌呤氧化呤氧化酶法法 WHOWHO推荐的常推荐的常规方法方法CVCV多元多元络合超微量合超微量测定法定法同位素稀同位素稀释质谱法法 决定性方法决定性方法原子吸收分光光度法等原子吸收分光光度法等57.（三）血清（三）血清镁测定定比色法比色法 我国推荐我国推荐MTBMTB法法钙镁试剂法作法作为常常规方法方法荧光法光法离子离子层析法析法离子离子选择性性电极法极法(ISE)(ISE)酶法法原子吸收分光光度法原子吸收分光光度法(AAS)(AAS)参考方法参考方法同位素稀同位素稀释质谱法法(ID-MS)(ID-MS)等等 决定性方法决定性方法58.n 血清血清镁测定定钙镁试剂是一种金属色原指示是一种金属色原指示剂，在碱性溶液，在碱性溶液中与中与镁结合形成紫色复合物合形成紫色复合物检测。加入加入钙螯合螯合剂EGTAEGTA可减少可减少钙的干的干扰，减少蛋白，减少蛋白质及血脂的干及血脂的干扰。甲基麝香草酚甲基麝香草酚蓝法：法：MTBMTB与与镁形成形成蓝色复合物，色复合物，加入加入EGTAEGTA可减少可减少钙的干的干扰。59.（一）甲状旁腺激素（一）甲状旁腺激素测定定放射免疫法放射免疫法酶联免疫法免疫法免疫化学免疫化学发光法光法 ELISAELISA法是新近法是新近发展起来的方法，具有快展起来的方法，具有快速、灵敏、无同位素速、灵敏、无同位素污染的染的优点点,该法最小法最小检测量量为2pg2pgmlml，批内及批，批内及批间CVCV分分别为2.72.72.92.9和和7.97.98.68.6。回收率。回收率为93939494。二、骨代二、骨代谢相关激素相关激素检测60.（二）（二）1,25-(OH)1,25-(OH)2 2-D-D3 3的的测定定放射放射竞争性争性结合法（合法（CPBCPB）放射受体放射受体测定法（定法（RRARRA）放射免疫法（放射免疫法（RIARIA）高效液相色高效液相色谱法（法（HPLCHPLC）由于由于1,25-(OH)1,25-(OH)2 2-D-D3 3是血清中是血清中维生素生素D D的主要的主要活性形式活性形式,故是反映故是反映维生素生素D D状况的最佳指状况的最佳指标。61.（三）血清降（三）血清降钙素素测定定RIARIA：不同来源抗血清灵敏度和特异性不同，：不同来源抗血清灵敏度和特异性不同，不同方法和不同方法和试剂盒盒间差异差异较大，使大，使临床正常水床正常水平在平在实验室之室之间难以以统一。一。两点免疫法（两点免疫法（EIAEIA和和IRMAIRMA）：）：测出正常人降出正常人降钙素的基素的基础水平低于水平低于10 ng/L10 ng/L20ng/L20ng/L，其，其检出限出限可小于可小于2ng/L2ng/L。两点法在两点法在诊断甲状腺髓断甲状腺髓样癌（癌（medullary medullary thyroid carcinoma MICthyroid carcinoma MIC）要比大多数）要比大多数竞争性争性RIARIA显现出良好的灵敏度和特异性。出良好的灵敏度和特异性。62.三、骨三、骨转换相关相关标志物志物检测1.1.骨骨钙素素测定定 放射免疫法（放射免疫法（RIARIA法）法）酶联免疫法（免疫法（ELISAELISA法）法）亲和素和素-生物素生物素酶免疫免疫测定法定法(BAEIA)(BAEIA)化学化学发光免疫分析法光免疫分析法(CLIA)(CLIA)免疫免疫荧光分析法光分析法(FIA)(FIA)等等n 目前目前应用最多的是用最多的是RIARIA法和法和ELISAELISA法法（一）（一）骨形成骨形成标志物的志物的检测63.2.2.骨性碱性磷酸骨性碱性磷酸酶测定定 （1 1）化学法：先）化学法：先识别或分离出或分离出BALPBALP，再，再测定其碱性定其碱性磷酸磷酸酶的活性。的活性。（2 2）免疫放射法）免疫放射法(IRMA)(IRMA)测定定BALPBALP：IRMAIRMA法定量法定量检测骨骨ALPALP可作可作为筛选试验，高，高值标本本须用用电泳法泳法证实除去除去肝肝ALPALP干干扰，检测骨骨ALPALP过低低标本本时，以，以电泳法泳法为首首选。（3 3）化学）化学发光免疫分析法：具有高度的特异性和敏光免疫分析法：具有高度的特异性和敏感性，而且操作感性，而且操作简便，被便，被认为是目前是目前鉴别和定量分析和定量分析BALPBALP的最佳方法。的最佳方法。64.3.I3.I型型前胶原前胶原肽 I I 型前胶原型前胶原羧基端前基端前肽（PICPPICP）I I 型前胶原氨基端前型前胶原氨基端前肽（PINPPINP）检测方法：方法：放射免疫法（放射免疫法（RIARIA法）法）酶联免疫法（免疫法（ELISAELISA法）法）制制备抗抗PINPPINP1 1链的抗体建立的免疫的抗体建立的免疫标记法法是是测定定PINPPINP的主要方法。的主要方法。65.1.1.吡吡啶酚（酚（PYDPYD）和脱氧吡）和脱氧吡啶酚（酚（DPDDPD）测定方法：定方法：HPLCHPLC法：用法：用HPLC-HPLC-荧光光检测法法测定。定。ELISAELISA法：用法：用竞争性争性单克隆抗体克隆抗体测定脱氧吡定脱氧吡啶酚。酚。RIA RIA 法法：用用同位素用用同位素标记抗体抗体检测吡吡啶酚。酚。（二）骨吸收（二）骨吸收标志物志物检测66.2.I 2.I 型胶原型胶原C C端端肽和和N N端端肽测定定 测定方法：定方法：HPLCHPLC法：用法：用HPLC-HPLC-荧光光检测法法测定。定。ELISAELISA法：用法：用竞争性争性单克隆抗体克隆抗体测定定型胶原交型胶原交联区的区的C C端和端和N N端端肽是目前主要采用的方法。是目前主要采用的方法。RIA RIA 法法 ：用同位素：用同位素标记抗体抗体检测吡吡啶酚。酚。67.3.3.耐酒石酸酸性磷酸耐酒石酸酸性磷酸酶 检测方法方法 酶动力学法力学法 电泳法泳法 放射免疫法放射免疫法 酶联免疫法免疫法 68.4.4.尿尿羟脯氨酸脯氨酸检测（HOPHOP）测定方法：定方法：（1 1）化学化学试剂法：尿法：尿总HOPHOP测定采用酸性定采用酸性环境中将胶境中将胶原原肽链上的上的HOPHOP水解下来，再氧化生成吡咯，用水解下来，再氧化生成吡咯，用EhrlichEhrlich试剂（酸性（酸性对二甲氨基苯甲二甲氨基苯甲醛试剂）显色。色。（2 2）离子交）离子交换色色谱反向反向HPLCHPLC法。法。69.第五第五节 骨代骨代谢异常异常检测的的临床床应用用70.代代谢性骨病是一种伴有性骨病是一种伴有钙、磷、磷、镁、维生生素素D D代代谢和甲状旁腺功能异常的全身骨骼病。和甲状旁腺功能异常的全身骨骼病。临床上以骨重建紊乱所致的骨床上以骨重建紊乱所致的骨转换率异常、率异常、骨痛、骨畸形和骨折骨痛、骨畸形和骨折为主要特征。主要特征。常常见疾病是骨疾病是骨质疏松症和骨疏松症和骨软化症和佝化症和佝偻病。病。71.骨骨质疏松症（疏松症（osteoporosisosteoporosis）是以骨）是以骨组织显微微结构退化构退化为特征，骨特征，骨矿成分和骨基成分和骨基质等比例地等比例地不断减少，骨不断减少，骨质变薄，骨小梁数量减少，骨脆性薄，骨小梁数量减少，骨脆性增加和骨折危增加和骨折危险度升高的一种全身骨代度升高的一种全身骨代谢障碍的障碍的疾病。疾病。72.常常见原因：原因：1.1.生生长期骨形成缺陷。期骨形成缺陷。2.2.成骨成骨细胞骨形成受胞骨形成受损。3.3.增加骨吸收的其他病理生理增加骨吸收的其他病理生理过程。程。一、一、骨骨质疏松症疏松症73.年年龄、种族（白色人种种族（白色人种 黑色人种黑色人种 黄色人种）黄色人种）长期低期低钙饮食食 PTHPTH增加增加绝经或卵巢切除或卵巢切除 长期卧床期卧床营养缺乏养缺乏 糖尿病糖尿病肾功能不全性功能不全性别 胃胃肠切除切除脂肪泻脂肪泻 类风湿湿慢性肝炎慢性肝炎骨骨质疏松症的危疏松症的危险因素因素74.雌激素雌激素 （EstrogenEstrogen）甲状旁腺激素甲状旁腺激素 （parathyroid hormone,PTHparathyroid hormone,PTH）降降钙素素 （Calcitionin,CTCalcitionin,CT）活性活性维生素生素D D （1-251-25（OHOH）2 2D D3 3)甲状腺素甲状腺素 (Thyroxine)(Thyroxine)雄激素雄激素 (Androgenic hormone)(Androgenic hormone)皮皮质类固醇激素固醇激素 (Corticosteroid hormone)(Corticosteroid hormone)生生长激素激素 (Growth hormone,GH)(Growth hormone,GH)与骨与骨质疏松症疏松症有关的激素有关的激素75.原原发性骨性骨质疏松症疏松症 （primary osteoporosisprimary osteoporosis）占）占90%90%停停经后骨后骨质疏松症（疏松症（I I型）型）老年性骨老年性骨质疏松症（疏松症（IIII型）型）继发性骨性骨质疏松症疏松症 （secondary osteoporosissecondary osteoporosis）占）占10%10%分型分型76.（一）原（一）原发性骨性骨质疏松症（疏松症（primary osteoporosisprimary osteoporosis）包括二型：包括二型：I I 型骨型骨质疏松症（疏松症（绝经后骨后骨质疏松症）疏松症）型骨型骨质疏松症（老年性骨疏松症（老年性骨质疏松症）疏松症）77.1.1.I I型骨型骨质疏松症疏松症 （1 1）发病机制：雌激素分泌不足，使破骨病机制：雌激素分泌不足，使破骨细胞胞过于活于活跃，影响骨胶原的成熟、，影响骨胶原的成熟、转换和骨和骨矿化。化。同同时雌激素抑制雌激素抑制PTH PTH 的分泌，使的分泌，使肾脏11羟化化酶的活化的活化发生障碍，造成生障碍，造成1 1，25-(OH)25-(OH)2 2D D3 3 合成减少，合成减少，肠吸收吸收钙减少减少 ，骨，骨矿含量减少，含量减少，导致骨致骨质疏松。疏松。78.（2 2）临床表床表现：主要主要为腰背疼痛，身高腰背疼痛，身高缩短、短、驼背，易背，易发生骨折，以脊椎生骨折，以脊椎压缩性骨折和性骨折和桡骨骨远端骨端骨折折为主。主。79.（3 3）实验室室检查：血清血清钙、磷、磷、ALPALP一般均在正常范一般均在正常范围。血清骨血清骨钙素（素（BGPBGP）、）、总碱性磷酸碱性磷酸酶（TALPTALP）、抗酒石）、抗酒石酸酸性磷酸酸酸性磷酸酶（TRAPTRAP）及）及25-(OH)D25-(OH)D3 3、尿、尿NTX/Cr NTX/Cr 明明显增高。增高。血清甲状腺素和血清甲状腺素和1 1，25-(OH)25-(OH)2 2D D3 3 降低。降低。性激素中血清性激素中血清E E2 2明明显低于低于绝经前的前的妇女，女，FSH FSH 和和LHLH明明显高于高于绝经前的前的妇女。女。80.2.2.型骨型骨质疏松症疏松症 (1)(1)发病机制：中老年人骨的吸收大于骨形成，病机制：中老年人骨的吸收大于骨形成，其机制是由于破骨其机制是由于破骨细胞的吸收增加和由于成骨胞的吸收增加和由于成骨细胞功能的衰减胞功能的衰减导致骨量减少。致骨量减少。81.（2 2）临床表床表现：骨：骨质疏松症的最疏松症的最严重的后果是重的后果是骨折，一生中如骨折，一生中如发生几次椎体生几次椎体压缩性骨折就会引性骨折就会引起起驼背和身高背和身高变矮。矮。82.（3 3）实验室室检查：血清血清钙、磷、磷、ALP ALP 一般在正常范一般在正常范围内。内。骨形成与骨吸收的生化指骨形成与骨吸收的生化指标均有降低均有降低倾向，血清向，血清BGPBGP、尿、尿HOP HOP 和和NTX NTX 均在正常范均在正常范围。血清血清1,251,25（OHOH）2 2D D3 3和和2525（OHOH）D D3 3 明明显下降，血清下降，血清PTH PTH 有有升高的升高的趋势。性激素如女性雌二醇和男性睾性激素如女性雌二醇和男性睾酮均下降。均下降。83.（二）（二）继发性骨性骨质疏松症疏松症 （secondary secondary osteoporosisosteoporosis）继发性骨性骨质疏松症指已知病因的骨量疏松症指已知病因的骨量损失失 1.1.病因病因 营养缺乏：如蛋白养缺乏：如蛋白质、钙或或维生素生素C C或或D D缺乏。缺乏。多种内分泌系多种内分泌系统疾患，如疾患，如CushingCushing综合征、甲合征、甲状旁腺功能亢状旁腺功能亢进或性腺功能低下。或性腺功能低下。肿瘤或占位性骨髓病瘤或占位性骨髓病变。钙缺乏症、吸收不良、缺乏症、吸收不良、应用用类固醇及肝素固醇及肝素类药物等。物等。84.2.2.临床表床表现 疼痛、不适和易骨折，伴原疼痛、不适和易骨折，伴原发病的症状。病的症状。3.3.实验室室检查 （1 1）原）原发病的生化指病的生化指标异常。异常。（2 2）骨吸收）骨吸收标志物的异常志物的异常85.佝佝偻病和骨病和骨软化症（化症（osteomalaciaosteomalacia）是以）是以骨基骨基质钙盐沉着障碍沉着障碍为主的慢性全身性疾病，主的慢性全身性疾病，表表现为骨骨组织内内类骨骨组织（未（未钙化骨基化骨基质）的）的过多聚多聚积。二、骨二、骨软化症化症86.（一）