精神检查与诊断思路、症状学PPT课件.pptx

国家卫计委“精神卫生能力建设试点项目”基准课件中国医师协会精神科医师分会1.精神检查与诊断思路2.主要内容精神检查的注意事项、主要内容、基精神检查的注意事项、主要内容、基本步骤、精神症状描述的要素本步骤、精神症状描述的要素精神障碍诊断分析的基本原则和思路精神障碍诊断分析的基本原则和思路3.5-4注意一：关注患者的心理需求注意一：关注患者的心理需求尊重、理解、接纳患者尊重、理解、接纳患者让患者了解信息、获得安全感让患者了解信息、获得安全感围绕患者的合理需求围绕患者的合理需求把精神检查作为沟通过程把精神检查作为沟通过程4.5-5注意二：遵守伦理与法律注意二：遵守伦理与法律尊重自愿原则和患者的自我决定尊重自愿原则和患者的自我决定遵守遵守精神卫生法精神卫生法、医师法医师法、侵侵权责任法权责任法的相关规定的相关规定5.5-6注意三：注意三：“三不要三不要”原则原则不要随意打断不要随意打断不要陷入争辩不要陷入争辩不要进行道德和法律评判不要进行道德和法律评判6.精神检查和病史采集的关系精神检查和病史采集的关系尊重患者的自我决定尊重患者的自我决定轻症患者可以自述病史轻症患者可以自述病史与精神检查同步与精神检查同步重性精神病患者也应首先征询本人意见重性精神病患者也应首先征询本人意见如患者表示要如患者表示要自己先说，则病史采集和精神检查同步；如患者表示让自己先说，则病史采集和精神检查同步；如患者表示让家属先说，则向家属采集病史家属先说，则向家属采集病史特殊情况如缄默、兴奋、意识障碍患者，则先向家属采特殊情况如缄默、兴奋、意识障碍患者，则先向家属采集病史集病史精神检查之后需要向家属采集病史，要征求患者意见精神检查之后需要向家属采集病史，要征求患者意见保密：精神检查时非监护人、近亲属不应在场，除保密：精神检查时非监护人、近亲属不应在场，除非患者本人同意非患者本人同意7.认真准备认真准备采集住院患者的病史前一定要认真阅采集住院患者的病史前一定要认真阅读门诊病历记载、转诊记录、既往住读门诊病历记载、转诊记录、既往住院病历等有关资料院病历等有关资料但是要避免先入为主但是要避免先入为主要对原有资料做出自要对原有资料做出自己的判断，不要仅仅依靠原有资料做出诊断己的判断，不要仅仅依靠原有资料做出诊断8.核心内容核心内容疾病发生发展过程，尤其是病程特点疾病发生发展过程，尤其是病程特点注意病后注意病后“真正的真正的”社会功能状况社会功能状况主要的症状表现主要的症状表现治疗过程、方法、效果治疗过程、方法、效果患者及家属对治疗的态度和期望值患者及家属对治疗的态度和期望值暴力、自杀、躯体风险的信息暴力、自杀、躯体风险的信息9.重要内容重要内容既往躯体和神经系统疾患及与现症的关系精神活性物质使用史病前性格和社会功能（含学业情况）精神疾病家族史，家族自杀史和原因10.精神检查的基本步骤精神检查的基本步骤开始阶段：建立关系，注意观察与倾听深入阶段：澄清症状，提倡“以患者为中心，以医生为主导”的谈话方式结束阶段：总结、安慰、回答患者最关心的问题11.5-12开始开始任务：建立信任、观察一般状态、寻找症状线索。如何谈、谈什么内容：必不可少以下内容自我介绍确认患者的身份介绍晤谈目的、保密原则、大概时间日常话题引入12.5-13深入深入目标：澄清症状，明确临床相，思考诊断与鉴别诊断，引导提问。症状三要素：性质、严重程度、持续时间抓住症状线索出发，顺藤摸瓜构筑综合症（临床相）13.5-14结束结束-总结问题-表达关切-了解并回答患者最关心的问题14.5-15精神检查基本内容精神检查基本内容 1 1）一般表现）一般表现2 2）认识活动）认识活动3 3）情感活动）情感活动4 4）意志和行为）意志和行为意识状态意识状态定向力定向力接触情况接触情况感知觉障碍感知觉障碍思维障碍思维障碍注意力注意力记忆力记忆力智能智能自知力自知力15.一般表现的检查内容一般表现的检查内容 仪表、衣着、举止 交谈接触 日常生活 意识询问、观察16.认识活动的检查内容：感知觉认识活动的检查内容：感知觉错觉：幻觉：感知综合障碍：每个症状要描述性质，内容，时间，频率，与其他精神症状的关系及对患者的影响17.v根据线索或观察询问，逐步深入v 以幻听为例：言语性-非言语性男-女，认识-不认识，一人-多人内容：表扬-批评、漫骂性质：真性-假性、入睡前、评议、争议、命令发生频度、持续时间、患者反应18.认识活动：思维障碍认识活动：思维障碍思维形式障碍 观察言语表达的条理性、逻辑性、语流、语量、语速 收集患者所写的文字材料19.言谈与思维言谈与思维言谈的速度和量：有无思维奔逸，思维迟缓，思维贫乏，思维中断等言谈的形式与逻辑：有无思维松弛，破裂，象征性思维，逻辑倒错或语词新作，是否属于病理性赘述，有无持续言语等言谈内容：是否存在妄想，种类，内容，性质，出现时间，继发还是原发，是否成系统，内容是荒谬还是接近现实，与其他精神症状的关系是否存在强迫观念及与其相关的强迫行为20.思维内容障碍的检查 逐步深入以被害妄想的检查为例v同事、同学、邻居对态度怎样v以前是否有过节，有没有含沙射影讽刺、打击你v用什么手段（现实-荒谬）、原因、目的（系统-不系统）、涉及的人和范围（固定-返化）、有多长时间21.认识活动：注意和记忆认识活动：注意和记忆注意力的检查观察：分心、转移、维持交谈100-7的正确检查方法长短期和瞬时记忆的检查方法远记忆：生日、过去的经历近记忆：如何来医院的、昨晚吃了什么瞬时记忆：记住五位医生的姓22.认识活动：智能、自知力认识活动：智能、自知力智能的粗测（根据文化背景）一般常识、理解判断、计算力如果发现问题较大，应做专门的认知功能测查自知力对精神状况异常的认识、分析、批判能力在ICD-10系统里不作为诊断标准，而是做出诊断后判断病情严重程度和治疗依从性和治疗效果的参考23.情感活动的检查内容情感活动的检查内容客观观察和询问主观体验相结合观察面部表情、姿态、行为询问内心体验内容：高涨、低落、焦虑、恐惧、淡漠、迟钝（平淡）、易激惹、脆弱、爆发、不稳、欣快24.意志、运动、行为意志、运动、行为主要依赖仔细的观察精神运动兴奋（协调性、不协调性）精神运动抑制：缄默、木僵、违拗刻板、重复、模仿、强迫动作不自主运动：抽动、痉挛、抽搐药物副反应25.不合作患者的精神检查不合作患者的精神检查?兴奋，木僵、敌对、意识障碍等 1意识状态2姿势 3言语4面部表情与情感反应5动作与行为6日常生活26.精神科临床诊断思路精神科诊断的特殊性精神科诊断的特殊性基本原则基本原则基本思路基本思路案例分析案例分析27.5-28精神科诊断的特殊性借助医疗仪器检查借助医疗仪器检查的客观数据不多的客观数据不多医生的主观判断医生的主观判断起重要作用起重要作用 客观准确全面系客观准确全面系统地收集资料统地收集资料逻辑辩证地分析逻辑辩证地分析.5-29临床诊断的三层次病病因学诊断因学诊断etiologyetiology病理学诊断病理学诊断pathologypathology症状学诊断症状学诊断semiologysemiology精神科诊断的精神科诊断的“不得已而用之不得已而用之”,却成为基却成为基本原则本原则.精神科诊断的两个基本原则症状学诊断原则临床常见精神障碍多数病因不明，采用症状学诊断有利于避免病因学争论，达成临床观察的一致性；有利于动态观察和对症治疗；有利于避免轻易“戴帽子”等级诊断原则器质性等级高于功能性；重性高于轻性以全面的多轴诊断来弥补“一元论”的不足30.5-31等级诊断原则在分类系统中的体现器质性或躯体疾病所致精神障碍精神活性物质所致精神障碍精神分裂症及其他妄想性障碍心境障碍癔症神经症性障碍心理-生理障碍（心身疾病）人格障碍.5-32精神科诊断的S-S-D分析思路精神症状精神症状(symptom(symptom，S)S)综合征综合征(syndrome(syndrome，S)S)诊断诊断(diagnosis(diagnosis，D)D).分析所依赖的资料精神检查的资料精神检查的资料病史采集的资料病史采集的资料躯体和神经系统检查躯体和神经系统检查实验室、影像学、特殊检查、心理评估实验室、影像学、特殊检查、心理评估33.S-S-D分析思路的两大步骤一、确立症状学诊断一、确立症状学诊断1.1.确认单个症状确认单个症状:性质、频度与强度、持续时间性质、频度与强度、持续时间2.2.构筑构筑临床综合症：临床综合症：精神症状极少单独存在；精神障碍精神症状极少单独存在；精神障碍的诊断极少依据单个症状，而多依据临床综合症的诊断极少依据单个症状，而多依据临床综合症二、确定疾病分类学诊断二、确定疾病分类学诊断1.1.分析综合症的特点以及可能的假设诊断分析综合症的特点以及可能的假设诊断2.2.病程和发病基础分析病程和发病基础分析3.3.鉴别诊断与诊断鉴别诊断与诊断4.4.无法确定疾病诊断时，只做症状学诊断无法确定疾病诊断时，只做症状学诊断 34.鉴别与排除诊断过程循环往复的反驳-验证过程症状特异性第一、病程第二、发病基础第三病因分析的意义（3P因素分析）素质因素、诱发因素、持续因素年龄、性别、家族、人格、生活事件的诊断意义明确病因者：器质性和物质依赖最后才用诊断标准来衡量最后的诊断必须是最能够解释现有资料的35.诊断过程中必须评估的风险暴力风险自杀风险躯体疾病风险影响治疗依从性的心理社会因素妨碍医患沟通的有关因素36.病例分析女，女，2323岁，未婚，美国某大学大四学生。岁，未婚，美国某大学大四学生。8 8岁时随父母移居美国。岁时随父母移居美国。1010天前回中国度寒假。天前回中国度寒假。不适应饮食、气候，言语沟通有些困难不适应饮食、气候，言语沟通有些困难问题：问题：如何分析和理解以上信息？（从以上描述中，你如何分析和理解以上信息？（从以上描述中，你对该女生有哪些了解？想到了哪些事情和问题？）对该女生有哪些了解？想到了哪些事情和问题？）37.周来失眠、烦躁易怒，出汗。天前出现言语紊周来失眠、烦躁易怒，出汗。天前出现言语紊乱，自言自语，称听见许多人在耳边及脑子里说话，乱，自言自语，称听见许多人在耳边及脑子里说话，问自己是否父母亲生。对声光过分敏感。由父母陪问自己是否父母亲生。对声光过分敏感。由父母陪伴就诊。伴就诊。问题：问题：根据根据以上描述，该患者可能存在哪些症状？临床以上描述，该患者可能存在哪些症状？临床检查时应重点澄清哪些症状？注意哪些问题？检查时应重点澄清哪些症状？注意哪些问题？根据目前症状可以考虑哪些假设根据目前症状可以考虑哪些假设诊断诊断？如何在进？如何在进一步的检查和询问中鉴别这些假设诊断？一步的检查和询问中鉴别这些假设诊断？38.其叔父曾诊断为其叔父曾诊断为“精神分裂症精神分裂症”，因抑郁发作于，因抑郁发作于1010年前自杀年前自杀患者本人性格开朗，学习成绩优秀，爱好文艺，患者本人性格开朗，学习成绩优秀，爱好文艺，是大学里某摇滚乐队的主唱；今年夏天即将毕业是大学里某摇滚乐队的主唱；今年夏天即将毕业问题：问题：如何理解以上信息对于诊断的作用？还需要了解哪些如何理解以上信息对于诊断的作用？还需要了解哪些重要的以鉴别诊断？还需要了解哪些心理重要的以鉴别诊断？还需要了解哪些心理-社会相关信社会相关信息以更好地理解该患者的全面状况，以便做出多轴诊息以更好地理解该患者的全面状况，以便做出多轴诊断？断？39.患者自高一开始接触大麻，最初偶尔为之，高三患者自高一开始接触大麻，最初偶尔为之，高三时几乎每周吸食一次。大学期间没有间断，大三时几乎每周吸食一次。大学期间没有间断，大三成为乐队主唱后，每成为乐队主唱后，每2-3天吸食天吸食1次，而且每逢演次，而且每逢演出必吸。大四时基本上每天必吸食少许。回国后出必吸。大四时基本上每天必吸食少许。回国后无法获得大麻。无法获得大麻。问题：问题：根据以上信息，如何重新理解和判断原有的症根据以上信息，如何重新理解和判断原有的症状状?目前应首先考虑什么诊断？能否确诊？为目前应首先考虑什么诊断？能否确诊？为什么？什么？40.入院后进行戒药治疗，并给予小剂量抗精入院后进行戒药治疗，并给予小剂量抗精神病药物治疗。半个月后戒断反应消失，神病药物治疗。半个月后戒断反应消失，但仍存在非血统妄想和言语性幻听。抗精但仍存在非血统妄想和言语性幻听。抗精神病药物加量，治疗神病药物加量，治疗1个月后，幻听消失，个月后，幻听消失，但非血统妄想依然存在但非血统妄想依然存在问题：问题：根据对治疗的反应以及新的症状证据，如何重根据对治疗的反应以及新的症状证据，如何重新考虑诊断？新考虑诊断？41.入院诊断：入院诊断：幻觉妄想状态，大麻戒断反应幻觉妄想状态，大麻戒断反应精神活性物质所致精神障碍，精神分裂症待排精神活性物质所致精神障碍，精神分裂症待排出院诊断：出院诊断：精神活性物质所致精神障碍（痊愈）精神活性物质所致精神障碍（痊愈）精神分裂症（显著好转）精神分裂症（显著好转）追踪追踪4 4年后的情况年后的情况坚持服药，不再吸食大麻，目前在某国际知名坚持服药，不再吸食大麻，目前在某国际知名企业任职。企业任职。42.精神障碍症状学43.精神症状的共同特点l症状不受意识控制l与客观环境不相称l影响社会功能l多数伴有痛苦体验44.精神症状的基本要素性质具体表现与归类频度与强度持续时间45.精神活动的内容知（认知）：感觉、知觉、思维、记忆、注意、智力、自知力、定向力等情（情感）：内心体验和外在表现意（意志行为）：低级意志和高级意志46.感知觉障碍感觉(sensation)障碍知觉(perception）障碍*错觉（illusion）幻觉（hallucination）感知综合障碍47.错觉-幻觉-感知综合障碍错觉是完全歪曲的知觉，也就是把客观存在的事物感知为完全不同的事物临床意义不大。谵妄状态的错觉常与幻觉混合幻觉是虚幻的知觉体验，即没有客观事物的刺激而体验到客观事物幻觉是典型的精神病性症状，尤其是幻听感知综合障碍是对客观事物的部分歪曲的知觉 要区分是否由于神经系统病变所致48.幻觉分类按照感官分类幻听评论性、争论性、命令性（第三人称）幻视最多见于谵妄幻嗅首发而持久的，要注意排除癫痫幻味注意排除真实的异味幻触虫爬感、性幻触。女性的性幻觉+继发妄想，高度考虑精神分裂症特殊的幻觉思维鸣响、功能性幻觉、内脏性幻觉、域外幻觉等49.知觉、表象、真幻觉、假幻觉知觉、表象、真幻觉、假幻觉知觉知觉表象表象真幻觉真幻觉假幻觉假幻觉有无相应的客观刺激 有无无无映像的清晰、鲜明和生动的程度高低高高或中等当事人是否感到映象是自己意志的产物否是否否映象来源有无明确的定位有无有无50.功能性幻觉、错觉、反射性幻觉功能性幻觉、错觉、反射性幻觉功能性幻觉错觉反射性幻觉涉及感官同一感官同一感官两个不同感官知觉形式一真一幻一种歪曲知觉一真一幻知觉内在联系真实知觉与虚幻知觉各自独立，同生同灭完全歪曲一种的知觉真实和虚幻知觉各自独立，同生同灭51.常见的感知综合障碍常见的感知综合障碍视物变形症视物变形症空间知觉障碍空间知觉障碍时间知觉障碍时间知觉障碍52.思维联想障碍思维联想障碍量与速：思维迟缓、思维奔逸、思维贫乏连贯性：思维松弛、破裂性思维、病理性赘述、思维不连贯、思维中断、思维云集逻辑性：病理象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维53.思维形式障碍鉴别思维形式障碍鉴别话多 思维奔逸病理性赘述话少 思维迟缓思维贫乏话乱 思维松弛破裂不连贯接触性离题、隐喻性思维话怪 病理象征性思维特殊意义妄想 54.妄想的概念妄想的概念坚信不疑的病态信念或歪曲的推理和判断与个人所处的文化背景不符，也不是文化中的公认信念不能被事实和说理所纠正总是自我中心，即妄想的内容对患者本人至关重要55.妄想的特征妄想的特征*病态的坚信自我卷入个人独有56.思考迷信、宗教观念以及邪教学说是否是妄想？57.妄想的种类根据性质原发性妄想继发性妄想根据内容关系妄想被害妄想夸大妄想嫉妒妄想疑病妄想钟情妄想非血统妄想被控制妄想58.原发性妄想原发性妄想在精神相对正常的情况下出现的出现突然并很快达到确信程度即符合“完全性妄想”的特点妄想内容与当时处境和心理活动没有可理解的联系即符合即符合“不可理解性不可理解性”和和“不可能性不可能性”59.原发性妄想的种类妄想心境（delusional mood）妄想知觉(delusional perception)突发性妄想(sudden delusion)60.继发性妄想一般是指在已有的精神症状背景上发展起来的妄想如思维鸣响继发被害妄想和被洞悉感可以继发于幻觉、心境障碍、意识障碍、痴呆状态等各种症状和精神障碍61.超价观念与妄想超价观念与妄想共同点（基本符合妄想三特征）具有一定的现实性和可理解性人格和经历上的可理解性部分可接受性和一定程度上的社会真实性具有一定的“协调性”与情感的协调性伴随情感的冷却，观念即削弱与行为的协调性必然有相应行为发展缓慢：可长期存在，并持续终生特别注意：长期的被害性质的超价观念在偏执人格中很常见，经常被误诊为偏执性精神病或者精神分裂症，成为“被精神病”诉讼的源泉之一，因此一定要注意鉴别62.强迫观念某一概念或想法、表象等反复出现观念的“属我性”是与强制性思维的鉴别要点强迫与反强迫是其特点长期慢性病程的强迫症，反强迫可能较弱精神分裂症的强迫较少有反强迫特征63.注意与记忆障碍注意障碍注意障碍（attention）主动注意、被动注意记忆障碍记忆障碍（memory）识记、保持、再认、回忆记忆减退与增强遗忘症：远事近事、顺行逆行、选择性遗忘错构与虚构64.智能智能智能以理解力、计算力、分析能力、创造力为表现运用既往的知识、经验来解决问题、形成新概念的能力与年龄、职业程度、教育水平有关65.智能障碍精神发育迟滞(mental retardation)分轻度(50-70)、中度(35-49)、重度(20-34)、极重度(20)痴呆(dementia)全面痴呆:大脑弥散性器质损害、涉及智能活动的各个方面，影响全部精神，人格改变突出AD部分痴呆:病变侵脑的局限部位，只记忆力、理解力、分析综合能力困难，人格基本保持VD 66.痴呆真性痴呆假性痴呆（Ganser综合征）简单问题近似回答，复杂问题能解决（癔病、精神创伤）童样痴呆：类似一般儿童样的幼稚（语气、表情、思维、情感、动作与行为等）67.自知力自知力ICD-10不作为诊断标准，而是做出诊断后判断病情严重程度和治疗依从性和治疗效果的参考主要是对精神状况异常的认识、分析、批判能力四个层次是否认识到周围其他人发现的他的异常表现如果承认别人看到他的异常，自己是否也认为是异常如果自己能认识到异常，是否认为是精神方面的问题如果认为是自己精神方面的问题，是否认为需要治疗68.定向力定向力是指一个人对时间、地点和人物，以及对自己本身状态的认识能力。意识障碍时，病人不能正确辨别时间、地点和人物，严重时自我定向力也受损害。定向力障碍时意识障碍的重要标志。69.情 感 障 碍正常情感的特性正常情感的特性具有正常的波动性和两极性情感障碍则失去正常情感的特征不波动淡漠容易波动不稳、脆弱、易激惹等两极性变化太快、太强双相70.常见的情感障碍情感高涨(elation)欣快症(euphoria):自我封闭、主动和动机下降、智慧利用下降情感低落(depression)焦虑（anxiety），惊恐发作恐怖（phoria）71.常见的情感障碍情感淡漠/平淡/迟钝情感倒错易激惹病理性激情：突然发作、非常强烈但短暂的情感障碍癫痫、脑外伤、中毒性精神病、精神分裂症情感脆弱脑血管疾病的特征性情感症状72.意志障碍量变意志增强-mania,schizophrenia意志减退-depression质变意志缺乏 意向倒错73.行为障碍精神运动性兴奋(psychomotor excitement)协调性不协调性精神运动性抑制木僵(stupor)、腊样屈曲(waxy flexibility)、违拗(negativism)缄默（mutism）抽动（tics）冲动与攻击行为（impulsive and aggressive acts）作态(mannerism)刻板动作（stereotyped act）模仿动作（echopraxia）强迫行为（compulsive act）74.意识障碍自我意识障碍周围环境的意识障碍意识清晰度：嗜睡、昏睡、昏迷意识范围：朦胧状态、自动症意识内容：谵妄状态(delirium state)、梦样状态75.谵妄状态具有伴随症状的具有伴随症状的意识混浊意识混浊状态状态意识清晰度水平下降伴随伴随以下症状，波动性的表现以下症状，波动性的表现注意障碍认知的全面改变睡眠-觉醒周期紊乱，情绪紊乱精神运动紊乱不目的或冲动行为76.常见精神症状综合征幻觉妄想综合征精神自动症综合征紧张综合征Cotard综合征刚赛综合征Capgras综合征遗忘综合征谵妄状态正常压力脑积水三联征日落综合征五羟色胺综合征77.问与答78.