2015年护理不良事件分析与对策.ppt

护理安全与不良事件理安全与不良事件的的报告与分析告与分析2016.11.今天共同探今天共同探讨几个方面的几个方面的问题：1、护理安全的定理安全的定义2、不良事件的定、不良事件的定义3、不良事件的分、不良事件的分级4、不良事件、不良事件发生的原因与特点分析生的原因与特点分析5、减少、减少护理不良事件的理不良事件的对策策2.护理安全的定理安全的定义护理安全理安全 是指在是指在实施施护理的全理的全过程中，患者程中，患者不不发生法律和法定的生法律和法定的规章制度允章制度允许范范围以外的心理，机体以外的心理，机体结构或功能上的构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。害、障碍、缺陷或死亡。具体表具体表现为不不发生生护理不良事件理不良事件3.何何谓护理不良事件？理不良事件？是指在是指在护理理过程中程中发生的、不在生的、不在计划中的、未划中的、未预计到的或通常不希望到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期生的事件，包括患者在住院期间发生生的跌倒、用的跌倒、用药错误、走失、走失、误吸或窒吸或窒息、息、烫伤及其他与患者安全相关的、及其他与患者安全相关的、非正常的非正常的护理意外事件理意外事件。4.护理不良事件理不良事件不可不可预防的不良事件：正确的医防的不良事件：正确的医疗造成的造成的不可不可预防的防的伤害害可可预防的不良事件：医防的不良事件：医疗中未被阻止的差中未被阻止的差错或或设备事故造成的事故造成的伤害害5.目的。目的。规范范护理安全（不良）事件与理安全（不良）事件与隐患患的主的主动报告，增告，增强风险防范意防范意识，及及时发现护理不良事件和安全理不良事件和安全隐患患,使使护理管理者及理管理者及时了解并掌握不良了解并掌握不良事件，以及事件，以及时采取干采取干预措施，有效措施，有效减少减少恶性事件性事件发生，尽量避免不良生，尽量避免不良后果。后果。6.护理不良事件上理不良事件上报程序程序1、一般不良事件：立即、一般不良事件：立即报告告护士士长，24小小时内填内填报护理不良事件理不良事件报告告单上上报护理部。理部。2、严重不良事件：当事人立即重不良事件：当事人立即报告告护士士长、科主任，同科主任，同时上上报护理部，由理部，由护理部核理部核实结果后上果后上报分管院分管院领导，护士士长于于6小小时内内填填报护理不良事件理不良事件报告告单。7.报告形式告形式1、口、口头报告：告：发生生严重不良事件重不良事件时，知情，知情人人员立即向立即向护士士长、科主任、科主任、护理部口理部口头报告事件情况。告事件情况。2、书面面报告：知情人告：知情人员书面填写面填写护理不理不良事件良事件报告告单上上报护理部。理部。8.下例情况属于下例情况属于护理不良事件理不良事件吗？1)口服口服药错发，但能及，但能及时发现，未造成后，未造成后果。果。2)静脉注射：静脉注射：药外漏，面外漏，面积5cm；错配，配，造成造成药液浪液浪费，但能及，但能及时发现，未造成后，未造成后果。果。3)留取留取标本：本：时间延延误，但没影响，但没影响检验结果。果。4)病人病人发生生压疮：度度压疮。5)执行医嘱：没有及行医嘱：没有及时执行，但能及行，但能及时发现，未造成后果。，未造成后果。9.下例情况属于下例情况属于护理不良事件理不良事件吗？1)口服口服药：错发，造成，造成组织器官可愈性器官可愈性损害。害。2)静脉注射静脉注射药：外漏，：外漏，5cm面面积10cm；造成病人痛苦，但无造成病人痛苦，但无严重后果。重后果。3)留取留取标本：溶血，造成病人血液浪本：溶血，造成病人血液浪费，造成治造成治疗延后。延后。4)病人病人发生生压疮：度度压疮。5)执行医嘱：没有及行医嘱：没有及时执行，影响行，影响疗效，延效，延长疗程。程。10.我院我院1-6月月护理不良事件的分理不良事件的分类输液相关？液相关？管路滑脱管路滑脱10例例给药错误4例例标本采集本采集错误1例例跌倒、跌倒、坠床床2例例医嘱医嘱处理理错误4例例压疮？烫伤1例例针刺刺伤？其他其他3例（一次性例（一次性物品物品过期、自期、自杀倾向等）向等）11.我院我院7-12月月护理不良事件理不良事件管道滑脱管道滑脱3例例给药错误8例例12.发生在我生在我们身身边的事的事管道滑脱管道滑脱13例例：其中：胃管意外拔：其中：胃管意外拔管管7例，尿管意外拔管例，尿管意外拔管4例，例，PICC1例，气管切开例，气管切开1例例内科上内科上报9例，外科例，外科1例，例，专护3例例13.发生在我生在我们身身边的事的事处理医嘱理医嘱错误：医生下的医生下的长期医嘱，期医嘱，护士未士未发现，也未，也未查对出，出，导致病人多服用致病人多服用2次苦甘冲次苦甘冲剂医生停游走罐医嘱，医生停游走罐医嘱，护士未士未处理理口口头医嘱：医生医嘱：医生17:00下的下的临时医嘱，而在医嘱，而在2:00执行行将将2床的医嘱床的医嘱转抄抄给了了4床，床，导致病人吃致病人吃错药14.处理医嘱理医嘱错误2015.7.31福松福松10mgqod转抄抄为qd2015.8.7患者患者0.9%盐水水100ml转抄抄为250ml15.发生在我生在我们身身边的事的事标本采集本采集错误患者抽血化患者抽血化验H2A-B27，错误使用了一次使用了一次性采血管，性采血管，导致再次致再次给病人抽血，造成一病人抽血，造成一定的痛苦定的痛苦16.发生在我生在我们身身边的事的事烫伤：患者寒患者寒战，家属用，家属用热水水袋保暖，造成病人小腿袋保暖，造成病人小腿烫伤，立即立即对症症处理，皮肤表面理，皮肤表面发红，未出未出现水泡，未造成水泡，未造成严重后果。重后果。17.发生在我生在我们身身边的事的事跌倒跌倒2例例：.患者起床小便，不慎患者起床小便，不慎跌倒，跌倒，额头有一有一3.0 x3.0cm淤血淤血（另一患者有皮肤裂（另一患者有皮肤裂伤），），护士接到通知后，及士接到通知后，及时通知通知值班班医生。医生。18.发生在我生在我们身身边的事的事给药错误1.错把早晨的把早晨的药于晚上服用于晚上服用2.漏忘漏忘发药3.药房把全天麻房把全天麻发成天麻，成天麻，护士未士未查对出，出，病人服后无不良反病人服后无不良反应4.因因为医嘱医嘱处理理错误，导致多服用致多服用2次苦甘次苦甘冲冲剂19.给药错误5、给患者患者输入入过期的康莱特，家属期的康莱特，家属发现6、克林霉素有效期至、克林霉素有效期至9.30，10.12号号给病人病人输液液7、安定、安定5mg口服，口服，护士士给2.5mg口服口服8、0.9%盐水水500Ml+丁胺卡那丁胺卡那0.2静滴，静滴，护士操作士操作为0.9%盐水水500ml+丁胺卡那丁胺卡那0.4静滴静滴20.发生在我生在我们身身边的事的事护士士长在清理在清理库房房时发现一次性一次性针灸灸针过期，而病房一直在使用期，而病房一直在使用21.发生在我生在我们身身边的事的事患者周患者周乐观，将体温表咬碎，欲自，将体温表咬碎，欲自杀，导致口腔粘膜致口腔粘膜损伤22.发生在他生在他们身身边的事的事有疑有疑问的医嘱的医嘱应询问医生后医生后执行行：（1）责任任护士在士在护理某危重患者理某危重患者时，接到，接到医嘱：医嘱：10氯化化钾30ml口服口服st。当。当时该护士士工作工作较忙，印象中忙，印象中该患者一个小患者一个小时前好像前好像已已经口服口服过30ml氯化化钾，但当，但当时没有去仔没有去仔细询问医生，医生，查对了医嘱了医嘱单无无误后就后就执行行了。但是了。但是过了一个小了一个小时左右，左右，该护士突然士突然发现患者心患者心电监护上心上心电图波形有高血波形有高血钾的表的表现，立即喊来床位医生。，立即喊来床位医生。23.询问后才后才发现患患者确者确实是口服了是口服了两次两次氯化化钾，第一次医嘱是，第一次医嘱是值班医班医生下的，当生下的，当时下的口下的口头医嘱，忘医嘱，忘记补在医嘱在医嘱单上。上。该患者患者经过积极极抢救，没有生命危救，没有生命危险。24.发生在他生在他们身身边的事的事（2）值班医生班医生为患者下达患者下达临时医医嘱：西地嘱：西地兰0.2mg静注静注st。值班班护士接到医嘱后，士接到医嘱后，发现西地西地兰是是应该稀稀释后静注的，赶后静注的，赶紧去去询问值班医班医生，生，该医生才医生才发现是自己是自己马虎大意虎大意下下错了医嘱。了医嘱。25.l案例案例简介介：患者患者x月月x日医嘱日医嘱NS100ml+奥美拉奥美拉唑80mg静滴静滴qd,改改为NS100ml+奥美拉奥美拉唑40mg静滴静滴bid.当日未当日未执行，行，电脑录奥美拉奥美拉唑80mgbid（处理医嘱不正确），治理医嘱不正确），治疗护士士审核核未未发现错误，当班，当班查对医嘱及第二天医嘱及第二天查对治治疗单、液体瓶，、液体瓶，均未均未发现错误，直到第三天静脉，直到第三天静脉输液液查对时发现，立即，立即报告告护士士长、科主任，立即改正。、科主任，立即改正。l原因分析原因分析（1）在）在执行行给药环节两人两人查对只看到只看到药名，没有注意名，没有注意剂量量的改的改变。（2）医嘱）医嘱查对时精力不集中，粗心大意，流于形式。精力不集中，粗心大意，流于形式。（3）责任任护士士对病人病情改病人病情改变及用及用药目的不能掌握目的不能掌握26.案例案例简介：患者女，介：患者女，84岁，因言，因言语不清伴左不清伴左侧肢肢体活体活动障碍障碍5天入院，小便失禁，天入院，小便失禁，给予留置予留置导尿，尿，导尿管尿管标识齐全。家属陪全。家属陪护一人。置管次日患者一人。置管次日患者突突发烦躁，自行将躁，自行将导尿管拔出尿管拔出原因分析原因分析1）患者突）患者突发烦躁，未及躁，未及时采取措施采取措施2）护士巡士巡视病房病房时，未及，未及时排除患者安全排除患者安全隐患患3）气囊内注入）气囊内注入盐水水较少，管道固定不牢固少，管道固定不牢固27.不良事件不良事件发生的原因与特点分析生的原因与特点分析一、未一、未严格格执行行查对制度制度给药过程未程未严格格查对。护士士为患者患者输液或液或发药时，安全意，安全意识薄弱，薄弱，责任心任心不不强，未采用反，未采用反问式核式核对方法，未方法，未认真真进行每一行每一查每一每一对。主要。主要为用用错时间、用、用错剂量、用量、用错患者、患者、遗漏漏给药等。等。28.二、医嘱二、医嘱查对不不严，处理理错误。护士士在核在核对医嘱医嘱时注意力不集中，没有从注意力不集中，没有从源源头上保障医嘱的正确性；个上保障医嘱的正确性；个别护士士在在转抄治抄治疗单时造成床号、姓名或造成床号、姓名或剂量上的人量上的人为错误。各班。各班护士再次核士再次核对时也不仔也不仔细，没有在，没有在环节上堵漏，最上堵漏，最终造成医嘱造成医嘱执行行错误。29.三、未三、未认真真对患者患者进行行评估估我院我院2015年度年度发生的由于生的由于护理人理人员对患者患者评估不足而采取相估不足而采取相应防范措施造防范措施造成的不良事件成的不良事件2起，主要起，主要为跌倒，跌倒，坠床，床，压疮等，原因主要等，原因主要为对老年患者未引老年患者未引起足起足够重重视进行行认真真评估，采取相估，采取相应措施措施进行行预防。防。30.有关研究表明：不良事件相关有关研究表明：不良事件相关护士士46.27的的护龄在在5年以内，且年以内，且资历也也较低（低（52.54职称称为护士）。士）。护士的士的评估和沟通能力会直接影响患者整体估和沟通能力会直接影响患者整体护理理质量。量。沟通不良也已成沟通不良也已成为医院不良事件的主医院不良事件的主要原因之一。要原因之一。31.四、不四、不严格格执行行护理理规章制度和章制度和违反反护理技理技术操作操作规程，如：程，如：静脉注射静脉注射药液外渗；工作随意性太液外渗；工作随意性太强，随意随意简化流程，如病人出院、化流程，如病人出院、转床床时未及未及时拆拆销床床头卡、治卡、治疗卡，到下一卡，到下一位病人来位病人来时又只喊床号未喊姓名，或又只喊床号未喊姓名，或凭主凭主观认定患者，不核定患者，不核对患者身份就患者身份就发药，张冠李戴冠李戴发错药。32.五、不五、不严格格执行行护理分理分级制度：制度：没有没有严格按照分格按照分级护理制度理制度对病人病人观察和巡察和巡视，没有，没有认真落真落实病人交接班病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，制度，健康教育没有告知清楚，对有有可能可能发生的不良后果无生的不良后果无预见性，如：性，如：不按不按时巡巡视病房，病房，观察病情不仔察病情不仔细，护理措施不到位，造成患者理措施不到位，造成患者坠床。床。33.六、由于低年六、由于低年资、低、低职称称护士士较多，工作多，工作经验不足，不足，责任心不任心不强，对一些一些专科知科知识、基本常基本常识、操作、操作规程掌握不牢固，工作流程掌握不牢固，工作流程不熟悉，程不熟悉，查对制度落制度落实不不认真，安全意真，安全意识缺乏，缺乏，对有些有些药物在不同途径的治物在不同途径的治疗目目的和效果不了解，的和效果不了解，对发生的病情生的病情变化不能化不能及及时判断而判断而导致致护理不良事件的理不良事件的发生。生。34.七、安全意七、安全意识欠缺：因宣教不到位，欠缺：因宣教不到位，或防范意或防范意识不不强，防范措施不到位，防范措施不到位等原因引起的患者等原因引起的患者坠床事件。因夜床事件。因夜间患者陪患者陪护减少、减少、护士未及士未及时发现安全安全隐患患35.八、八、护士消极倦怠心理极引起士消极倦怠心理极引起护理理不良事件不良事件发生：生：表表现出思想不集中，工作缺乏出思想不集中，工作缺乏热情，情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件交流而造成不良事件发生。生。36.九、九、护士士长现场督督导力度不大，力度不大，对一些一些经常犯的常犯的错误重重视程度不程度不够，如：，如：高危患者是否采取有效防范措施，高危患者是否采取有效防范措施，护士士执行医嘱、治行医嘱、治疗时是否是否严格格查对等；非等；非抢救救病人病人时护士不能士不能执行口行口头医嘱，我医嘱，我们的的护理人理人员虽然都知道，但在然都知道，但在实际工作中工作中还是是有随便有随便执行口行口头医嘱。医嘱。37.减少减少护理不良反理不良反应的的对策策一、一、严格格执行行查对制度制度严格格执行行查对制度是制度是预防防护理不良事理不良事件的有效措施。在件的有效措施。在护理工作中，一方面理工作中，一方面护士自身要有安全意士自身要有安全意识，有一定的，有一定的责任心，任心，各各项操作操作应严格格执行三行三查八八对原原则，实行行双核双核对，反，反问式核式核对，采取两种以上方式，采取两种以上方式核核对患者的身份，患者的身份，创伤操作要和患者双向操作要和患者双向确确认无无误后才能后才能执行；行；38.另一方面，鼓励另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的作，在繁忙的工作中互相提醒，工作中互相提醒，唤起有意注意，起有意注意，对护理人理人员来来说，执行任何一行任何一项护理技理技术操作操作时，必，必须在有意注意的状在有意注意的状态下下才能保才能保质保量完成保量完成护理任理任务。39.二、加二、加强工作中工作中评估和沟通工作的估和沟通工作的及及时性、有效性。性、有效性。善用各种告知善用各种告知书和和评估量表。估量表。(入院病入院病人告知人告知书、住院病人跌倒、住院病人跌倒、坠床床风险评估表、住院病人管道滑脱估表、住院病人管道滑脱风险评估估表、表、Braden评分表以及住院患者健康分表以及住院患者健康教育教育评价表等价表等)40.三、加三、加强带教老教老师的工作的工作责任心。任心。带教老教老师要加要加强自身自身业务能力的培养能力的培养与学与学习，包括，包括带教的方式、方法。教的方式、方法。带教老教老师要做到放手不放眼。要做到放手不放眼。告知告知护生如有疑生如有疑问（病人或家属），（病人或家属），一定要核一定要核查清楚才能清楚才能执行，不要主行，不要主观臆断。臆断。41.四、加四、加强教育培教育培训护士的素士的素质和能力与和能力与护理不良事件的理不良事件的发生具有直接生具有直接联系，各科系，各科护士士长要做好新要做好新护士、低年士、低年资护士基本的及士基本的及专科的理科的理论知知识、技能的教育培、技能的教育培训。护理部可以循序理部可以循序渐进地安排相地安排相应的的讲座，座，强化化责任意任意识、法、法律意律意识、质量意量意识、风险意意识，定期，定期进行行技能培技能培训并不定期并不定期进行抽行抽查，让每位每位护士士真正掌握相真正掌握相应的的知知识和技能。和技能。42.护士士长可根据可根据护理部教育培理部教育培训的内的内容在科室容在科室进行行强化或化或补充，加充，加强护士行士行为规范和自律性的范和自律性的监督，同督，同时对发生的不良事件典型案例，生的不良事件典型案例，组织全科全科护士士进行分析行分析讨论，吸取，吸取经验教教训让大家引以大家引以为戒，戒，对护理理风险实行主行主动管理，只有管理，只有这样，才能把，才能把护理不良事件降到最低，以确保全理不良事件降到最低，以确保全院的院的护理安全。理安全。43.五、五、护士士长加加强管理，管理，提高提高护理人理人员对急救急救药品、器械管品、器械管理重要性的理重要性的认识，急救物品要，急救物品要专人人管理，定期管理，定期检查维修、保养，保修、保养，保证功能良好，使功能良好，使抢救物品保持最佳救物品保持最佳备用状用状态。44.六、各六、各项护理措施理措施实施到位，施到位，健康教育达到健康教育达到预期效果，期效果，防止防止烫伤、冻伤和褥和褥疮的的发生，生，降低降低护理理风险。45.七、提高七、提高护士安全防范意士安全防范意识，对一些特殊用一些特殊用药一定要有安全警一定要有安全警示，可用示，可用红笔做笔做标示加以提醒，示加以提醒，认真落真落实操作前、中、后的操作前、中、后的查对。46.八、八、严格格执行行护理不良事件主理不良事件主动上上报制度：鼓励科室主制度：鼓励科室主动上上报护理不良事理不良事件并采取无件并采取无惩罚性措施，采取多种途性措施，采取多种途径上径上报，如文字上，如文字上报、电话上上报、邮箱上箱上报。护理部定期召开理部定期召开护理不良事理不良事件分析会，件分析会，对阶段段时间内内发生的不良生的不良事件事件进行全行全员共享，达到安全警示作共享，达到安全警示作用用。47.善于主善于主动学学习和借和借鉴他人他人经验别人流血，自己得到教人流血，自己得到教训，这是最小的教是最小的教训自己流血，自己得到教自己流血，自己得到教训，这是最大的教是最大的教训自己流血，自己流血，别人得到了教人得到了教训，自己，自己还没有得没有得到教到教训，这是最可悲的教是最可悲的教训。发生不良事件后按照不良事件上生不良事件后按照不良事件上报制制度度进行相关工作相信您一定能做到行相关工作相信您一定能做到48.49.