小儿液体疗法的原则PPT课件.ppt

小儿液体疗法和药物治疗眉山市妇幼保健院儿科 金鸿小儿液体疗法原则n n静脉输液主要可以解决以下问题：n n快速纠正水电和酸碱紊乱；（口服较缓慢；（口服较缓慢,有吐泻或严有吐泻或严重的紊乱不能及时正确解决重的紊乱不能及时正确解决)n n静脉输入药物；(口服吸收差、口服胃肠道反应太大，危重口服吸收差、口服胃肠道反应太大，危重病人急救）病人急救）n n补充营养、水分和电解质。（消化道疾病、昏迷等不。（消化道疾病、昏迷等不能进食者）能进食者）小儿液体疗法原则n n静脉输液是儿科极为重要的治疗方法，每个儿科医生必须正确掌握液体疗法。n n缺点：花费大；患儿痛苦大；过多过快或张力过高可致病情加重，还可能引起心衰、肺水肿、脑水肿等不良后果，特别是婴幼儿。输液总原则n n液体疗法必须个体化。液体疗法原则可归纳为一、二、三、四，即“一个计划、二步走、三定、四句话”。一个计划n n就是把24小时患儿需要输入的液体总量、液体的种类、各种液体的量、需要输入的药物放在什么液体内输入、各组液体输入的顺序、液体输入速度为多少等都计划好，开好医嘱。一个计划n n液体输入不能想道什么就输什么，临时开医嘱而没有一个统盘的计划。n n病情愈危重，年龄愈小，输液就愈要有计划。n n据体重、年龄、病情、检验结果安排好输液总量、分组、排序并留出抢救用药余地，这就是一个完整的输液计划。一个计划n n具体步骤：具体步骤：n n1 1、根据体重和年龄计算出需要输入的液体总量；、根据体重和年龄计算出需要输入的液体总量；n n2 2、根据病情、血液化验结果决定需要多少等渗含钠；生、根据病情、血液化验结果决定需要多少等渗含钠；生理盐水、碳酸氢钠（理盐水、碳酸氢钠（5%5%碳酸氢钠为碳酸氢钠为3.53.5张）、血浆、全血张）、血浆、全血都要计算在等张含钠液之内；都要计算在等张含钠液之内；n n3 3、根据液体总量扣去等渗含钠液的量，其余的量以、根据液体总量扣去等渗含钠液的量，其余的量以5%5%或或10%10%葡萄糖液补充；葡萄糖液补充；n n4 4、再计算哪些药物须从静脉钠输入，哪些药物无配伍禁、再计算哪些药物须从静脉钠输入，哪些药物无配伍禁忌，可放在一组输入；忌，可放在一组输入；n n5 5、根据轻重缓急安排好先后输入的顺序；、根据轻重缓急安排好先后输入的顺序；n n6 6、液体总量需留出、液体总量需留出10%-20%10%-20%，以备病情变化时，输入抢，以备病情变化时，输入抢救药物。救药物。二步走n n病人需要补充的液体包括:n n第一部分:累积丢失量,指从发病到开始治疗合计异常丢失的液体;n n第二部分:继续丢失量,指治疗开始后继续异常丢失的液体;n n第三部分:生理需要量,指为了维持生理代谢每天需要输入的液体。n n三部分液体总量不同、张力不同、输入速度也不同。二步走n n先补充累积丢失量，称为第一步；n n再补充继续丢失量和生理需要量，称为第二步。n n以上原则即为二步走。二步走n n二步走需根据患儿具体情况决定，并非每个患儿都需要补充上述三部分液体。（。（expexp：腹泻：腹泻脱水纠正前后、肠造瘘的外科患儿、脑炎昏迷患儿）脱水纠正前后、肠造瘘的外科患儿、脑炎昏迷患儿）n n二步走补液原则并非一定要从静脉补充。（胃。（胃肠功能正常，尽可能全部或部分由消化道进行，静脉输液花费高，且营养不肠功能正常，尽可能全部或部分由消化道进行，静脉输液花费高，且营养不全面，全肠道外营养除外。全面，全肠道外营养除外。ExpExp：1 1岁患儿静脉输液岁患儿静脉输液100ml/kg/d100ml/kg/d，即使全部输，即使全部输入入10%GS10%GS，也只能提供，也只能提供168kj/kg168kj/kg热量，而维持生命的生理需要量至少要热量，而维持生命的生理需要量至少要252kj/kg252kj/kg。）。）三定n n定性：补什么液体？n n定量：补多少液体？n n定时：多少时间补完？三定n n定性n n就是确定水电紊乱和酸碱紊乱的性质和程度，决定补什么液体。n n包括三个方面内容：n n1、张力问题n n2、酸碱紊乱问题n n3、电解质问题三定n n张力问题：也就是渗透压问题。n n血液正常渗透压：280-320mOsm/Ln n低于280mOsm/L为低渗性脱水n n高于320mOsm/L为高渗性脱水n n280-320mOsm/L为等渗性脱水n n血液渗透压估算：（血钠+10）2三定n n常用液体渗透压（张力）n n血浆：等张n n葡萄糖液：0张n n10%氯化钾：8.9张(有争议)n n生理盐水：1张n n5%碳酸氢钠：3.5张n n1.87%乳酸钠:1张n n0.9%氯化铵:1张三定n n补充累积丢失量液体张力的选择补充累积丢失量液体张力的选择n n理论上讲：高渗性脱水补充低张液，等渗性脱水理论上讲：高渗性脱水补充低张液，等渗性脱水补充等张液，低渗性脱水补充高张液补充等张液，低渗性脱水补充高张液n n机体有调节能力，钠过多，心、肾负担重。机体有调节能力，钠过多，心、肾负担重。n n高渗性脱水：高渗性脱水：1/2-1/81/2-1/8张张n n等渗性脱水：等渗性脱水：2/32/3张张n n低渗性脱水：等张（血钠低渗性脱水：等张（血钠110-130mmol/L110-130mmol/L），低），低于于110mmol/L110mmol/L，高张液（如，高张液（如3%3%氯化钠）氯化钠）n n以上是补充累积损失量的液体张力。以上是补充累积损失量的液体张力。三定n n补充继续丢失量的液体张力要根据丢失的液体张力。n n生理需要量液体张力通常为1/4张-1/5张。n n钠的需要量包括生理盐水、碳酸氢钠、血浆和全血中的钠盐。注意小儿盐的生理需要量（新生儿：（新生儿：0.25g/d0.25g/d；6 6个月左右婴儿：个月左右婴儿：0.5g/d0.5g/d；1 1岁：岁：1g/d;21g/d;2岁以上：岁以上：2-5g/d2-5g/d。）。）n n尽量口服补充。三定n n酸碱平衡问题（输入液体等张含钠液和碳酸氢钠酸碱平衡问题（输入液体等张含钠液和碳酸氢钠的比例）的比例）n n人体血钠：血氯人体血钠：血氯=142:103=142:103约为约为3:23:2n n生理盐水钠：氯生理盐水钠：氯=1:1=1:1n n生理盐水输入过多可致高氯性酸中毒。生理盐水输入过多可致高氯性酸中毒。n n输入钠盐较多时等张含钠液和等张碳酸氢钠按输入钠盐较多时等张含钠液和等张碳酸氢钠按2:12:1输入比较合理。输入比较合理。n n代酸需要纠酸的，先根据酸中毒程度计算出等张代酸需要纠酸的，先根据酸中毒程度计算出等张碳酸氢钠需要量，再根据张力情况算出液体中等碳酸氢钠需要量，再根据张力情况算出液体中等张含钠液的量，减去等张碱的量，就是生理盐水张含钠液的量，减去等张碱的量，就是生理盐水的需要量。的需要量。三定n n其他电解质问题其他电解质问题n n钾：特别是进食差和使用利尿剂的患儿要注意钾的补充。钾：特别是进食差和使用利尿剂的患儿要注意钾的补充。n n钾主要分布在细胞内，进入细胞慢，机体细胞内缺的钾应分钾主要分布在细胞内，进入细胞慢，机体细胞内缺的钾应分3 3天补充。天补充。n n无缺钾，不能进食，生理需要量：无缺钾，不能进食，生理需要量：50mg/kg/d50mg/kg/d；n n轻度低钾：机体缺钾约轻度低钾：机体缺钾约4mmol/kg4mmol/kg，血钾在，血钾在34mmol/L34mmol/L，补充氯化钾，补充氯化钾（分子量（分子量7575）：）：475mg/kg=300mg/kg475mg/kg=300mg/kg，每天补充氯化钾，每天补充氯化钾100mg/kg100mg/kgn n中度低钾：机体缺钾约中度低钾：机体缺钾约8mmol/kg8mmol/kg，血钾在，血钾在23mmol/L23mmol/L，补充氯化钾，补充氯化钾（分子量（分子量7575）：）：875mg/kg=600mg/kg875mg/kg=600mg/kg，每天补充氯化钾，每天补充氯化钾200mg/kg200mg/kgn n重度低钾：机体缺钾约重度低钾：机体缺钾约12mmol/kg12mmol/kg，血钾在，血钾在12mmol/L12mmol/L，补充氯化钾，补充氯化钾（分子量（分子量7575）：）：1275mg/kg=900mg/kg1275mg/kg=900mg/kg，每天补充氯化钾，每天补充氯化钾300mg/kg300mg/kgn n尽量口服补入，不足部分静脉补入，浓度不超过尽量口服补入，不足部分静脉补入，浓度不超过0.3%0.3%。三定n n补钾的其它事项：补钾的其它事项：n n血钾低于血钾低于2.0mmol/L2.0mmol/L时，时，QTQT延长，延长，T T波低平，波低平，U U波波高大，可在严密心电图监视下，滴高大，可在严密心电图监视下，滴1%1%氯化钾，一氯化钾，一旦心电图旦心电图T T波直立，立即改为波直立，立即改为0.3%0.3%氯化钾静脉滴氯化钾静脉滴入。（纠正低钾效果好，但有一定危险性，必须入。（纠正低钾效果好，但有一定危险性，必须有专门的医生和护士，在严密心电监护下使用。）有专门的医生和护士，在严密心电监护下使用。）n n明显低钾患儿如果开始治疗前明显低钾患儿如果开始治疗前2 2小时内排过尿，即小时内排过尿，即可开始补钾，而不必见尿才补。可开始补钾，而不必见尿才补。n n患儿摄入热量一半来自食物时，其摄入的钾盐已患儿摄入热量一半来自食物时，其摄入的钾盐已免人体需要，不必补充。免人体需要，不必补充。三定n n营养不良而又长期呕吐、腹泻、进食少的患儿，静脉输液后及时补充钙、镁，防止惊厥发作。定量n n总量包括：累积丢失量、继续丢失量和生理需要量。三定n n累积丢失量累积丢失量n n轻度脱水：丢失液体占体重轻度脱水：丢失液体占体重5%5%以下。所需补液为以下。所需补液为50ml/kg50ml/kg。n n中度脱水：丢失液体占体重中度脱水：丢失液体占体重5%5%10%10%。所需补液。所需补液为为80ml/kg80ml/kg。n n重度脱水：丢失液体占体重重度脱水：丢失液体占体重10%10%以上。所需补液以上。所需补液为为100ml/kg100ml/kg。n n一问：是否口渴、尿量是否减少；一问：是否口渴、尿量是否减少；n n二看：眼眶、前囟是否下陷，哭时是否有泪；二看：眼眶、前囟是否下陷，哭时是否有泪；n n三摸：口腔粘膜是否干燥，皮肤弹性是否良好。三摸：口腔粘膜是否干燥，皮肤弹性是否良好。三定n n根据临床表现定脱水程度，根据脱水程度来定补液量。发病前体重不易测到，所以不是根据脱水量来定脱水程度。n n估计脱水程度必须注意以下3点：n n1、新生儿估计脱水较困难n n2、对营养不良的患儿容易把脱水估计过重n n3、肥胖儿易把脱水估计过轻三定n n继续丢失量n n应根据病儿具体情况，如胃、肠引流或造瘘，可直接测量。对于呕吐或腹泻，一般年长儿可按每次50ml,婴儿按每次30ml计算。三定n n生理需要量n n每代谢418kj，需排出液体150ml（包括小便、大便、出汗、唾液）n n维持生命需要最低热量：婴儿250kj/kg，年长儿209kj/kg。生理需要量为：婴儿90ml/kg，年长儿：75ml/kg。如病儿主要热量由葡萄糖供给，蛋白质消耗减少，生理需要量相对减少，婴儿65ml/kg,年长儿：50ml/kg。定时n n即确定液体输入速度。一般分3个阶段：n n1、纠正休克阶段（快速扩容、容量复苏）只使用于严重脱水并有休克的患儿。n n2、纠正脱水阶段输入其余的累积阶段，时间48小时。n n3、维持阶段输入生理需要量和继续丢失量。能口服尽量口服。静脉输入最高速度为纠正脱水阶段的60%。定时n n纠正休克阶段：通常又称为快速扩容、液体复苏、容量复苏。纠正休克阶段：通常又称为快速扩容、液体复苏、容量复苏。n n对于急诊休克患儿液体复苏对于急诊休克患儿液体复苏n n目的：恢复低血容量休克患儿的有效循环容量；恢复失血性休克患儿目的：恢复低血容量休克患儿的有效循环容量；恢复失血性休克患儿携氧能力；纠正代谢紊乱。携氧能力；纠正代谢紊乱。n n各种疾病造成摄入不足（长期不能进食）或体液异常丢失（严重呕吐、各种疾病造成摄入不足（长期不能进食）或体液异常丢失（严重呕吐、腹泻、大量失血、烧伤、外伤体液丢失）均可引起低血容量性休克。腹泻、大量失血、烧伤、外伤体液丢失）均可引起低血容量性休克。脓毒症性、过敏性、神经源性休克不属于低血容量休克，但毛细血管脓毒症性、过敏性、神经源性休克不属于低血容量休克，但毛细血管通透性增加和血浆渗透到间质中出现相对低血容量，故所有的休克在通透性增加和血浆渗透到间质中出现相对低血容量，故所有的休克在最初治疗时均需要考虑容量输入，一旦确定为心源性休克通常需要改最初治疗时均需要考虑容量输入，一旦确定为心源性休克通常需要改变治疗。变治疗。n n通路准备：休克抢救必须尽快建立血管通路或骨髓腔内通路。用大孔、通路准备：休克抢救必须尽快建立血管通路或骨髓腔内通路。用大孔、短的血管内穿刺导管，最好放置二根大孔穿刺导管，即建立双通道，短的血管内穿刺导管，最好放置二根大孔穿刺导管，即建立双通道，并放置三通管，以提供最佳的液体复苏通路。并放置三通管，以提供最佳的液体复苏通路。n n附：骨髓腔内通路的建立：选择胫骨粗隆下附：骨髓腔内通路的建立：选择胫骨粗隆下1-3cm1-3cm的表面或胫骨粗隆的表面或胫骨粗隆下正中一横指内侧平坦处，用下正中一横指内侧平坦处，用1616号穿刺针作骨内穿刺，穿刺成功后连号穿刺针作骨内穿刺，穿刺成功后连接输液即可。接输液即可。定时n n纠正休克阶段纠正休克阶段n n液体的选择：液体的选择：n n低血容量性休克扩容的理想液体选择尚有争议。因为价廉易得且不产生过敏低血容量性休克扩容的理想液体选择尚有争议。因为价廉易得且不产生过敏反应，最常选用的是等渗晶体液，如乳酸林格液和生理盐水。但只有反应，最常选用的是等渗晶体液，如乳酸林格液和生理盐水。但只有1/41/4的等的等渗晶体液能维持在循环血管内数分钟，故其只能暂时扩充血管内容量，要恢渗晶体液能维持在循环血管内数分钟，故其只能暂时扩充血管内容量，要恢复血容量必须大量输注晶体液（可能复血容量必须大量输注晶体液（可能4-54-5倍的缺失量）。快速输入这些液体，倍的缺失量）。快速输入这些液体，一般患儿能耐受，对于伴有基础心脏或肺部疾病者可能引起肺水肿。一般患儿能耐受，对于伴有基础心脏或肺部疾病者可能引起肺水肿。n n胶体溶液如全血、胶体溶液如全血、5%5%白蛋白、新鲜冰冻血浆和合成的胶体溶液（右旋糖酐白蛋白、新鲜冰冻血浆和合成的胶体溶液（右旋糖酐4040和右旋糖酐和右旋糖酐6060）在血管内比晶体液有更长的维持时间，扩容效果更好。但胶）在血管内比晶体液有更长的维持时间，扩容效果更好。但胶体溶液可引起过敏、体温过低（特别是创伤、溺水者快速输入冷冻血制品时）体溶液可引起过敏、体温过低（特别是创伤、溺水者快速输入冷冻血制品时）、低钙血症，后两者可导致明显的心功能不全。低右还可能影响需要输血患、低钙血症，后两者可导致明显的心功能不全。低右还可能影响需要输血患儿的血型鉴定。儿的血型鉴定。n n补充失血或纠正凝血功能异常有明显指征输注血制品。非创伤性低血容量性补充失血或纠正凝血功能异常有明显指征输注血制品。非创伤性低血容量性休克，用全血和血制品扩容有效但非首选，有血液受感染的危险。休克，用全血和血制品扩容有效但非首选，有血液受感染的危险。n n创伤患儿持续失血伴低血容量休克时可给予创伤患儿持续失血伴低血容量休克时可给予2-32-3次晶体溶液（次晶体溶液（40-60ml/kg40-60ml/kg），），但理想的选择仍是全血，故应尽快输血，紧急情况下在合血前可输注但理想的选择仍是全血，故应尽快输血，紧急情况下在合血前可输注O O型血液。型血液。定时n n纠正休克阶段纠正休克阶段n n液体复苏输注速度：液体复苏治疗是指液体复苏输注速度：液体复苏治疗是指20ml/kg20ml/kg（最大（最大300ml300ml）等渗晶）等渗晶体液在获得静脉或骨髓腔内通路后立即以尽快的速度（体液在获得静脉或骨髓腔内通路后立即以尽快的速度（5-105-10分钟内）分钟内）推注。（过去未明确时间到推注。（过去未明确时间到3030分钟分钟-1-1小时内、小时内、15-3015-30分钟内、分钟内、2020分钟分钟内），边注入边评估病人的反应，每次推注后应作循环灌注的评估以内），边注入边评估病人的反应，每次推注后应作循环灌注的评估以确定治疗是否有效，是否需要再一次的扩容治疗，直至循环灌注改善确定治疗是否有效，是否需要再一次的扩容治疗，直至循环灌注改善和休克体征被纠正。一般两剂晶体液后可考虑应用一剂胶体液，第二和休克体征被纠正。一般两剂晶体液后可考虑应用一剂胶体液，第二剂可以是胶体液或晶体液。剂可以是胶体液或晶体液。n n休克体征：皮肤花纹或苍白、皮肤湿冷、外周脉搏减弱、毛细血管再休克体征：皮肤花纹或苍白、皮肤湿冷、外周脉搏减弱、毛细血管再充盈时间延长、意识状态的改变、尿少，血压下降或正常。充盈时间延长、意识状态的改变、尿少，血压下降或正常。n n容量复苏需要输入的液量：一般低血容量性休克患儿在复苏的最初一容量复苏需要输入的液量：一般低血容量性休克患儿在复苏的最初一小时内需要小时内需要40-60ml/kg40-60ml/kg，偶尔在开始治疗的几小时内可多达，偶尔在开始治疗的几小时内可多达200ml/kg200ml/kg。感染性休克时，起初一小时内通常需要感染性休克时，起初一小时内通常需要60-80ml/kg60-80ml/kg。n n严重外伤持续出血造成血容量持续丢失者需要外科紧急手术治疗。严重外伤持续出血造成血容量持续丢失者需要外科紧急手术治疗。定时n n骨骼腔内输注骨骼腔内输注n n经骨髓给药与中心静脉给药进入体循环的时间大致相同，快于外周静经骨髓给药与中心静脉给药进入体循环的时间大致相同，快于外周静脉给药脉给药 。n n在严重在严重休克休克、心肺复苏及严重外伤的急诊中，遇到建立静脉通路十分、心肺复苏及严重外伤的急诊中，遇到建立静脉通路十分困难时，先行骨髓输液给药，其穿刺成功率高达困难时，先行骨髓输液给药，其穿刺成功率高达90%90%以上，操作简便、以上，操作简便、安全、快速，只需几分钟即可完成安全、快速，只需几分钟即可完成 。n n美国心脏学会规定，静脉穿刺失败美国心脏学会规定，静脉穿刺失败3 3次，或时间超过次，或时间超过9090秒，应建立骨秒，应建立骨髓通路。髓通路。n n骨髓输液的并发症及其防护：骨髓输液的并发症及其防护：液体外渗：主要是穿刺过浅或留置时液体外渗：主要是穿刺过浅或留置时间长、或给予高渗液体引起，一旦发生即停止给药。间长、或给予高渗液体引起，一旦发生即停止给药。骨髓炎：是最骨髓炎：是最严重的并发症，国外文献报道，严重的并发症，国外文献报道，4 2704 270例次发生例次发生2727例次例次(0.6%)(0.6%)，主要，主要发生在长时间置留或菌血症的患儿。如仅用于急救的临时输液与用药，发生在长时间置留或菌血症的患儿。如仅用于急救的临时输液与用药，发生率极低，为预防骨髓炎发生，行骨髓输液时要严格无菌操作，骨发生率极低，为预防骨髓炎发生，行骨髓输液时要严格无菌操作，骨髓输液时间不宜过长，一般在髓输液时间不宜过长，一般在30 min30 min至至1 h(1 h(最长不超过最长不超过24 h)24 h)，在赢得，在赢得抢救时间后尽快建立静脉通路继续补液，另外预防性使用适当的抗生抢救时间后尽快建立静脉通路继续补液，另外预防性使用适当的抗生素，可降低骨髓炎的发生率。素，可降低骨髓炎的发生率。定时n n纠正脱水阶段n n本阶段输入累积损失量中除去扩容阶段补充的液体量的其余部分。时间为4-8小时，（教科书8-12小时）一般输入速度为8-15ml/kg/hr。定时n n维持阶段n n即输入生理需要量和继续丢失量阶段.。如能进食，尽量采用口服补液。静脉输入最高速度为纠正脱水阶段的60%，（12-16小时）即5-9ml/kg/hr。定时n n对于合并重度营养不良、先天性心脏病、肺炎等基础疾病患儿，输入速度适当减慢。四句话n n指液体疗法中的指液体疗法中的4 4个注意事项。最早于个注意事项。最早于19641964年由年由邓金鎏教授提出邓金鎏教授提出“先浓后淡、先快后慢、先盐后先浓后淡、先快后慢、先盐后糖、见尿补钾糖、见尿补钾”修正为：修正为：n n1 1、先浓后淡先用高张液，后用低张液。纠正休、先浓后淡先用高张液，后用低张液。纠正休克用等张液，纠正脱水用克用等张液，纠正脱水用2/32/3张，维持用张，维持用1/4-1/61/4-1/6张。张。n n2 2、先快后慢：输液速度的安排、先快后慢：输液速度的安排n n3 3、见尿补钾：缺钾明显，输液前、见尿补钾：缺钾明显，输液前2 2小时内有过尿，小时内有过尿，可提前补钾。可提前补钾。n n4 4、随时调整。、随时调整。药物治疗n n药物是治疗疾病的重要手段之一，自古有“凡药三分毒”一说，药物的过敏反应、副作用和毒性作用常对机体产生不良影响。n n小儿处于生长发育中，器官功能尚不够成熟，对药物毒副作用较成人更为敏感。n n儿科药物治疗须掌握药物性能、作用机制、毒副作用、适应症和禁忌症，以及精确的剂量计算和适当的用药方法。药物治疗n n儿科药物治疗特点：儿科药物治疗特点：n n1 1、药物在组织内的分布因年龄而不同：、药物在组织内的分布因年龄而不同：如巴比妥类、吗啡、四如巴比妥类、吗啡、四环素在幼儿脑浓度明显高于年长儿。环素在幼儿脑浓度明显高于年长儿。n n2 2、小儿对药物的反应因年龄而不同：、小儿对药物的反应因年龄而不同：如吗啡对新生儿呼吸中枢如吗啡对新生儿呼吸中枢的抑制作用明显高于年长儿，麻黄素使血压升高的作用在未成熟儿却低得多。的抑制作用明显高于年长儿，麻黄素使血压升高的作用在未成熟儿却低得多。n n3 3、肝脏解毒功能不足：、肝脏解毒功能不足：特别是新生儿和早产儿，肝脏系统发育不成特别是新生儿和早产儿，肝脏系统发育不成熟，肝酶活性低，对某些药物的代谢延长，增加了药物的血浓度和毒性作用。熟，肝酶活性低，对某些药物的代谢延长，增加了药物的血浓度和毒性作用。n n4 4、肾脏排泄功能不足：、肾脏排泄功能不足：新生儿，特别是早产儿肾功能不成熟，药物新生儿，特别是早产儿肾功能不成熟，药物及其分解产物廓清率低，造成其在体内滞留时间延长，增加了药物的毒副作及其分解产物廓清率低，造成其在体内滞留时间延长，增加了药物的毒副作用。用。n n5 5、先天遗传因素：、先天遗传因素：家族中有遗传病史的患儿对某些药物的先天性家族中有遗传病史的患儿对某些药物的先天性异常反应；对家族中有药物过敏史者要慎用某些药物。异常反应；对家族中有药物过敏史者要慎用某些药物。药物治疗n n选择用药的主要依据是小儿年龄、病种和病情、选择用药的主要依据是小儿年龄、病种和病情、小儿对药物的特殊反应和药物远期影响。小儿对药物的特殊反应和药物远期影响。n n抗生素抗生素n n肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素n n退热药退热药n n镇静止惊药镇静止惊药n n镇咳止喘药镇咳止喘药n n止泻、导泻药止泻、导泻药n n乳母用药乳母用药n n新生儿、早产儿用药新生儿、早产儿用药小儿常用治疗药物n n抗生素：是微生物的代谢产物，是细菌、真菌、放线菌或其它微生物在生活过程中产生的具有抗病原体或其它活性的一类物质，可化学合成或半合成。1940年青霉素应用于临床，至今已发现或发明了几千种抗生素，常用的也有几百种。小儿容易患感染性疾病，故常用抗生素抗感染。小儿常用治疗药物n n抗生素的作用机理主要有：抗生素的作用机理主要有：n n1 1、干扰细菌细胞壁的合成：倍他内酰胺类、万古、干扰细菌细胞壁的合成：倍他内酰胺类、万古霉素、杆菌肽、环丝氨酸等；霉素、杆菌肽、环丝氨酸等；n n2 2、损伤细菌胞浆膜：多粘菌素、多烯类抗生素如、损伤细菌胞浆膜：多粘菌素、多烯类抗生素如制霉菌素、两性霉素、灰黄霉素等；制霉菌素、两性霉素、灰黄霉素等；n n3 3、抑制蛋白质合成：大环内酯类、林可霉素、氨、抑制蛋白质合成：大环内酯类、林可霉素、氨基糖甙类等；基糖甙类等；n n4 4、作用于细菌核酸合成：磺胺类、利福霉素类等、作用于细菌核酸合成：磺胺类、利福霉素类等小儿常用治疗药物n n抗生素的大体分类：抗生素的大体分类：n n1 1、倍他内酰胺类：包括青毒素类和头孢菌素类、倍他内酰胺类：包括青毒素类和头孢菌素类n n2 2、氨基糖甙类、氨基糖甙类n n3 3、氟喹诺酮类、氟喹诺酮类n n4 4、四环素类：四、土、金、强力霉素、米诺环素等；、四环素类：四、土、金、强力霉素、米诺环素等；n n5 5、酰胺醇类：氯霉素、甲砜霉素；、酰胺醇类：氯霉素、甲砜霉素；n n6 6、大环内酯类：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉、大环内酯类：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素等；素等；n n7 7、多肽类：多粘菌素、杆菌肽等；、多肽类：多粘菌素、杆菌肽等；n n8 8、抗结核抗生素：、抗结核抗生素：n n9 9、抗真菌类抗生素：两性霉素、制霉菌素、灰黄霉素、抗真菌类抗生素：两性霉素、制霉菌素、灰黄霉素、球红霉素等。球红霉素等。小儿常用治疗药物n n抗生素合理应用：抗生素合理应用：n n选择有效抗生素首先要掌握其抗菌谱，务必使所选择有效抗生素首先要掌握其抗菌谱，务必使所选用的抗生素的抗菌谱与感染的病原微生物一致。选用的抗生素的抗菌谱与感染的病原微生物一致。尽可能根据病原微生物药敏试验结果进行选择。尽可能根据病原微生物药敏试验结果进行选择。选择不当，某些抗生素的某些毒副作用对人体极选择不当，某些抗生素的某些毒副作用对人体极为有害，甚至致命。如青霉素类的过敏性休克、为有害，甚至致命。如青霉素类的过敏性休克、氨基糖甙类的不可逆性耳聋、氯霉素可致再生障氨基糖甙类的不可逆性耳聋、氯霉素可致再生障碍性贫血和粒细胞减少，等等。过量使用抗生素碍性贫血和粒细胞减少，等等。过量使用抗生素还可引起肠道菌群失调、耐药、二重感染等。还可引起肠道菌群失调、耐药、二重感染等。小儿常用治疗药物n n合理选择和给药n n根据药代动力学性质、吸收、分布特点、是否需要透过血脑屏障等进行选择和确定给药方案。如氯霉素、青霉素、磺胺、美洛西林、头孢哌酮可用于中枢感染；氨基糖甙类、大环内酯类只能用于周围感染；大环内酯类对胆道感染有效；青霉素、头孢、氨基糖甙类对尿路感染效果好。按半衰期确定给药次数。小儿常用治疗药物n n防止不良反应的发生防止不良反应的发生n n1 1、严格掌握适应症：病毒感染和非感染性疾病不能用抗生素。（肿、严格掌握适应症：病毒感染和非感染性疾病不能用抗生素。（肿瘤、类风湿、哮喘、瘤、类风湿、哮喘、SLESLE等）；等）；n n2 2、抗生素的选择要有针对性；、抗生素的选择要有针对性；n n3 3、使用抗生素剂量要适当，疗程要足够，防止产生耐药和疾病复发；、使用抗生素剂量要适当，疗程要足够，防止产生耐药和疾病复发；n n4 4、抗生素使用过程中要注意防止严重过敏反应、毒性反应和二重感、抗生素使用过程中要注意防止严重过敏反应、毒性反应和二重感染；染；n n5 5、必须考虑抗生素的吸收、分布等特性；、必须考虑抗生素的吸收、分布等特性；n n6 6、新生儿及肾功受损时，慎用氨基糖甙类、多肽类；肝功受损时，、新生儿及肾功受损时，慎用氨基糖甙类、多肽类；肝功受损时，慎用大环内酯类、利福平、两性霉素、氯霉素等；慎用大环内酯类、利福平、两性霉素、氯霉素等；n n7 7、绝大部分感染仅用一种抗生素即可获得预期疗效，心尽量避免多、绝大部分感染仅用一种抗生素即可获得预期疗效，心尽量避免多联应用。联应用。小儿常用治疗药物n n抗生素的联合应用抗生素的联合应用n n适应症：适应症：n n1 1、单一抗生素不能控制的严重感染或混合感染；、单一抗生素不能控制的严重感染或混合感染；n n2 2、避免长期单一用药产生耐药性；、避免长期单一用药产生耐药性；n n3 3、所用抗生素不易渗透到感染灶。、所用抗生素不易渗透到感染灶。n n原则：繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂协同作用；原则：繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂协同作用；繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂拮抗作用；静止期与繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂拮抗作用；静止期与速效抑菌剂协同或相加作用；速效抑菌剂和慢性速效抑菌剂协同或相加作用；速效抑菌剂和慢性抑菌剂有协同作用。与药物种类和用药顺序有关。抑菌剂有协同作用。与药物种类和用药顺序有关。小儿常用治疗药物n n严格控制预防应用严格控制预防应用n n风湿热应用长效青霉素防止咽部链球菌感染风湿热应用长效青霉素防止咽部链球菌感染 n n风湿热或先心病患儿口腔手术前应用青霉素防止风湿热或先心病患儿口腔手术前应用青霉素防止亚心炎；亚心炎；n n感染性病灶切除后据药敏选用适当抗生素；感染性病灶切除后据药敏选用适当抗生素；n n复合外伤术后应用青霉素防止气性坏疽；复合外伤术后应用青霉素防止气性坏疽；n n磺胺预防流脑；磺胺预防流脑；n n结肠手术前应用氨基糖甙类减少肠道感染。结肠手术前应用氨基糖甙类减少肠道感染。小儿常用治疗药物n n肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素n n短疗程用于过敏性疾病、重症感染性疾病等；长疗程则用短疗程用于过敏性疾病、重症感染性疾病等；长疗程则用于治疗肾病综合征、血液疾病、自身免疫性疾病等。哮喘、于治疗肾病综合征、血液疾病、自身免疫性疾病等。哮喘、荨麻疹等某些皮肤病提倡局部用药。荨麻疹等某些皮肤病提倡局部用药。n n注意：注意：1 1、短期大量使用掩盖病情，故诊断未明确时一般、短期大量使用掩盖病情，故诊断未明确时一般不用；不用；n n2 2、较长期使用可抑制骨骼生长，影响水、盐、蛋白质、较长期使用可抑制骨骼生长，影响水、盐、蛋白质、脂肪代谢，可引起血压升高和库欣综合征；脂肪代谢，可引起血压升高和库欣综合征；n n3 3、长期使用除上述副作用外尚可导致肾上腺皮质萎缩；、长期使用除上述副作用外尚可导致肾上腺皮质萎缩；n n4 4、可降低免疫力使病灶扩散；、可降低免疫力使病灶扩散；n n5 5、水痘患儿禁用激素，防止病情加重为出血性水痘。、水痘患儿禁用激素，防止病情加重为出血性水痘。小儿常用治疗药物n n退热药n n发热是儿科常见症状，是人类抵抗疾病反应的一种生理防御功能，但持续高热（腋温39）不仅使机体耗氧量和各种营养素代谢增加，还可使人体消化功能及防御感染的能力降低，神经系统也会受到侵害，甚至可诱发高热惊厥。退热药为儿科最常用的药物之一。小儿常用治疗药物n n退热药退热药n n1 1 水杨酸类：能选择性地使细胞内环氧化酶乙酰化，抑制环氧化酶的活性，水杨酸类：能选择性地使细胞内环氧化酶乙酰化，抑制环氧化酶的活性，从而影响下丘脑中强致热因子前列腺素从而影响下丘脑中强致热因子前列腺素E E的合成，恢复调节体温的正常反应，的合成，恢复调节体温的正常反应，因而具有解热、镇痛、消炎作用，是世界上应用最广泛的解热镇痛抗炎药。因而具有解热、镇痛、消炎作用，是世界上应用最广泛的解热镇痛抗炎药。副作用：胃肠道刺激症状、出血、水杨酸反应、皮疹、或哮喘等，其中哮喘副作用：胃肠道刺激症状、出血、水杨酸反应、皮疹、或哮喘等，其中哮喘最多见（约占最多见（约占2/32/3），故哮喘患者慎用。患流行性感冒（流感）或水痘后用本），故哮喘患者慎用。患流行性感冒（流感）或水痘后用本品可能引起瑞氏综合征，造成白细胞、血小板降低，尤其是品可能引起瑞氏综合征，造成白细胞、血小板降低，尤其是 22 个月婴儿和儿童高热时首选的退热药，代表药如小儿个月婴儿和儿童高热时首选的退热药，代表药如小儿百服宁、泰诺林滴剂等。百服宁、泰诺林滴剂等。小儿常用治疗药物n n退热药退热药n n3 3、吡唑酮类：安乃近其退热作用机制与布洛芬相似，临床应用已有吡唑酮类：安乃近其退热作用机制与布洛芬相似，临床应用已有7070余年余年之久。本品解热镇痛作用强，作用迅速，临床应用十分广泛，但它的不良反之久。本品解热镇痛作用强，作用迅速，临床应用十分广泛，但它的不良反应报道较多，甚至有严重不良反应发生。一般不作为首选药，在急性高热且应报道较多，甚至有严重不良反应发生。一般不作为首选药，在急性高热且病情急重，又无其他有效解热药可用的情况下，用于紧急退热。口服给药已病情急重，又无其他有效解热药可用的情况下，用于紧急退热。口服给药已较少使用，多用较少使用，多用20%20%溶液滴鼻，婴儿每次每侧鼻孔溶液滴鼻，婴儿每次每侧鼻孔1212滴，滴，22岁小儿每次每岁小儿每次每侧鼻孔侧鼻孔2323滴，对滴，对1055岁的儿童一般不滴鼻给药。岁的儿童一般不滴鼻给药。n n安乃近所致不良反应中以泌尿系统损害发生率最高，多为肉眼血尿，亦有急安乃近所致不良反应中以泌尿系统损害发生率最高，多为肉眼血尿，亦有急性肾功能衰竭。严重不良反应是对血液及造血系统的损害，再生障碍性贫血、性肾功能衰竭。严重不良反应是对血液及造血系统的损害，再生障碍性贫血、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜及铁粒幼细胞性贫血，其中再生障碍性贫血过敏性紫癜、血小板减少性紫癜及铁粒幼细胞性贫血，其中再生障碍性贫血发生较多，病情严重，预后多不良，对皮肤的损害较常见，全身剥脱性皮炎、发生较多，病情严重，预后多不良，对皮肤的损害较常见，全身剥脱性皮炎、急性泛发性发疹性脓疱病、出血性皮疹、乃至危及生命的中毒性表皮松解型急性泛发性发疹性脓疱病、出血性皮疹、乃至危及生命的中毒性表皮松解型药疹，重症药疹发展较快，还可能伴有多器官功能衰竭。过敏性休克病情严药疹，重症药疹发展较快，还可能伴有多器官功能衰竭。过敏性休克病情严重。消化系统的损害表现有消化道溃疡穿孔和上消化道大出血。瑞典在重。消化系统的损害表现有消化道溃疡穿孔和上消化道大出血。瑞典在19741974年、美国年、美国FDAFDA于于19771977 年因其潜在性致粒细胞缺乏的严重反应而决定从市场上年因其潜在性致粒细胞缺乏的严重反应而决定从市场上撤出其全部剂型。撤出其全部剂型。19821982年，我国卫生部将复方安乃近片列为淘汰药品，年，我国卫生部将复方安乃近片列为淘汰药品，小儿常用治疗药物n n退热药退热药n n4 4、其他抗炎有机酸类、其他抗炎有机酸类n n4.14.1 布洛芬布洛芬即异丁苯丙酸，通过抑制下丘脑前列腺素的合成，同时刺激布洛芬布洛芬即异丁苯丙酸，通过抑制下丘脑前列腺素的合成，同时刺激垂体后叶血管加压素和黑细胞刺激素，增加散热过程，并使体温中枢的调控垂体后叶血管加压素和黑细胞刺激素，增加散热过程，并使体温中枢的调控点下移从而达到退热效果，降热效果维持时间长，且毒性低。可引起肾脏损点下移从而达到退热效果，降热效果维持时间长，且毒性低。可引起肾脏损害，可能是布洛芬抑制了前列腺素的生物合成，导致肾血管收缩，肾血流量害，可能是布洛芬抑制了前列腺素的生物合成，导致肾血管收缩，肾血流量减少，使肾脏缺血引起肾小管损伤，肾小球滤过率降低，从而导致急性肾功减少，使肾脏缺血引起肾小管损伤，肾小球滤过率降低，从而导致急性肾功能衰竭。对伴有有效血容量减少的患儿和肾功能障碍者应慎用。消化系统副能衰竭。对伴有有效血容量减少的患儿和肾功能障碍者应慎用。消化系统副作用，主要为消化道出血。还可见过敏反应、溶血性贫血、粒细胞减少、血作用，主要为消化道出血。还可见过敏反应、溶血性贫血、粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜、哮喘发作、喉头水肿、口腔疱疹、多脏器功能衰竭、栓性血小板减少性紫癜、哮喘发作、喉头水肿、口腔疱疹、多脏器功能衰竭、双下肢水肿等。双下肢水肿等。n n4.24.2 萘普生（萘普生（NaproxenNaproxen，甲氧萘丙酸，甲氧萘丙酸)。抑制花生四烯酸代谢中的环加氧酶，。抑制花生四烯酸代谢中的环加氧酶，减少前列腺素的合成，起到抗炎、镇痛及解热作用。其疗效确切，耐受性好，减少前列腺素的合成，起到抗炎、镇痛及解热作用。其疗效确切，耐受性好，副作用较少，是目前临床上解热止痛药中较为理想