产科术后镇痛ppt课件.ppt

产科术后镇痛进展前言术后镇痛药物对新生儿影响剖宫产术后镇痛药物选择剖宫产术后镇痛方式椎管内阿片类药物镇痛不同国家术后镇痛方式不同镇痛方式比较前言剖宫产术后疼痛是产妇关心的重点中国的剖宫产率是世界第一达46.2%VAS术后疼痛评分程度分级1-3分为轻度疼痛4-6分为中度疼痛7分以上重度疼痛Post-Delivery Pain(Mean pain scores for first 24 hours after delivery)Eisenach JC,et al.Pain 140:87-94 2008剖宫产术后疼痛管理目标：达到术后疼痛评分保持小于3分（总分10分）临床现实工作中和研究显示这些镇痛方面的目标在剖腹产手术通常没有达到按照现行疼痛管理条例来进行术后疼痛管理通常（只能够）达到不完全缓解（程度）剖宫产术后疼痛产生机理剖宫产术后镇痛益处 泌乳：乳汁的产生与分泌是受内分泌、生理、环境及遗传等诸多因素影响的神经内分泌调节过程产后乳汁分泌主要是由于垂体泌乳素、糖皮质激素、雌激素等对乳腺细胞上泌乳素受体的作用，血浆催乳素（PRL)是促进乳腺发育、引起并维持泌乳的最主要因素 产后PRL水平受到诸多因素的影响，如睡眠、新生儿吸吮早期下床活动、愉快的心情等，能促进其分泌 疼痛、焦虑、疲劳会抑制PRL分泌镇痛效果良好的产妇术后血浆PRL分泌水平较镇痛差者增多，良好的镇痛能改善血浆PRL的分泌；从而缩短初乳时间、增加乳量，促进早泌乳，提高母乳哺乳率小结 良好的剖腹产术后镇痛提高产妇的活动能力、利于早期哺乳增加其与新生儿的交流 产后早期行走避免长时间制动，有利于降低产后血栓形成 有效的术后疼痛管理也是优质护理必不可少的一部分产后早期选择母乳喂养，母婴双方受益母亲的益处在于：可降低血浆皮质醇，降低血压，增强宫缩，促进子宫恢复，增加泌乳新生儿：提供更好的营养，增加母子交流，增强免疫力和提高认知水平产科术后镇痛用药关注点镇痛的有效性药物对新生儿的影响（乳汁透过情况）药物选择根据有效性和其与母乳喂养的兼容性来选择新生儿药物接触的表示新生儿药物接触用绝对剂量或相对剂量来表示:绝对剂量是乳汁药物浓度 每天乳汁摄入体积(ml/kg/day)相对剂量是绝对剂量除以母亲药量(mg/kg/day)，是标准的将母亲和新生儿药量联合起来的方法相对剂量10%则应该得到关注大多数术后镇痛药小于这个限值新生儿体内药物照射取决于母亲、药物和新生儿本身的一些因素药物单剂量或者重复常规使用、母亲和新生儿的药代动力学、乳汁-血浆含量比率、生物利用率新生儿药物代谢特点新生儿由于血浆蛋白结合率低，肝脏氧化还原能力低，肾清除功能低，因此对药物很敏感早产儿的药物清除能力有很大程度的下降，而且个体差异很明显降低新生儿药物接触的措施：通过最有效用药途径（椎管内、口服阿片类药物）使用药物的最低有效剂量了解母乳喂养生理和药物转移（避免在血药浓度峰值时刻哺乳，在用药前哺乳或者短时间不进行母乳喂养）选择低乳汁转移的药物选用有长时间安全使用记录的药物阿片类药物产科术后镇痛概要所有阿片类药物均进入乳汁进而喂给新生儿，都有可能引起新生儿镇静和阿片类药物相关副作用产科镇痛药物的选择吗啡：有很高的乳汁血浆比率(1-4%)，但其低生物利用率(25%)限制了新生儿对其的暴露量哌替啶：在很长的半衰期(t 70 h)内代谢生成活性哌替啶对新生儿行为有影响。哌替啶最好限制，小剂量使用（12.5-25mg治疗寒战）或者不用芬太尼：极少向乳汁转移(RID of 0.9-1.7%)，半衰期很短且很快再分布，被认为可用于哺乳，且是母乳喂养情况下首选的静脉阿片类药物羟考酮和氢可酮：已广泛用于哺乳妇女而未见母乳喂养的新生儿发生严重不良反应的报道，因此，相对于可待因而言是一种更好的口服阿片类制剂NSAIDS类药物分子量大、蛋白结合率高，半衰期短、已安全使用很长时间。与阿片类药物相比很少转移到乳汁所以极少转移到新生儿体内。美国儿科协会和母乳喂养医学认为NSAIDS类药物可用于哺乳妇女布诺芬：相对剂量为0.6，半衰期为2小时酮咯酸：相对剂量为0.2-0.4塞来昔布：很少转移到乳汁（相对剂量是0.3）如果用于哺乳期妇女，被视为安全的对乙酰氨基酚：副作用很少的药物，相对剂量为1-2%目前无对新生儿有害的报道。对乙酰氨基酚被认为适合于哺乳妇女用药，但在早产儿和肝功障碍的新生儿需要谨慎加巴喷丁:相对剂量是2.3%可能造成新生儿镇静常规用量尤其是高剂量用加巴喷丁需要谨慎局部麻醉药较少进入乳汁。罗哌卡因可能是最适合的长效局部麻醉药，其蛋白结合率高，极少进入乳汁剖宫产术后镇痛方式腹横肌平面阻滞（TAP)：侧腹壁由三层肌肉组成腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及其筋膜鞘。支配正中腹壁的神经走行于腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层。在此神经筋膜层注射局麻药可以阻滞前腹壁神经，提供良好的腹壁镇痛，此腹壁区域阻滞新方法，称为腹横肌平面阻滞在手术时实行腹横肌平面阻滞可减少全麻下，以及没有鞘内注射吗啡的椎管内麻醉下剖腹产患者的疼痛和镇痛在已接受鞘内注射吗啡和多模式镇痛的妇女，腹横肌平面阻滞有最低限度额外镇痛效果有研究显示TAP阻滞的剖腹产术后镇痛较鞘内注射吗啡效果差用于治疗性镇痛的TAP阻滞，可处理剖腹产椎管内麻醉减退后的爆发性疼痛也降低逐步增加的阿片类药物剂量和阿片类药物相关的副作用TAP阻滞弱点：只对躯体痛有效，内脏痛无效单剂量罗哌卡因和布比卡因TAP阻滞的有效时间在12小时以内切口用药切口用药可能比全身用药更有效双氯芬酸：剖腹产伤口滴注（300mg/48h）可较大程度的减少阿片类药物用药且比静脉用同等剂量药物术后镇痛更有效酮络酸：低剂量（30mg/24h）用于手术伤口显示出巨大的镇痛作用和抗炎作用（减少剖腹产术后的白介-6和白介-10的升高）（NSAIDS，阿片类，氯胺酮）：切口用药可能成为全身用药之外的一项多样化的镇痛选择而且潜在副作用更少目前看来切口用药最大的担心是是否影响伤口愈合椎管内A片类药物镇痛与静脉应用阿片类药物相比，椎管内应用阿片类药物能更好的减轻术后疼痛产科椎管内常用药物吗啡：属于亲水性A片类药物，是目前剖腹产术后阿片类药物单剂量应用的金标准，还可以提供长效的镇痛效果有多项荟萃分析表明，吗啡鞘内使用维持时间20多小时蛛网膜下腔麻醉镇痛vs 硬膜外镇痛:椎管内无论蛛网膜下还是硬膜外途径使用吗啡都不影响剖腹产术后镇痛疗效，其效果和持续时间都相似，但蛛网膜下腔达到无痛更快，用药量更小，从而能可能对新生儿影响更小，因此被认为是首选的途径椎管内吗啡用量由于病人对椎管内阿片类药物反应的多样性，理想吗啡用量很难确定一般的说来：椎管内吗啡用药上限：蛛网膜下腔：50-200ug硬膜外：2-4mg更大剂量可能会增加副作用而不会对止痛有重大额外好处亲脂性阿片类药物：用芬太尼、舒芬太尼，提高术中镇痛（效果）。亲脂性阿片类药物起效很快，鞘内应用能减少术中恶心、呕吐，降低局部麻醉药需要量（低血压发生减少），还能提供一个更好的剖宫产术后从椎管内麻醉镇痛到其他止痛药镇痛的改变鞘内注射芬太尼10-50ug 用于剖宫产术后镇痛持续时间有限，中位数是2-4小时注意点：和单独注射吗啡相比，鞘内注射芬太尼和吗啡的病人，术后疼痛更严 重，所消耗的阿片类药物剂量更大（可能因为脊髓阿片类受体被芬太尼优先占据或者是因为急性脊髓阿片类受体耐受）二氢吗啡酮：脂溶性介于吗啡和哌替啶之间，与椎管内吗啡效价比为3:1到5:1.剖腹产术后椎管内应用二氢吗啡酮的镇痛效果与硬膜外用吗啡镇痛相似，但起效更快，持续时间稍短用于剖宫产术后镇痛的阿片类药物药物吗啡芬太尼苏芬太尼哌替啶硬膜外量2-4mg50-100g30-50g25-50mg鞘内量50-200g10-25g2.5-5g10mg起效时间30-60min5min5min15-20min维持时间12-24h2-3h2-3h4-6h椎管内阿片类药物对母婴影响所有阿片类药物都有可能经胎盘转运和对新生儿有影响所以最好是用小剂量鞘内注射或者在结扎脐带后再用硬膜外阿片类药物来避免药物经过胎盘转移与全身用药相比，椎管内阿片类药物应用于剖腹产术后镇痛效果更好。但是一些阿片类药物相关的副作用比如瘙痒在椎管内用药的产妇更多见A片类药物副作用处理接受鞘内阿片类药物的剖腹产患者，预防性应用胃复安和5-羟色胺受体阻滞剂降低术后恶心、呕吐发生率和减少治疗性止吐药的需求联合用药比单独用药在治疗恶心、呕吐上更有效阿片类受体拮抗剂，(例如纳布啡2.5-5mg,纳洛酮0.1-0.2mg,)被视为处理阿片类药物相关瘙痒的首选药抗组胺药也很流行，但不如阿片类药物拮抗剂有效5-HT3受体阻滞剂是剖腹产后椎管内阿片类用药相关瘙痒的有效预防用药其他注意新生儿清除苯巴比妥和地西泮很慢，此类药物可能蓄积对于使用此类药物的产妇应观察她们的婴儿有否镇静和撤药反应H2受体拮抗剂在婴儿可以抑制胃酸或导致中枢神经系统刺激上述这些效应在已发表的研究中没有得到证实各国剖宫产术后镇痛方式美国、英国：单次硬膜外或鞘内注射阿片类和局麻药普遍用于术中和术后镇痛静脉镇痛 美国：以吗啡或芬太尼为主，少用或不用背景输注剂量美国产科术后镇痛调查79%的麻醉医师单次椎管内吗啡加药后术后拔管21%用硬膜外镇痛，在此人群中48%使用病人自控镇痛（背景剂量+bolus)其余的58%的人群：间断定时给药24%持续背景剂量输入21%病人自控按需给药7%美国产科术后镇痛调查12%静脉镇痛，常用药是吗啡；6%曲马多NSAIDs类:占81%，其中42%按时给药；51%是按需给药；7%其他，给药主要是复苏室单次给药口服镇痛剂：对乙酰氨基酚45%；羟考酮25%；可待因12%美国产科术后镇痛调查术后呼吸抑制监测：91%呼吸频率61%镇静评分30%脉搏氧Aiono-Tagaloa,et al.Anesthesiology Research and PracticeVolume 2009,Article ID 510642,7 pagesdoi:10.1155/2009/510642英国的要求鞘内二醋吗啡或吗啡，不需增加静脉PCA阿片类药物接受了脊髓阿片类药物的病人有呼吸抑制的危险，在没有禁忌症的情况下应接受口服镇痛药保持术后运动疼痛评分和镇静评分，需增加镇痛时应及时提供中国文章发表最近发表的110篇文献：硬膜外镇痛：62（56.4%）篇静脉镇痛：25（22.7%）篇硬膜外+静脉：4（3.6%）篇硬膜外 vs 静脉：13（11.8%）篇其他镇痛方式（TAP，口服）：6（5.5%）篇中国文章发表静脉镇痛：用药以苏芬太尼、地佐辛多一些；布托菲诺、曲马多次之。方式以PCIA多硬膜外：局麻药+苏芬太尼；局麻药+地佐辛；局麻药+吗啡；局麻药+布托菲诺；局麻药+芬太尼蛛网膜下腔：吗啡（少量报道）不同药物静脉镇痛与椎管内镇痛比较PCIA VS PCEA哌替啶：起效时间相似，静脉用药静息和运动疼痛评分较高血浆哌替啶和去甲哌替啶浓度是硬膜外的两倍芬太尼：静脉用药的疼痛评分和药物消耗量均高于硬膜外，但两组患者满意度相似氢吗啡酮：静脉用药剂量是硬膜外的3-4倍镇静镇痛评分相似，静脉组嗜睡程度较深，瘙痒较少吗啡：硬膜外用药较静脉用药效果好副作用低硬膜外用药具有镇痛评分低，阿片内药物消耗量低及血浆药物浓度低的优点ASA指南提倡椎管内阿片类药物优于间歇性静脉或肌注给药但是一些阿片类药物相关的副作用比如瘙痒在椎管内用药的产妇更多见静脉镇痛与肌注镇痛很多荟萃分析表明：静脉PCA比肌注阿片类药物镇痛效果好，患者满意度高，副作用的发生率没有差异ASA急性疼痛治疗工作小组支持静脉PCA而非肌注进行术后镇痛PCA vs 单次硬膜外镇痛，PCA患者满意度高于单次硬膜外给药和肌注给药。主要是PCA快速应变性能及时满足病人需要及能调整负荷量改善镇痛程度和副作用（瘙痒）值得注意的是：美国产科和妇科医师协会（ACOG)现在不提倡使用哌替啶镇痛，因其代谢产物去甲哌替啶会在新生儿体内蓄积使神经行为学评分降低推荐使用椎管内吗啡联合多模式镇痛（NSAIDs、对乙酰氨基酚复合口服阿片类药物）用药优化剖宫产术后镇痛效果椎管内镇痛小结鞘内或硬膜外注射阿片类药物提供良好的术后镇痛椎管内技术提供的有效术后镇痛对剖宫产后的母亲的心理和母婴转归有益处单次椎管内吗啡被普遍使用，低剂量不一定能提供有效术后镇痛，大剂量阿片类药物副作用增加镇痛效果没有改变目前对于最佳PCEA方案（阿片类药物+局麻药；负荷剂量+背景输注量）没有一致意见。和单次椎管内负荷剂量比PCEA弊端在于母体活动能力下降，经济费用高、护理工作量增加和潜在的导管相关并发症椎管内吗啡引起的迟发性呼吸抑制少见，但一旦发生可能会导致母体致死或患病椎管内用药注意事项吗啡是FDA批准用于椎管内麻醉的药物芬太尼未经FDA批准用于椎管内，使用是非官方认可，但很普遍用于剖宫产术后镇痛（要求商业制剂不含防腐剂）布托啡诺:椎管内给药没有经过FDA批准，动物实验鞘内反复注射有神经毒性，不推荐用于硬膜外硬膜外镇痛相关证据改变“旧的”30%30d死亡率55%肺栓塞44%深静脉血栓“新的”显著缺陷，样本量太小死亡率，没有比系统性用药低血栓预防用药的使用没有 失败率28-50%低创-多模式硬膜外硬膜外存在高风险关于NSAID类药物定时、定量达到要求，不主张PCIA曲马多产科术后镇痛非官方允许（没有在妊娠妇女做临床试验）普遍用于产科镇痛，没有明显新生儿毒性新生儿药物接触相对剂量2.24%，代谢产物M1 0.64%，总的2.88%即使细胞色素P4502D6较少者新生儿药物相对剂量也在允许范围内10%口服或肌注最大日剂量400mg新生儿曲马多药代动力学，半衰期7h，代谢产物85h短期使用没有大的副作用