多重耐药菌防控技术指南[1].ppt

卫生部办公厅感染管理科 唐红萍多重耐药菌医院感染预防多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南与控制技术指南解读解读卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）术指南（试行）的通知的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据医院感染管理办法及有关规定，我部组织制定了多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）。现印发给你们，请遵照执行。二一一年一月十七日多重耐药菌的定义多重耐药菌多重耐药菌(multi-drug resistant organism,MDRO)对临床使用的三类或三类以对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。关于定义，记住关于定义，记住三类、耐药三类、耐药这这2个词个词l三类三类是指是指-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等等这些大类中的三素类、氨基糖苷类、林可霉素类等等这些大类中的三类，类，l 而而不是每一类中的三种不是每一类中的三种，l 如只有对一类头孢、二类头孢、青霉素都耐药就不如只有对一类头孢、二类头孢、青霉素都耐药就不算算 MDRO，只能算对，只能算对-内酰胺类耐药。内酰胺类耐药。MDRO的认识临床常见多重耐药菌：临床常见多重耐药菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）细菌）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌多重耐药结核分枝杆菌 -红色新增红色新增特点：复杂性、难治性特点：复杂性、难治性-形势严峻形势严峻MDRO的认识的认识痰痰污染环境污染环境排泄物排泄物皮屑皮屑飞沫飞沫定植者定植者空气传播空气传播易感者易感者工作人员的手工作人员的手污染的设备污染的设备呼吸道呼吸道定植定植肺部肺部感染感染血源性血源性感染感染尿路尿路感染感染伤口的伤口的定植定植和和感染感染皮肤的皮肤的定植定植易 感 人 群相关信息相关信息超 级 细 菌 来 袭 2010年年8月月11日，英国卡迪夫日，英国卡迪夫大学医学院蒂莫西大学医学院蒂莫西沃什发表的沃什发表的一篇关于一篇关于“NDM-1”的研究报告的研究报告见诸见诸英国权威医学期刊英国权威医学期刊柳叶柳叶刀刀传染病传染病后，犹如一颗后，犹如一颗重磅炸弹，打破了医学界多日重磅炸弹，打破了医学界多日以来的平静。它也成为继以来的平静。它也成为继SARS、甲流之后，全球媒体、甲流之后，全球媒体关注的又一起公共卫生事件。关注的又一起公共卫生事件。认识超级细菌-碳青霉烯酶 是指所有是指所有是指所有是指所有能明能明能明能明显显显显水解水解水解水解亚亚亚亚胺培南、美胺培南、美胺培南、美胺培南、美罗罗罗罗培南等培南等培南等培南等碳青霉碳青霉碳青霉碳青霉烯烯烯烯类类类类抗生素的抗生素的抗生素的抗生素的-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶：NDM-1NDM-1，KPCKPC 产产产产NDM-1NDM-1细细细细菌是一种菌是一种菌是一种菌是一种对对对对多种抗菌多种抗菌多种抗菌多种抗菌药药药药物广泛耐物广泛耐物广泛耐物广泛耐药药药药的的的的细细细细菌，菌，菌，菌，主要主要主要主要为为为为大大大大肠肠肠肠埃希菌、肺炎克雷伯菌埃希菌、肺炎克雷伯菌埃希菌、肺炎克雷伯菌埃希菌、肺炎克雷伯菌；特点：特点：特点：特点：属于属于属于属于肠肠肠肠杆菌科杆菌科杆菌科杆菌科细细细细菌，致病力与普通菌，致病力与普通菌，致病力与普通菌，致病力与普通肠肠肠肠杆菌科杆菌科杆菌科杆菌科细细细细菌没有差菌没有差菌没有差菌没有差别别别别；由于由于由于由于产产产产生生生生NDM-1NDM-1导导导导致广泛耐致广泛耐致广泛耐致广泛耐药药药药，为为为为“泛耐泛耐泛耐泛耐药药药药菌菌菌菌”；主要主要主要主要导导导导致医院感染；致医院感染；致医院感染；致医院感染；源于南源于南源于南源于南亚亚亚亚地区，已在全球播散。地区，已在全球播散。地区，已在全球播散。地区，已在全球播散。超级细菌（NDM-1）的前世今生NDM-1超级病菌超级病菌其实是一种其实是一种新的新的“耐耐药基因药基因”，因其因其强大的耐药性强大的耐药性，为世，为世人所恐慌。目前，替加环素、黏菌素人所恐慌。目前，替加环素、黏菌素和万古霉素这三种抗生素仍对和万古霉素这三种抗生素仍对NDM-1有效。有效。中广网北京中广网北京2010年年9月月8日消息日消息 据据中中国之声国之声新闻晚高峰新闻晚高峰报道报道，日本帝日本帝京大学医院京大学医院公布了新的统计结果，感公布了新的统计结果，感染者从最初的染者从最初的46人增至人增至53人，其中人，其中4人已经死亡。院方承认人已经死亡。院方承认“死亡可能系死亡可能系感染细菌所致感染细菌所致”。日本46人感染超级细菌：多重耐药鲍曼不动杆菌2010年年09月月06日日本媒体披露，有日日本媒体披露，有46名名患者患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌多多重耐药鲍曼不动杆菌，重耐药鲍曼不动杆菌，其中其中9名患者的死亡因名患者的死亡因感染此种病菌所致。感染者中超过感染此种病菌所致。感染者中超过70%的人是的人是60岁以上老人。岁以上老人。该医院曾刻意隐瞒感染事件，导致日本首次出该医院曾刻意隐瞒感染事件，导致日本首次出现大规模不动杆菌感染，日本警方遂决定传唤现大规模不动杆菌感染，日本警方遂决定传唤该院医生，展开调查。该院医生，展开调查。日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，此次日本出现不动杆菌大规模感染，有可能是此次日本出现不动杆菌大规模感染，有可能是“超级细菌超级细菌”在日本大流行的前奏。在日本大流行的前奏。巴西发现新超级细菌已导致1515人死，135135人感染巴西官方巴西官方10月月20日宣布，在全国日宣布，在全国16所所公私立医院所发现另一种公私立医院所发现另一种“超级细菌超级细菌”抗药性细菌抗药性细菌“KPC”KPC也就是也就是“产碳青霉烯酶肺炎克雷产碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌伯氏菌”，对碳青霉烯类抗生素耐药。，对碳青霉烯类抗生素耐药。手术后或免疫力低的病人是感染这种手术后或免疫力低的病人是感染这种细菌的高危人群，而且死亡率达到细菌的高危人群，而且死亡率达到30%至至60%。我国细菌耐药形势异常严峻多重耐药菌的种类和数量仍在多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增迅速增加加多重耐药菌引起的医院感染导致患者多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌病死率明显增加，耐药菌感染病死率感染病死率为为11.7%，而一般感染病死率为，而一般感染病死率为5.4%；医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者病人的治疗费用较敏感者高高3倍以上倍以上，住院总费用则高住院总费用则高3.75倍；倍；每年由于耐药菌感染每年由于耐药菌感染损失巨大损失巨大，相关，相关病死人数近病死人数近50万。万。4-6月份住院病人192株分离细菌分布4-6月份住院病人147株革兰阴性菌分布 第二季度从住院病人送第二季度从住院病人送检标本中检出鲍曼不动杆检标本中检出鲍曼不动杆菌菌13株株，其中，其中12株来自痰株来自痰液标本。鲍曼不动杆菌对液标本。鲍曼不动杆菌对大多数的抗生素耐药率都大多数的抗生素耐药率都超过超过50%。近几年，不动。近几年，不动杆菌的耐药率逐年升高，杆菌的耐药率逐年升高，全耐药的鲍曼不动杆菌开全耐药的鲍曼不动杆菌开始出现始出现，需要加大对鲍曼，需要加大对鲍曼不动杆菌的检测，以及做不动杆菌的检测，以及做好隔离措施。好隔离措施。4-6月份住院病人分离细菌分布表表1.3:20111.3:2011年第二季度住院病人分离细菌分布年第二季度住院病人分离细菌分布5.5%5.5%3.3%3.3%14.8%14.8%1.1%1.1%61.7%61.7%13.6%13.6%分泌物分泌物腹水腹水尿尿脓液脓液痰痰血血细 菌 耐 药 率 分 析细 菌 耐 药 率 分 析细 菌 耐 药 率 分 析细 菌 耐 药 率 分 析细 菌 耐 药 率 分 析细 菌 耐 药 率 分 析细 菌 耐 药 率 分 析预防和控制多重耐预防和控制多重耐药菌，我们该如何药菌，我们该如何做？做？预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的12项措施项措施预防传播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播11 11 隔离患者隔离患者9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物预防细菌耐药的关键策略预防细菌耐药的关键策略 预防感染预防感染 Prevent infection有效地诊断和治疗感染有效地诊断和治疗感染 Diagnose and treat infection effectively合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物 Use antimicrobials wisely阻断传播阻断传播 Prevent transmissionCampaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings临床工作者掌握解决方法临床工作者掌握解决方法!多重耐药菌医院感染预防多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）与控制技术指南（试行）-我们防控工作的依据我们防控工作的依据解读解读2011年版年版 （一）重视多重耐药菌医（一）重视多重耐药菌医院感染管理。院感染管理。制定制度和制定制度和防控措施。防控措施。一、加强多重耐药菌医院感染管理一、加强多重耐药菌医院感染管理制度：人民医院多重耐药菌制度.doc个案管理登记表：人民医院医院多重耐药菌感染病人个案管理登记表.doc登记表：人民医院临床微生物室多重耐药菌监测报告登记表.xls流程图：多重耐药菌（MDRO）医院感染控制流程图.doc（二）加强（二）加强重点环节重点环节管理管理 ICU、长期收治在长期收治在ICU的的患者，或患者，或接受过广谱抗菌接受过广谱抗菌药物治疗药物治疗或抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，效果不佳的患者，留置各留置各种管道种管道以及以及合并慢性基础合并慢性基础疾病疾病的患者的患者开展感染病例开展感染病例目目标性监测标性监测实行实行干预措施干预措施，降低感染发病率降低感染发病率加强加强多重耐药菌多重耐药菌病人的管理病人的管理重点督查重点督查手卫生、手卫生、隔离措施、侵袭隔离措施、侵袭性操作性操作等项目等项目ICU医院感染目标性监测 监测病人病人血管相关性感染血管相关性感染寻找找导致血流感染的致血流感染的危危险因素因素呼吸道感染呼吸道感染寻找引找引发呼吸道感染呼吸道感染的危的危险因素因素手手术切口感染切口感染分析分析导致切口感染的致切口感染的危危险因素因素泌尿道感染泌尿道感染分析引起泌尿道感染分析引起泌尿道感染的危的危险因素因素重点部位的监测重点部位的监测（三）加大人员培训力度提高医提高医务人人员知知晓率和率和执行力行力继续教育继续教育全院医全院医务人人员培培训新新进人人员培培训工勤人工勤人员培培训重点重点岗位位人人员培培训Part1Part1Part2Part2Part4Part4Part3Part3二、强化预防与控制（一）加强医务人员手卫生（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作（四）加强清洁和消毒工作（一）落实手卫生规范 加强培训，考核，督查 手 卫 生 的 概 念医务人员洗手医务人员洗手卫生手消毒卫生手消毒外科手消毒外科手消毒 作为医护人员，您一般在什么时候洗手呢？喝水前？喝水前？吃东西前？吃东西前？摸鼻孔前？摸鼻孔前？脱白大衣后？脱白大衣后？上卫生间前和后？上卫生间前和后？下班前？下班前？给病人抽血前？给病人抽血前？给病人查咽部前？给病人查咽部前？给病人换药前？给病人换药前？给病人检查前？给病人检查前？给病人打针前？给病人打针前？收拾垃圾后？收拾垃圾后？二前三后二前三后二前：二前：接触患者前接触患者前进行无菌操作前进行无菌操作前三后：三后：体液暴露后体液暴露后接触患者后接触患者后接触患者周围环接触患者周围环境后境后 把好五关把好五关WHO手卫生5个重要时刻规范合理的手卫生规范合理的手卫生规范合理的手卫生规范合理的手卫生速干手消毒剂速干手消毒剂清清 洁洁 剂剂第一步第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦掌心相对，手指并拢相互摩擦 第二步第二步手心对手背沿指缝相互搓擦手心对手背沿指缝相互搓擦 第四步第四步双手指交锁，指背在对侧掌心双手指交锁，指背在对侧掌心第六步第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗指尖在对侧掌心前后擦洗第三步第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦 第五步第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行交换进行 推行六步洗手法推行六步洗手法（二）严格实施隔离措施。-标准预防+接触隔离1、单间隔离（有条件）、床旁隔离：单间隔离（有条件）、床旁隔离：l 隔离房间应当有隔离房间应当有接触隔离标识接触隔离标识（蓝色）（蓝色）l 不宜不宜将多重耐药菌感染或者定植患将多重耐药菌感染或者定植患者者与留置各种管道、有开放伤口或者免与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。疫功能低下的患者安置在同一房间。l 多重耐药菌感染或者定植患者多重耐药菌感染或者定植患者转诊转诊之前之前应当通知接诊的科室（应当通知接诊的科室（有记录有记录），），采取相应隔离措施。采取相应隔离措施。思考：思考：结合自己科室，是否有待完善的地结合自己科室，是否有待完善的地方？方？标准预防的主要内容手卫生手卫生PPEPPE：手套、口罩、面罩、手套、口罩、面罩、护目镜、隔离衣、防水护目镜、隔离衣、防水围裙、防水鞋、帽子等围裙、防水鞋、帽子等污染物品的及时正确处污染物品的及时正确处理理小心处置锐器小心处置锐器环境清洁消毒环境清洁消毒正确地处理医疗废物正确地处理医疗废物落实消毒隔离措施 推行科学隔离技术我院的隔离我院的隔离警警示示标识标识隔离患者（Isolate the pathogen）多重耐药菌的隔离要点多重耐药菌的隔离要点：接触病人前必须进行接触病人前必须进行洗手洗手或用快速手消毒或用快速手消毒剂进行消毒剂进行消毒 接触病人时需要接触病人时需要带手套并穿隔离衣带手套并穿隔离衣在离开病人床旁或房间时须把防护用品脱在离开病人床旁或房间时须把防护用品脱下丢弃在下丢弃在黄色垃圾袋内黄色垃圾袋内 尽量尽量限制探视限制探视人群并嘱探视者进行严格的人群并嘱探视者进行严格的手卫生措施手卫生措施病人附近的环境和医疗器械须每天病人附近的环境和医疗器械须每天清洁消清洁消毒毒病人医疗护理病人医疗护理物品专用物品专用2、与患者直接接触的相关医疗器械、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如器具及物品如听诊器、血压计、听诊器、血压计、体温表、输液架体温表、输液架等要等要专人专用专人专用，并及时消毒处理。并及时消毒处理。轮椅、担架、轮椅、担架、床旁心电图机床旁心电图机等不能专人专用的等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次医疗器械、器具及物品要在每次使用后使用后500mg/L含氯消毒剂擦拭含氯消毒剂擦拭消毒。消毒。-我们是否这样做了？我们是否这样做了？（二）严格实施隔离措施。（二）严格实施隔离措施。-标准预防标准预防+接触隔离接触隔离 3、医务人员对患者实施诊疗护理医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排重耐药菌感染患者或定植患者安排在在最后最后进行。进行。-操作流操作流程程 接触多重耐药菌感染患者或定植接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当应当戴手套戴手套，必要时，必要时穿隔离衣穿隔离衣，完，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行套和隔离衣，并进行手卫生手卫生 -职业防护职业防护切断传播途径切断传播途径 （二）严格实施隔离措施。-标准预防+接触隔离 医务人员应当严格遵医务人员应当严格遵守守无菌技术操作规程无菌技术操作规程，特别是在实施各种特别是在实施各种侵入侵入性操作时性操作时，应当严格执，应当严格执行无菌技术操作和标准行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感有效预防多重耐药菌感染染。（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作1、要加强多重耐药菌感要加强多重耐药菌感染患者或定植患者染患者或定植患者诊疗诊疗环境的清洁、消毒环境的清洁、消毒工作，工作，特别要做好特别要做好ICU、新生、新生儿室、呼吸科病房等儿室、呼吸科病房等重重点部门物体表面的清洁、点部门物体表面的清洁、消毒（一床一巾）消毒（一床一巾）。2、要使用要使用专用的抹布专用的抹布等物品进行等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如者频繁接触的物体表面（如心心电监护仪、微量输液泵、呼吸电监护仪、微量输液泵、呼吸机机等医疗器械的等医疗器械的面板或旋钮面板或旋钮表表面、面、听诊器听诊器、计算机键盘和鼠、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等）头桌、门把手、水龙头开关等），采用，采用适宜的消毒剂适宜的消毒剂进行擦拭、进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。时应当立即消毒。-与日常物表清洁消毒区与日常物表清洁消毒区别（四）加强清洁和消毒工作3、出现多重耐药菌感染暴、出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次增加清洁、消毒频次。在。在多重耐药菌感染患者或定多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的植患者诊疗过程中产生的医疗废物医疗废物，应当按照医疗，应当按照医疗废物有关规定进行处置和废物有关规定进行处置和管理。管理。（四）加强清洁和消毒工作医院感医院感染染暴发暴发临床证据-物体表面Clinical Evidence Inanimate Objects腹泻患者粪便中带有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌腹泻患者粪便中带有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）床架床架:100%血压计袖带血压计袖带:88%电视遥控器电视遥控器75%床头柜床头柜:63%洗手盆洗手盆:63%常接触表面常接触表面Boyce J.Journal of Hospital Infection,June 2007,Volume 65,Pages 5054 在在MRSA检测阳性，但是粪便中无检测阳性，但是粪便中无MRSA 的患者中：的患者中：约约30%的环境被耐甲氧西林金黄色葡萄球菌污染的环境被耐甲氧西林金黄色葡萄球菌污染血压计袖带：朋友还是敌人？n对内科外科病房内的血压计袖带被细对内科外科病房内的血压计袖带被细菌污染的程度进行评估菌污染的程度进行评估p结果显示：结果显示：从所有取样的从所有取样的24个袖带个袖带中都中都培养出微培养出微生物，生物，菌落密度为菌落密度为100025,000CFU/100 平方厘米平方厘米 其中其中14个袖带个袖带中（中（58%）分离出）分离出潜在潜在病原微生物病原微生物（包括耐甲氧西林金黄色葡（包括耐甲氧西林金黄色葡萄菌、金黄色葡萄菌和艰难梭菌）萄菌、金黄色葡萄菌和艰难梭菌）N.Walker et al;Journal of Hospital Infection(2006)63,167-167手频繁接触的物体表面，手频繁接触的物体表面，是高度危险的！是高度危险的！医疗器具的污染与医务人员手的关系医疗器具的污染与医务人员手的关系ICU中，容易被污染的物表l温度计温度计l输液泵和支架输液泵和支架l氧气流量表氧气流量表l呼吸机控制面板呼吸机控制面板/旋钮旋钮l生命监测仪面板生命监测仪面板/旋钮旋钮l血压计袖带血压计袖带l听诊器听诊器l电脑键盘、鼠标电脑键盘、鼠标l电话电话l呼叫按钮呼叫按钮l床头桌床头桌l床上托盘床上托盘l电视遥控器电视遥控器l床上用台灯床上用台灯l床边便桶床边便桶l床架和控制器床架和控制器三、合理使用抗菌药物l认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，定，l 严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，l 切实落实抗菌药物的切实落实抗菌药物的分级管理分级管理，正确、，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，合理地实施个体化抗菌药物给药方案，l 根据临床微生物检测结果，根据临床微生物检测结果，合理选择抗合理选择抗菌药物菌药物，l 严格执行严格执行围术期抗菌药物预防性使用围术期抗菌药物预防性使用的的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。细菌耐药的发生。使经验治疗更加有效使经验治疗更加有效患者患者?病因病因?耐药耐药?多重耐药菌医院感染预防与控制四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（一）加强多重耐药菌监测工作l重视医院感染管理部门的建设重视医院感染管理部门的建设l积极积极开展常见多重耐药菌的监测开展常见多重耐药菌的监测，对多重耐药菌感染患者或定植高危对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，患者要进行监测，l 及时采集有关标本送检及时采集有关标本送检，必要时开，必要时开展展主动筛查主动筛查，l 及时发现、早期诊断及时发现、早期诊断多重耐药菌感多重耐药菌感染患者和定植患者。染患者和定植患者。要点:送对标本 用对药正确采集标本正确采集标本重视重视病原菌培养病原菌培养,及时明确致及时明确致病原病原针对最可能的病原菌及针对最可能的病原菌及药敏资药敏资料料进行进行经验治疗经验治疗根据培养及药敏结果进行针对根据培养及药敏结果进行针对性性病原治疗病原治疗选择最佳的抗菌治疗方案选择最佳的抗菌治疗方案感染性疾病现状感染性疾病现状感染性疾病现状感染性疾病现状临床微生物实验室临床微生物实验室临床微生物实验室临床微生物实验室现状现状现状现状痰标本细胞学筛选标准 全国临床检验操作规程全国临床检验操作规程第第3版，版，744页页美国临床微生物学手册推荐标准：上皮细胞美国临床微生物学手册推荐标准：上皮细胞 10/LP我院细菌室标准：上皮细胞我院细菌室标准：上皮细胞10/LP,白细胞白细胞25/LP 留取痰液标本注意事项一般留取清晨一般留取清晨第一口痰第一口痰。起床后首先用起床后首先用清水漱口清水漱口，然后用力将，然后用力将气管内气管内深部的痰液深部的痰液咳出，将其全部放咳出，将其全部放于检验科提供的于检验科提供的消毒专用盒消毒专用盒，尽快送，尽快送医院检验室。医院检验室。用于细菌培养的痰标本，注意在留痰用于细菌培养的痰标本，注意在留痰之前不要打开之前不要打开、不要接触容器内层以、不要接触容器内层以免污染，立即将容器盖好并免污染，立即将容器盖好并及时送检及时送检。重视原始标本涂片染色 重视原始标本涂片染色重视原始标本涂片染色 痰标本直接涂片的目的痰标本直接涂片的目的和意义和意义评价标本质量。判别标评价标本质量。判别标本是否适合做细菌培本是否适合做细菌培 养。养。初步判定病原菌。初步判定病原菌。痰培养阳性结果的解读 痰培养结果包括痰培养结果包括：涂片染色结果、分：涂片染色结果、分离致病菌的鉴定结果、药敏试验结果。离致病菌的鉴定结果、药敏试验结果。痰涂片革兰染色报告痰涂片革兰染色报告白细胞和鳞状上皮细胞数量白细胞和鳞状上皮细胞数量。包括白。包括白细胞细胞 和鳞状上皮细胞数和鳞状上皮细胞数/低倍镜、细低倍镜、细胞内是否含有细菌和胞内细菌染色及胞内是否含有细菌和胞内细菌染色及形态学特性。形态学特性。细菌学镜检的描述性报告细菌学镜检的描述性报告感染菌感染菌污染菌污染菌痰培养阳性结果的解读 病原菌培养相关政策及我们的执行现状2011年年江苏省医院抗菌药物临床应用管理体系建设江苏省医院抗菌药物临床应用管理体系建设指导意见指导意见：治疗用抗生素病原学送检率治疗用抗生素病原学送检率30%2008年年江苏省综合医院等级评审标准（试行）江苏省综合医院等级评审标准（试行）要求：要求：定期或不定期对重点部门进行微生物的监测，定期或不定期对重点部门进行微生物的监测，感染病人的病原菌及药敏试验送检率感染病人的病原菌及药敏试验送检率80%，每季度每季度发布本院的细菌谱及药敏情况。发布本院的细菌谱及药敏情况。当前我们医院的情况是：当前我们医院的情况是：治疗用抗生素病原学送检率治疗用抗生素病原学送检率12.9%，感染病人的病原菌及药敏试验送检率感染病人的病原菌及药敏试验送检率52.17%四、建立和完善对多重耐药菌的监测（二）提高临床微生物实验室的二）提高临床微生物实验室的检测能力检测能力 临床微生物室发现多重耐药菌感临床微生物室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，染患者和定植患者后，应当及时应当及时反馈反馈医院感染管理部门以及相关医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。和感染控制措施。患者隔离期间要患者隔离期间要定期监测定期监测多重耐多重耐药菌感染情况，直至临床感染症药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。状好转或治愈方可解除隔离。解除隔离标准：感染者或定植者连续解除隔离标准：感染者或定植者连续3个标本（每次间隔个标本（每次间隔24h）培养均为阴）培养均为阴性，方可解除隔离性，方可解除隔离 临床微生物实验室应当至少每半年向临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。四、建立和完善对多重耐药菌的监测细菌耐药分析反馈：G:技术指南培训2011第二季度细菌耐药率监测分析1.doc逐步建立和完善多重耐药菌的主动筛查制度：逐步建立和完善多重耐药菌的主动筛查制度：对于存在多重耐药菌感染或定植高危因素对于存在多重耐药菌感染或定植高危因素 -长期入住长期入住ICU患者；患者；-接受过广谱抗生素治疗或抗生素治疗效接受过广谱抗生素治疗或抗生素治疗效果不佳的感染；果不佳的感染；-留置各种插管如气管插管或切开；留置各种插管如气管插管或切开；-合并慢性基础疾病患者。合并慢性基础疾病患者。常规采集鼻常规采集鼻/咽拭子、直肠拭子和感染部位咽拭子、直肠拭子和感染部位的标本，确定是否存在多重耐药菌的感染的标本，确定是否存在多重耐药菌的感染或定植。或定植。MDRO泛滥，我们需要改变什么呢？临床微生物室临床微生物室 当检测到异常的耐药模式时能够迅速通知感染当检测到异常的耐药模式时能够迅速通知感染控制人员和临床科室责任人控制人员和临床科室责任人l 产产NDM-1、KPC泛耐药肠杆菌科细菌泛耐药肠杆菌科细菌l 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)l 耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VRE）l 产生超广谱产生超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)的细菌的细菌l 多重耐药的鲍曼不动杆菌多重耐药的鲍曼不动杆菌l 。应填写三联单，分别报告感染管理科和临床科应填写三联单，分别报告感染管理科和临床科室。室。MDRO泛滥，泛滥，我们需要改变什么呢？我们需要改变什么呢？微生物实验室微生物实验室每半年向全院公布每半年向全院公布一次一次临床常见分离菌株的药敏情况，包临床常见分离菌株的药敏情况，包括多重耐药菌的检出率或发病趋势。括多重耐药菌的检出率或发病趋势。临床医生知晓临床医生知晓常见多重耐药菌如常见多重耐药菌如MRSAMRSA、VREVRE、CR-ABCR-AB的大致检出率和的大致检出率和耐药率耐药率MDRO泛滥，泛滥，我们需要改变什么呢？我们需要改变什么呢？MDRO泛滥，我们需要改变什么呢？临床科室临床科室接触传播的隔离接触传播的隔离手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液环境物表清洁消毒：手接触的物表环境物表清洁消毒：手接触的物表隔离衣、口罩与手套隔离衣、口罩与手套单间或床边隔离单间或床边隔离多重耐药菌主动筛查与去污染多重耐药菌主动筛查与去污染医疗器具专用医疗器具专用。更合理使用抗菌药物更合理使用抗菌药物