思无限,行有界,积极稳妥开展微创腰椎融合技术.pdf

腰椎作为脊柱的重要部位，发挥着承上启下的作用。腰椎的解剖结构、力学特点和功能要求特殊，相比胸椎，腰椎负荷大、活动范围大、稳定性差，尤其是下腰椎1-7 ，因而，腰椎退行性变发生率高、程度重8-1。特别是随着人们活动空间的扩大，劳动强度的增加，肥胖、工作和生活中长期的不良姿势及人口的老龄化，增加或加速了腰椎的退行性变，严重者发生腰椎退行性疾病。腰椎退行性疾病如经非手术治疗无效，多采用手术治疗，而融合术是治疗效果最为明确的方法之一12 16 。一直以来，后路腰椎椎间融合术（PLIF）或经椎间孔人路腰椎椎间融合术（TLIF）作为腰椎融合的标准术式在临床上广泛应用12-17 。2 0 0 3年，Foly等18 将通道引人腰椎融合术，成为微创腰椎融合技术的代表和常见应用。随着微创理念的提升、解剖的深人、技术的进步、器械的创新以及精准医疗的驱动，近年来出现了越来越多的其他入路或不同显露方式的微创融合术式19-2 7 ，如极外侧或直接外侧入路腰椎椎间融合术（XLIF/DLIF）、斜外侧入路腰椎椎间融合术（O L I F）和内窥镜下腰椎椎间融合术（Endo-LIF）。本作者简介曾忠友（19 6 9），博士，主任医师；文就当前应用较多或发展较快的几种主要微创融合技术作一简要回顾。1 微创TLIF(MIS-TLIF)MIS-TLIF采用椎旁切口，经多裂肌与最长肌之间或多裂肌肌纤维间进人，使用带光源的通道显露2 8 30 或小切口直视下显露31，经椎间孔进行椎管减压、髓核摘除、椎间隙植骨床制作、融合器置人等操作，MIS-TLIF具有应用时间早、应用范围广、应用量大、技术标准、切口小、创伤小、融合率高、效果确切等特点2 8-311，但MIS-TLIF采取的直接椎管减压和经椎管的椎间隙操作干扰硬膜和神经，存在硬膜和神经损伤的风险32-34，而且无法完全避免因剥离和牵拉所致的棘肌损伤。2XLIF/DLIF2006年，Ozgur等19 提出XLIF/DLIF技术。XLIF/DLIF于腹部侧方作腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌钝性分离，显露腹膜外，经腰大肌进入行椎间隙清理和融合器置入，具有切口小、显露快速、创伤小、出血少、恢复快等优点2 0 。但XLIF/DLIF经腰大肌进入，损伤腰大肌，且有腰丛神经损伤的风险35-36 ,脊柱外科杂志，2 0 2 3年8 月，第2 1卷第4期JSpinalSurg，A u g u s t 2 0 2 3，Vo l.2 1，No.4建议术中进行神经电生理监测。3OLIFOLIF最早由Mayer21于19 9 7 年报道，由Silvestre等2 2 于2 0 12 年正式命名。OLIF于腹部斜前外侧作腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌钝性分离，经腰大肌与血管鞘天然间隙进人，椎间隙操作与XLIF/DLIF基本相同。OLIF对腰大肌、腰丛神经干扰小，创伤小，但存在交感链、血管和输尿管损伤可能37 。无论是OLIF还是XLIF/DLIF，均不进人椎管，而是通过间接的方式实现椎管和椎间孔的减压，且相对MIS-TLIF，所用融合器体积和终板接触面积均较大。OLIF和XLIF/DLIF临床上主要有3种应用方式：Stand-alone、联合侧方内固定、联合后方椎弓根螺钉内固定。OLIF和XLIF/DLIF的Stand-alone、联合侧方内固定方式因融合节段稳定性不足，导致融合器快速沉降、移位甚至不融合的风险相对较大38 40 1；而联合后路椎弓根螺钉内固定方式则固定坚固、稳定性好，但为2 个部位的操作，大部分文献19-2.30.35-38 1报道术中需改变体位，增加了手术切口、延长了麻醉和手术时间、增加了创伤。OLIF和XLIF/DLIF应用于腰椎退行性侧后凸优势明显41-43,特别在减少创伤、减少出血、避免椎管干扰、减少椎管内神经损伤、减少固定融合节段、恢复腰椎冠状面和矢状面平衡等方面。4 Endo-LIFEndo-LIF主要有内窥镜下经Kambin三角的椎间融合术、经皮内窥镜下TLIF（En d o-T L I F）和单侧双通道内窥镜下腰椎椎间融合术2 3-2 7(（UBE-LIF）。Endo-LIF是在内窥镜下行椎管减压、髓核摘除的基础上拓展而来，Endo-LIF由于操作更加精准精细，切口更小，创伤更少，出血更少，目前在国内推广较快，特别是UBE-LIF大有爆发式应用之势。但内窥镜下操作视野小、空间小，且内窥镜技术采用全新的显露方式，镜下的解剖结构、操作模式需要一个较长的熟悉和积累过程；因此，存在较为明显的学习曲线4445，包括早期手术时间长，并发症发生率较高，尤其是内窥镜下经Kambin三角椎间融合术，受Kambin三角骨性空间的影响，操作时间可能更长，而且需要使用专门设计的融合器46 47 ，如可221膨胀或扩张的融合器时代的发展，科技的进步，人们对于健康生活的需求，必将成就微创腰椎融合技术的跨越前行，包括原有微创技术的完善、新的微创技术的出现、精准化和智能化设备的加持。作为临床工作者，既要求新求变，也要谨慎稳妥；对于微创腰椎融合技术，特别是新技术，既要持开放心态，又要结合医院和科室的实际条件、自身的技术能力，或假以时日观察，或在谨慎求证中实践，避免盲目跟风、避免功利、避免短期行为。要加强学习、系统把握、洞见本源。掌握每一项微创腰椎融合技术的设计特点、技术要求、适用范围、相关产品应用、患者个体差异、可能的并发症等。在技术创新方面，可以广开思路，但在实际开展中要循序渐进，严格边界，永远以患者安全为首位，永远以所能为基础。临床工作中不能仅满足于亦步亦趋地学习、实践，更要立足新时代，展现大作为，专心专志，协同攻关，花大心思、尽大努力，围绕以下方面开展工作。加强基础研究，如脊柱解剖结构、生物力学和影像特点，获得国人脊柱大样本、基础性数据；加强技术革新和创新，推出既有适用性，又有跨越性的原创技术；加强医工合作，设计、生产更多更好的满足临床工作需要的医疗产品或设备；充分应用现有的医疗产品、设备，提高手术的微创化、精准化、智能化；加强多中心合作，做好前瞻性研究，提升临床、学术、科研质量，从而在更高层面、更宽领域促进或推动我国微创腰椎融合技术的发展，更好地福及患者。参考文献1Lehman RA Jr,Paik H,Eckel TT,et al.Low lumbarburst fractures:a unique fracture mechanism sustainedin our current overseas conflicts J.Spine J,2012,12(9):784-790.2 曾忠友，吴鹏，张建乔，等.下腰椎爆裂性骨折的损伤特点和手术治疗选择J1.中国骨伤，2 0 14，2 7(2):112-117.3Schroeder GD,Kepler CK,Koerner JD,et al.Can athoracolumbar injury severity score be uniformly appliedfrom T,to Ls or are modifications necessary?J.GlobalSpine 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