1例肺脓肿患者的病例汇报ppt课件.ppt

2012.5.181 1例肺脓肿患者的病例汇报例肺脓肿患者的病例汇报 肺脓肿临床特征为：临床特征为：高热、咳嗽，大量脓臭痰；高热、咳嗽，大量脓臭痰；X X线显示含气液平的空洞。线显示含气液平的空洞。肺脓肿是由多种病原体引起的肺脓肿是由多种病原体引起的肺部肺部化脓性感染化脓性感染；是肺组织坏死形；是肺组织坏死形成的成的脓腔脓腔。【概【概 念】念】【病因和发病机制病因和发病机制】病原体常为上呼吸道、口腔的定植病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌菌。其中其中厌氧菌感染厌氧菌感染占有重要地位。占有重要地位。90%90%感染途径：感染途径：吸入感染吸入感染 血源感染血源感染 继发感染继发感染病原菌因感染途径而有所不同。病原菌因感染途径而有所不同。常见的病原菌包括常见的病原菌包括金黄色葡萄球菌、化金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌胞菌。（一）吸入性肺脓肿一）吸入性肺脓肿口腔内污染分泌物吸入口腔内污染分泌物吸入+免疫功能减退免疫功能减退最常见的一类肺脓肿。最常见的一类肺脓肿。好发部位与解剖结构、体位有关。好发部位与解剖结构、体位有关。厌氧菌氧菌仰卧：上叶后段仰卧：上叶后段 下叶背段；下叶背段；坐位：下叶后坐位：下叶后 基底段；基底段；右侧卧位：右侧卧位：右上叶前段或后段。右上叶前段或后段。右肺（二）继发性肺脓肿（二）继发性肺脓肿 邻近器官的化脓性病灶，如膈下脓邻近器官的化脓性病灶，如膈下脓肿、肾周脓肿等。肿、肾周脓肿等。多继发于肺部其他疾病多继发于肺部其他疾病金葡金葡铜绿肺克肺克（三）血源性肺脓肿（三）血源性肺脓肿 常为多发性，分布于两肺的边缘。常为多发性，分布于两肺的边缘。其他部位化脓病灶所致的菌血其他部位化脓病灶所致的菌血症，引起肺部脓肿。症，引起肺部脓肿。金葡金葡表葡表葡肺肺链 有足够量的致病菌有足够量的致病菌 有细支气管阻塞有细支气管阻塞【病【病 理】理】肺脓肿发病的必备条件：肺脓肿发病的必备条件：有足够量的致病菌有足够量的致病菌 有细支气管阻塞有细支气管阻塞【临床表现】【临床表现】（一）（一）症症 状状 吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿 血源性肺脓肿血源性肺脓肿 慢性肺脓肿慢性肺脓肿1.1.急性吸入性肺脓肿急性吸入性肺脓肿畏寒、高热，伴感染中毒症状；畏寒、高热，伴感染中毒症状；咳嗽、咳痰，可有胸痛；咳嗽、咳痰，可有胸痛；发病第发病第10-14天，突然咳出天，突然咳出大量脓臭痰大量脓臭痰，之后中毒症状减轻；之后中毒症状减轻；约有约有1/3病人有不同程度的咯血。病人有不同程度的咯血。2.2.血源性肺脓肿血源性肺脓肿原发灶的症状；原发灶的症状；全身脓毒血症的表现重；全身脓毒血症的表现重；数日或数周后出现咳嗽、咳痰，痰量不数日或数周后出现咳嗽、咳痰，痰量不多。多。3.3.慢性肺脓肿慢性肺脓肿慢性咳嗽、咳脓痰，反复咯血；慢性咳嗽、咳脓痰，反复咯血；不规则发热；不规则发热；贫血、消瘦，可见杵状指贫血、消瘦，可见杵状指。（二）（二）体体 征征体征与肺脓肿的大小、部位有关。体征与肺脓肿的大小、部位有关。初起初起：肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿啰音；：肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿啰音；病变发展病变发展：可出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；：可出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；肺脓腔增大肺脓腔增大：可出现空瓮音；：可出现空瓮音；病变累及胸膜病变累及胸膜：可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征；：可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征；血源性肺脓肿血源性肺脓肿：大多无阳性体征。：大多无阳性体征。【实验室检查】【实验室检查】痰检查：痰检查：痰多为黄绿色脓性，留置分层。痰多为黄绿色脓性，留置分层。普通痰培养的可靠性差。普通痰培养的可靠性差。血常规：血常规：白细胞计数明显增高，白细胞计数明显增高，中性粒细胞在中性粒细胞在90%90%以上，以上，慢性患者有贫血。慢性患者有贫血。支气管镜：支气管镜：有助于明确病因；有助于明确病因；不仅用于诊断，也可用于治疗。不仅用于诊断，也可用于治疗。【X X 线线 表表 现】现】早期大片浓密阴影；早期大片浓密阴影；之后大片浓密阴影中之后大片浓密阴影中 出现出现透亮区及液平透亮区及液平；最后残留纤维条索影最后残留纤维条索影。慢性肺脓肿：慢性肺脓肿：不规则厚壁空洞，不规则厚壁空洞，周围有条索状影。周围有条索状影。可有不同程度的肺可有不同程度的肺叶收缩。叶收缩。【诊【诊 断】断】病史病史：手术、昏迷误吸史或化脓病灶。手术、昏迷误吸史或化脓病灶。临床表现：临床表现：高热、寒战、咳大量脓臭痰。高热、寒战、咳大量脓臭痰。X X线检查：线检查：含有液平的空腔。含有液平的空腔。【治【治 疗】疗】原则：原则：抗菌药物治疗抗菌药物治疗 和和脓液引流脓液引流 1.1.抗菌药物治疗抗菌药物治疗吸入性肺脓肿：吸入性肺脓肿：青霉素、克林霉素、甲硝唑青霉素、克林霉素、甲硝唑血源性肺脓肿：血源性肺脓肿：耐耐-内内酰酰胺胺酶酶的的青青霉霉素素或或头头孢孢菌菌素素；万古霉素、替考拉宁。万古霉素、替考拉宁。阿米巴原虫感染：阿米巴原虫感染：甲硝唑甲硝唑 吸入性肺脓肿：吸入性肺脓肿：青霉素、克林霉素、甲硝唑青霉素、克林霉素、甲硝唑血源性肺脓肿：血源性肺脓肿：耐耐-内内酰酰胺胺酶酶的的青青霉霉素素或或头头孢孢菌菌素素；万古霉素、替考拉宁。万古霉素、替考拉宁。吸入性肺脓肿：吸入性肺脓肿：青霉素、克林霉素、甲硝唑青霉素、克林霉素、甲硝唑血源性肺脓肿：血源性肺脓肿：耐耐-内内酰酰胺胺酶酶的的青青霉霉素素或或头头孢孢菌菌素素；万古霉素、替考拉宁。万古霉素、替考拉宁。吸入性肺脓肿：吸入性肺脓肿：青霉素、克林霉素、甲硝唑青霉素、克林霉素、甲硝唑血源性肺脓肿：血源性肺脓肿：耐耐-内内酰酰胺胺酶酶的的青青霉霉素素或或头头孢孢菌菌素素；万古霉素、替考拉宁。万古霉素、替考拉宁。疗程：疗程：一般为一般为8-128-12周，周，直至直至X X线胸片脓腔线胸片脓腔和炎症消失，或仅有少量的残留纤维和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。化。1.1.抗菌药物治疗抗菌药物治疗体位引流体位引流：使脓肿部位位于高处，引流支气管使脓肿部位位于高处，引流支气管开口向下。开口向下。2.2.脓液引流脓液引流应用祛痰药或雾化吸入、支气管舒张剂。应用祛痰药或雾化吸入、支气管舒张剂。支气管镜冲洗及吸引。支气管镜冲洗及吸引。适应证：适应证：肺脓肿病程超过肺脓肿病程超过3 3个月，经内科治疗脓个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大估计不易闭合者。腔不缩小，或脓腔过大估计不易闭合者。大咯血经内科治疗无效或危及生命。大咯血经内科治疗无效或危及生命。伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者。和冲洗疗效不佳者。支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。3.3.手术治疗手术治疗【预【预 防】防】重视口腔、上呼吸道慢性感重视口腔、上呼吸道慢性感染病灶的治疗。染病灶的治疗。鼓励患者咳嗽，保持呼吸道鼓励患者咳嗽，保持呼吸道引流通畅。引流通畅。合并肺炎应及时使用抗菌药合并肺炎应及时使用抗菌药物治疗。物治疗。【病例介绍【病例介绍】基本情况基本情况姓名：马*性别：男年龄：69岁入院时间：2012年3月08日出院时间：2012年3月22日住院天数：15天不良嗜好：无烟酒嗜好 民族：回身高：176cm体重：68Kg 体重指数：22体温：38.9血压：170/90mmHg过敏史：否认 间断性咳嗽、咳痰、痰中带血8月余，加重伴发热半月。主诉主诉 患者于入院前8月余受凉后出现咳嗽，咳痰，痰为黄色脓痰，且有痰中带血，无发热、盗汗，无胸痛，未引起患者足够重视而未予治疗，咳嗽、咳痰及咯血迁延未愈。于2011年8月就诊于兰州市肺科医院，胸部CT示：右侧胸廓塌陷，右下肺大片状高密度影伴空腔形成，右侧胸膜钙化，予以抗感染、止血对症治疗后，咳嗽、咳痰、咯血较前有所好转。但此后患者每遇受凉感冒上症均有加重，并出现活动后气短、乏力。此次入院前半月受凉后出现发热，体温高达39，伴寒战，以夜间为著，咳嗽、咳痰较前加重，脓血痰不易咳出，自觉胸闷、气短、乏力、食欲减退，自服退热药物体温未降，无胸痛，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，为进一步诊治遂来我院，以“肺脓肿”收住院。患者自起病以来，神志清，精神欠佳，食欲差，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显增减。现病史现病史 平素体质良好；有高血压病史3年，最高血压达180/110mmHg，起初口服“罗布麻”，血压控制不佳，后换为“硝苯地平缓释片(20mg qd)”，血压控制良好；无糖尿病等内科慢性病史，无乙肝、结核等急慢性传染病史，无外伤史及手术史，无输血及血制品史；预防接种史不详。既往史既往史 生命体征：T 38.9、P 103次/分、R 21次/分、BP 170/90 mmHg。查体：神志清楚，精神尚可；右侧胸廓塌陷，右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音；双下肢无水肿。血气分析：PH 7.43、PCO2 34mmHg、P02 75mmHg、Sa02 95%。心电图：窦性心率过速，103bpm，房性早搏，异常心电图。常规检查常规检查 1.慢性肺脓肿 不排除肺结核 2.高血压病(2级，高危)诊断要点：1.老年男性，慢性起病；2.主因“间断性咳嗽、咳痰、痰中带血8月余，加重伴发热半月”入院；3.查体：T 38.9、BP 170/90 mmHg。右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音；4.既往胸部CT（2011.08）示：右侧胸廓塌陷，右下肺大片状高密度影伴空腔形成，右侧胸膜钙化 5.暂无实验室检查指标。治疗原则：抗感染、脓液引流、祛痰、止血、降压治疗。诊断诊断通用名通用名用法用量用法用量用用药药起止起止时间时间适适应应症症左氧氟沙星注射液左氧氟沙星注射液0.20.2ivgttivgttstst3.083.08抗感染抗感染头孢头孢他他啶啶粉粉针针0.9%0.9%氯氯化化钠钠注射液注射液2g2g100ml100mlivgttivgttstst3.083.08抗感染抗感染溴己新注射液溴己新注射液 0.9%0.9%氯氯化化钠钠注射液注射液16mg16mg100ml100mlivgttivgttqdqd3.08-3.223.08-3.22祛痰祛痰白眉蛇毒血凝白眉蛇毒血凝酶酶冻冻干粉干粉针针0.9%0.9%氯氯化化钠钠注射液注射液1ku1ku100ml100mlivgttivgttqdqd3.08-3.163.08-3.16止血止血氨溴索口服液氨溴索口服液10ml10mlpopotidtid3.08-3.223.08-3.22祛痰祛痰硝苯地平硝苯地平缓释缓释片片20mg20mgpopobidbid3.08-3.223.08-3.22降降压压初始治疗方案初始治疗方案 评估抗感染治疗效果：密切观察患者症状变化，包括体温、咳嗽程度、咳痰量及痰性状颜色变化，注意肺部听诊变化，关注实验室检查结果。警惕药物ADR的发生：监测血压、血糖、夜间睡眠质量；控制滴速：左氧氟沙星每100ml滴注时间不得少于60分钟；避免过度阳光暴晒或接触人工紫外线；避免饮酒。注意药物间的相互作用初始药学监护计划初始药学监护计划 血糖：7.51mmol/L；肾功能、电解质、血凝正常；痰结核菌涂片检查示：阴性；胸部CT：右下胸膜增厚、粘连、钙化，邻近肺组织 可见炎性改变。药物治疗日志药物治疗日志Day 1(3.8)化验结果回报：化验结果回报：血常血常血常血常规规规规WBCWBCNEU%NEU%LY%LY%PLTPLT15.01015.0109 9/L/L97%97%1%1%941094109 9/L/L肝功能肝功能肝功能肝功能ALTALTASTASTALPALPT-BilT-Bil711U/L711U/L750U/L750U/L213 U/L213 U/L31.2umol/L31.2umol/L治疗：治疗：停用左氧氟沙星、头孢他啶药物治疗日志药物治疗日志Day 1(3.8)加用加用药药品品用法用量用法用量适适应应症症亚亚胺培南西司他丁胺培南西司他丁针针 0.9%0.9%氯氯化化钠钠注射液注射液1.0g1.0g100ml100mlivgttivgttq8hq8h抗感染抗感染多多烯烯磷脂磷脂酰酰胆碱胆碱针针5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液465mg465mg100ml100mlivgttivgttqdqd保肝保肝药学监护要点：药学监护要点：控制亚胺培南西司他丁滴速，1g亚胺培南滴注时间不宜低于40-60分钟；关注亚胺培南西司他丁使用疗程，长期用药可致二重感染。仍有咳嗽、发热，咳黄色脓痰，痰无异味，痰中带血，偶有胸闷。查体：T：36.8，BP：156/68mmHg，右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音。腹部B超示:胆囊萎缩伴胆囊结石（充满型），左肾囊肿；8号痰培养结果回报：正常菌群生长，今日再送痰培养；痰结核菌涂片检查示：未检出结核杆菌。继续前日方案治疗。用药无调整。药学监护要点：药学监护要点：1.指导患者进行体位引流。2.监测血糖。药物治疗日志药物治疗日志Day 2(3.9)仍有咳嗽、发热，咳黄色脓痰，痰无异味，痰中带血，血量明显减少，偶有胸闷。查体：T：36.6，BP：141/70mmHg，右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音，。择期行气管镜检查明确诊断并镜下吸痰，若经内科治疗效果不佳，则考虑外科手术治疗。继续前日方案治疗。用药无调整。药学监护要点：药学监护要点：1.回访患者脓液引流情况。2.继续监测患者体温、咳嗽程度、咳痰量及痰性状变化，注意肺部听诊变化，监测血糖、血压等变化。药物治疗日志药物治疗日志Day 4(3.11)咳嗽症状减轻，无发热，咳黄色脓痰，痰无异味，痰中仍带血，血量明显减少，胸闷气短症状好转；诉腹胀，右上腹不适。查体：T：36.7，BP：113/70mmHg，听诊右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音。今日行气管镜检查明确诊断并镜下吸痰，镜下检查结果示：化脓性炎症改变。9日痰培养结果12日回报：中量白假丝酵母菌。12日清晨抽血采样复查化验结果回报化验结果回报：药物治疗日志药物治疗日志Day 6(3.13)血常血常血常血常规规规规WBCWBCNEU%NEU%LY%LY%PLTPLT5.35.35.35.310109 9/L/L58585858%26%26%12110121109 9/L/L肝功能肝功能肝功能肝功能ALTALTASTASTALPALPT-BilT-Bil164U/L164U/L45U/L45U/L242 U/L242 U/L8.7umol/L8.7umol/L血糖血糖血糖血糖GLUGLU6.86mmol/L6.86mmol/L6.86mmol/L6.86mmol/L治疗：治疗：停用亚胺培南西司他丁 药物治疗日志药物治疗日志Day 6(3.13)药学监护要点：药学监护要点：1.观察患者有无氨苄西林氯唑西林所致过敏反应。2.监测肝功能。3.监测血糖，建议在多烯磷脂酰胆碱液体组中加入胰岛素以中和葡萄糖。4.关注复查痰培养结果。5.继续监测患者体温、咳嗽程度、咳痰量及痰性状变化，注意肺部听诊变化，监测血压变化。加用加用药药品品用法用量用法用量适适应应症症氨氨苄苄西林西林氯唑氯唑西林西林针针0.9%0.9%氯氯化化钠钠注射液注射液2g2g100ml100mlivgttivgttq12hq12h抗感染抗感染消炎利胆片消炎利胆片6 6片片popotidtid清清热热利胆利胆 精神差，自诉昨晚4时腹痛、恶心、高热，当时未测体温，今早7时测体温39.0，给予吲哚美辛栓1/3枚肛塞、物理降温后，体温渐降；咳嗽、咳痰症状有所减轻，痰中无血丝。查体：T：38.4，BP：159/80mmHg，巩膜黄染，右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音。右上腹压痛明显，Murphy征阳性，有反跳痛。今日复查肝功能及血糖回报：药物治疗日志药物治疗日志Day 8(3.15)肝功能肝功能肝功能肝功能ALTALTALTALTASTASTASTASTT-BilT-BilT-BilT-Bil547U/L547U/L547U/L547U/L652U/L652U/L652U/L652U/L42.9umol/L42.9umol/L42.9umol/L42.9umol/L血糖血糖血糖血糖GLUGLUGLUGLU淀粉淀粉淀粉淀粉酶酶酶酶AMYAMYAMYAMY8.99mmol/L8.99mmol/L8.99mmol/L8.99mmol/L49 U/L49 U/L49 U/L49 U/L 消化科会诊，诊断为：胆囊结石并胆囊炎急性发作。建议继续保肝退黄治疗，条件允许时行MRCP（胰胆管造影）检查。Murphy征 是胆囊病变所表现出来的一种症状。医生在检查时将左手掌平放于病人右前下胸部，左手拇指按压在右腹直肌外缘与右肋缘交界处，让病人缓慢深吸气，如在吸气过徎中因疼痛而突然停止，则为Murphy征阳性，又称胆囊触痛征，多见于急性胆囊炎。-墨菲氏征墨菲氏征治疗：治疗：药物治疗日志药物治疗日志Day 8(3.15)药学监护要点：药学监护要点：1.密切观测患者体温、腹痛程度、巩膜黄染是否消退。2.继续监测咳嗽程度、咳痰量及痰性状变化，肺部听诊变化。3.监测患者血糖、血压。加用加用药药品品用法用量用法用量适适应应症症柴胡柴胡针针4ml4mlimimstst 退退热热吲哚吲哚美辛栓美辛栓0.03g0.03g肛塞肛塞stst 退退热热山莨菪碱山莨菪碱针针10mg10mgimimstst 解解痉痉止痛止痛亚亚硫酸硫酸氢钠氢钠甲甲萘醌针萘醌针8mg8mgimimstst 解解痉痉止痛止痛速效胰速效胰岛岛素素2u2u入多入多烯组烯组qdqd 降糖降糖 凌晨3时发热，体温达39.0，同时伴腹痛、恶心，咳嗽、咳痰症状有所减轻，痰中无血丝。查体：T：38.2，BP：152/76mmHg，巩膜黄染，右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右下肺呼吸音稍低，双肺未闻及干湿性啰音；右上腹压痛明显，Murphy征阳性，有反跳痛。再次请消化科会，建议行胰胆管造影（MRCP）检查。患者已连续2日痰中无血丝，建议停用白眉蛇毒血凝酶止血治疗，医师采纳。药学监护要点：药学监护要点：1.继续监测患者体温、腹痛程度、巩膜黄染是否消退及咳嗽程度、咳痰量及痰性状变化，肺部听诊变化等。2.监测患者血糖、血压。3.关注胰胆管造影检查结果。药物治疗日志药物治疗日志Day 9(3.16)仍有腹痛、恶心，高热，昨日体温最高达39.0，并与17日下午开始咳金黄色痰，痰量多，无血，夜间难以入睡，咳嗽症状较前好转。查体：T：36.8，BP：150/65mmHg，巩膜黄染，听诊右下肺呼吸音稍低，双肺未闻及干湿性啰音；右上腹压痛明显，Murphy征阳性，有反跳痛。MRCP检查结果示：1.胆囊结石并胆囊炎；2.胆总管结石并胆囊炎多考虑；3.左侧肾盂旁囊肿；4.右肺下胸膜处陈旧性病灶。药师建议留取痰标本行细菌学检查。药物治疗日志药物治疗日志Day 11(3.18)治疗：治疗：药物治疗日志药物治疗日志Day 11(3.18)药学监护要点：药学监护要点：1.关注患者夜间睡眠情况。2.继续监测患者体温、腹痛程度、巩膜黄染是否消退及咳嗽程度、咳痰量及痰性状变化，肺部听诊变化等。3.监测患者血糖、血压。加用药品用法用量适应症阿普阿普唑仑唑仑片片0.4mg0.4mgpopoqnqn镇镇静安眠静安眠 自诉今晨7时发热，体温达39.5，给予吲哚美辛栓1/3枚肛塞，体温渐降，同时伴头痛、恶心，咳嗽症状减轻，少量咳痰，金黄色脓痰。查体:T：39.2，BP：160/110mmHg，巩膜黄染，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，右上腹压痛不明显，Murphy征阳性，无反跳痛。19日、20日、21日痰培养结果回报均为：少量白假丝酵母菌。现患者发热由胆囊炎引起，转入肝胆外科行手术治疗。药物治疗日志药物治疗日志Day 15(3.22)出院诊断：1.慢性肺脓肿（右）2.高血压病(2级，高危)3胆囊结石并胆囊炎 4.胆总管结石并胆管炎 5.左侧肾孟旁囊肿 药物治疗日志药物治疗日志Day 15(3.22)出院医嘱：出院医嘱：1.增强机体抵抗力；注意口腔卫生，预防胃内容物误吸入气增强机体抵抗力；注意口腔卫生，预防胃内容物误吸入气管；上呼吸道、口腔的感染灶必须加以根治；预防肺部感染；安管；上呼吸道、口腔的感染灶必须加以根治；预防肺部感染；安静卧床休息，加强营养。静卧床休息，加强营养。2.肺脓肿的抗菌治疗疗程较长，一般在肺脓肿的抗菌治疗疗程较长，一般在8-12周，出院后应坚周，出院后应坚持规律足程服药。持规律足程服药。3.定期复查胸部定期复查胸部CT，必要时行胸外科手术治疗。，必要时行胸外科手术治疗。4.出院后如再次出现高热，咳嗽、咳痰加重等不适，应到我出院后如再次出现高热，咳嗽、咳痰加重等不适，应到我院呼吸科就诊。院呼吸科就诊。讨论抗感染抗感染药物治疗药物治疗肺脓肿肺脓肿脓液引流脓液引流肝功能不肝功能不全时的全时的用药原则用药原则 抗感染药物治疗抗感染药物治疗病情分析：继发性肺脓肿：细菌性肺炎继发感染所致；慢性肺脓肿；咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血，持续数周到数月；有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状；白细胞总数显著升高，中性粒细胞在90%以上；无明显阳性体征；金葡、铜绿、肺克抗感染治疗抗感染治疗左氧氟沙星头左氧氟沙星头孢他啶孢他啶亚胺培南亚胺培南西司他丁西司他丁 氨苄西林氨苄西林氯唑西林氯唑西林 抗感染治疗抗感染治疗左氧氟沙星头左氧氟沙星头孢他啶孢他啶亚胺培南亚胺培南西司他丁西司他丁 氨苄西林氨苄西林氯唑西林氯唑西林 左氧氟左氧氟沙星沙星 对多数肠杆菌科细对多数肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、菌，如大肠埃希菌、克克雷伯菌属雷伯菌属、变形杆菌属、变形杆菌属、志菌属、沙门菌属和流志菌属、沙门菌属和流感嗜血杆菌、嗜肺军团感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、淋球菌等菌、淋球菌等革兰阴性革兰阴性菌菌较强的抗菌活性，对较强的抗菌活性，对金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌、肺炎、肺炎链球菌、化脓性链球菌链球菌、化脓性链球菌等等革兰阳性菌革兰阳性菌和肺炎支和肺炎支原体、肺炎衣原体也有原体、肺炎衣原体也有抗菌作用，但对抗菌作用，但对厌氧菌厌氧菌和肠球菌的作用和肠球菌的作用较差较差。头孢他他啶 对肠杆菌属杆菌、对肠杆菌属杆菌、铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌、流感、流感潜血杆菌潜血杆菌作用很强作用很强；对肺炎链球菌、淋球对肺炎链球菌、淋球菌、菌、厌氧菌厌氧菌、化脓性、化脓性链球菌脑膜炎球菌链球菌脑膜炎球菌作作用较强用较强；对肠杆菌、；对肠杆菌、支原体、军团菌、衣支原体、军团菌、衣原体、难辨梭状芽抱原体、难辨梭状芽抱杆菌，肠杆菌属中耐杆菌，肠杆菌属中耐药菌株药菌株无效无效。左氧氟左氧氟沙星沙星头孢他他啶 抑制细菌DNA旋转酶活性，抑制细菌DNA复制，从而抑制细菌生长、繁殖，杀灭细菌，且对细胞壁有很强的渗透作用，且不受-内酰胺转肽酶影响。通过与-内酰胺转肽酶结合，使细菌细胞壁的黏肽不能交叉连接，细胞壁发生缺损；由于细菌细胞壁渗透屏障损害，菌体将吸取大量水分，最终导致胀破而死亡。头孢他啶与左氧氟沙星为抗菌机制不同的快速杀菌剂，头孢他啶与左氧氟沙星为抗菌机制不同的快速杀菌剂，且无交叉耐药性。有文献报道，头孢他啶与细菌青霉素且无交叉耐药性。有文献报道，头孢他啶与细菌青霉素结合蛋白结合后，可使细菌的细胞壁的通透性增加，促结合蛋白结合后，可使细菌的细胞壁的通透性增加，促使左氧氟沙星进入菌体细胞内，作用于靶位使左氧氟沙星进入菌体细胞内，作用于靶位-DNA旋转酶，旋转酶，发挥杀菌作用。而左氧氟沙星不受发挥杀菌作用。而左氧氟沙星不受-内酰胺酶的水解，内酰胺酶的水解，对一些耐对一些耐-内酰胺抗生素的产酶株仍可显示较好的抗菌内酰胺抗生素的产酶株仍可显示较好的抗菌活性。两类药联合应用后，不仅可在一定程度上阻止耐活性。两类药联合应用后，不仅可在一定程度上阻止耐药性的产生，还可能表现出更强的抗菌效应。因此，头药性的产生，还可能表现出更强的抗菌效应。因此，头孢他啶与左氧氟沙星联用显示协同作用和相加作用，无孢他啶与左氧氟沙星联用显示协同作用和相加作用，无拮抗效应，且能减少不良反应。拮抗效应，且能减少不良反应。抗感染治疗抗感染治疗左氧氟沙星头左氧氟沙星头孢他啶孢他啶亚胺培南亚胺培南西司他丁西司他丁 氨苄西林氨苄西林氯唑西林氯唑西林 WBC 15.0109/LNEU%97%老年患者T 39咳嗽、咳痰重 -感染严重感染严重换药原因换药原因 左氧氟沙星联合头孢他啶抗感染对厌氧菌的作对厌氧菌的作用较弱用较弱。革兰阳性需氧菌：肺炎链球菌、化脓性链球菌、金金黄色葡萄球菌黄色葡萄球菌等。革兰阴性需氧菌：流感嗜血杆菌、假假单胞菌属单胞菌属、大肠埃希菌、奈瑟淋病球菌、克雷伯杆菌克雷伯杆菌等。革兰阳性厌氧菌:双歧杆菌属、梭状芽孢杆菌属等。革兰阴性厌氧菌厌氧菌:脆弱拟杆菌、核梭形杆菌等。抗菌谱抗菌谱 抗感染治疗抗感染治疗左氧氟沙星头左氧氟沙星头孢他啶孢他啶亚胺培南亚胺培南西司他丁西司他丁 氨苄西林氨苄西林氯唑西林氯唑西林 抗感染治疗抗感染治疗左氧氟沙星头左氧氟沙星头孢他啶孢他啶亚胺培南亚胺培南西司他丁西司他丁 氨苄西林氨苄西林氯唑西林氯唑西林 症状好转、无发热、血常规恢复正常、使用亚胺培南西司他丁治疗6日。换药原因换药原因抗菌谱抗菌谱 氨苄西林抗菌谱广，对溶血性链球菌、肺炎链球菌和不产酶葡萄球菌具有较强抗菌作用，对除脆弱拟杆菌外的厌氧菌具有抗菌活性。氯唑西林耐酶，对葡萄球菌抗菌活性较苯唑西林强，对MRSA无效。抗感染治疗抗感染治疗左氧氟沙星头左氧氟沙星头孢他啶孢他啶亚胺培南亚胺培南西司他丁西司他丁 氨苄西林氨苄西林氯唑西林氯唑西林 腹痛、恶心、高热；查体:右上腹压痛明显，Murphy征阳性，有反跳痛；ALT、AST、T-Bil明显偏高。腹部B超示(3.9):胆囊萎缩伴胆囊结石（充满型），左肾囊肿；消化科会诊：胆囊结石并胆囊结石并胆囊炎急性发作胆囊炎急性发作。致病原因致病原因 胆囊结石移动至胆囊管附近造成的胆囊管梗阻，以及致病菌从胆道逆行进入胆囊、或循血循环或淋巴途径进入胆囊，在胆汁流出不畅时造成细菌感染。临床表现临床表现 胆囊炎急性发作以逐渐加重的疼痛及轻度到中度的发热为主要临床表现，另有10%-20%的患者可出现轻度黄疸。急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎 胆囊炎的细菌感染多为继发感染，致病菌可通过胆道逆行入胆囊或经血循环或淋巴途径入胆囊。抗感染应遵循“重锤猛击”、“降阶梯”的治疗原则,尽早积极抗感染治疗，尽快控制病情，避免并发症的发生。胆囊炎的致病菌多为革兰阴性杆菌，以大肠杆菌最常见，其他有克雷伯菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌等，近年,厌氧菌感染上升，故常为混合感染。因此用药以头孢菌素+氟喹诺酮类+硝基咪唑类为首选，即广谱、强效抗生素联合用药。急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎 换用氨苄西林氯唑西林后第二日，患者出现急性胆囊炎症状，给予退热、解痉止痛等相关治疗后症状无明显缓解，但抗感染药物始终未调整。氨苄西林氯唑西林的抗菌谱较窄：氨苄西林对革兰阳性菌的作用与青霉素近似，对革兰阴性菌中淋球菌、脑膜炎球菌、流感杆菌、百日咳杆菌、大肠埃希菌、伤寒（副伤寒）杆菌、奇异变形杆菌、布氏杆菌等敏感，但易产生耐药性。氯唑西林只增加了对产酶金黄色葡萄球菌的抗菌作用。治疗胆囊炎抗菌力度不足。急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎 体位引流可有助于脓液的排出，同时可以导致脓液流入其他支气管引起病变扩散或急性阻塞。在脓液引流前嘱患者多饮水，保证休息充分，利于痰液稀释易咳出。患者一般情况较好时可采用体位引流排脓，使脓肿部位处于高位，轻拍患部，每日2-3次，每次10-15min。行体位引流时，可在患者口鼻处制造局部高浓度的氧环境，并及时辅以吸痰器清除患者口腔内粘痰，保证气道通畅。禁忌：高血压、咯血未控制，或头昏、发绀、呼吸困难等。应以患者的主观感受为标准，不要强行机械进行操作，避免发生意外。肺脓肿的脓液引流肝功能不全时的用药原则 肝功能肝功能肝功能肝功能ALTALTALTALTU/LU/LU/LU/LASTASTASTASTU/LU/LU/LU/LALPALPALPALPU/LU/LU/LU/LT-BilT-BilT-BilT-Bilumol/Lumol/Lumol/Lumol/LD-BilD-BilD-BilD-Bilumol/Lumol/Lumol/Lumol/LI-BilI-BilI-BilI-Bilumol/Lumol/Lumol/Lumol/L3 3 3 3月月月月8 8 8 8日日日日711711711711750750750750213 213 213 213 31.231.231.231.25.8 5.8 5.8 5.8 25.425.425.425.43 3 3 3月月月月12121212日日日日164164164164454545452422422422428.78.78.78.73.1 3.1 3.1 3.1 5.6 5.6 5.6 5.6 3 3 3 3月月月月15151515日日日日54754754754765265265265239039039039042.942.942.942.929.529.529.529.513.413.413.413.4肝功能不全时的用药原则 肝功能不全时-药物在体内的药动学发生改变：包括药物的吸收分布、代谢、排泄都会受到影响；机体对药物的反应性也会发生改变：如严重肝病患者对吗啡、巴比妥类和笨二氮卓类药物不耐受，仅给予正常人用量的1/3-1/2剂量，就可引起明显的脑电图异常。肝功能不全时的用药原则 肝功能损害时-选择药物要重视并考虑：1.是否会增加肝脏损害程度；2.是否会发生药物相互作用而增加药物毒性；3.是否对药物的体内过程产生影响等；注意：1.慎用损害肝脏的药物，避免药物性肝损害的发生；2.慎用经肝代谢且不良反应多的药物；3.禁用或慎用可诱发肝性脑病的药物。肝功能不全时的用药原则 保肝药 维维生素及生素及辅酶类辅酶类各种水溶性各种水溶性维维生素生素（维维生素生素C C、复合、复合维维生素生素B B、辅辅酶酶A A）促促进进能量代能量代谢谢，保持代，保持代谢谢所需各种所需各种酶酶的正常活性。的正常活性。必必须须磷脂磷脂类类多多烯烯磷脂酸胆碱磷脂酸胆碱 促促进进肝肝细细胞膜再生、胞膜再生、协调协调磷脂和磷脂和细细胞胞膜功能、降低脂肪浸膜功能、降低脂肪浸润润。解毒解毒保肝保肝药药葡葡醛醛内内酯酯、谷胱甘、谷胱甘肽肽、硫普、硫普罗罗宁宁 提供提供巯巯基或葡萄糖基或葡萄糖醛醛酸，增酸，增强强解毒功解毒功能。能。抗炎抗炎保肝保肝药药甘草甜素制甘草甜素制剂剂（复（复方甘草酸方甘草酸单铵单铵、甘、甘草酸二草酸二铵铵）类类激素作用、促激素作用、促进进胆色素代胆色素代谢谢、减少、减少ALTALT和和ASTAST释释放、退黄解毒、抑制自由基放、退黄解毒、抑制自由基和和过过氧化脂氧化脂质质均均产产生和形成。生和形成。利胆利胆保肝保肝药药腺苷蛋氨酸、熊去腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸氧胆酸 增加胆汁分泌，抑制肝增加胆汁分泌，抑制肝脏脏胆固醇合成，胆固醇合成，促促进进胆石溶解和胆汁排出。胆石溶解和胆汁排出。生物制生物制剂剂肝肝细细胞生胞生长长因子因子 促促进进肝肝细细胞再生，多用于重症肝炎。胞再生，多用于重症肝炎。降降酶酶药药联联苯双醋、双苯双醋、双环环醇醇 对细对细胞色素胞色素P450P450酶酶活性明活性明显诱导显诱导，加，加强强肝肝脏脏解毒能力，解毒能力，对对ASTAST作用不明作用不明显显。中草中草药药茵桅黄、五味子、茵桅黄、五味子、茵茵陈陈、垂盆草等、垂盆草等 利胆、退黄、降利胆、退黄、降酶酶、保肝、利尿、解、保肝、利尿、解热热、提高免疫力。、提高免疫力。