综合病区病人跳楼自杀RCA-PPT课件.ppt

一、成立RCARCA工作小工作小组二、二、还原事件原事件经过三、确三、确认问题四、列出直接原因（近端原因）四、列出直接原因（近端原因）五、确五、确认根本原因根本原因六、六、制制订整改整改计划划第一第一阶段段第二第二阶段段第三第三阶段段第四第四阶段段12 一、一、成立患者成立患者自自杀根因分析工作小根因分析工作小组23 34 患者走失根因分析工作小患者走失根因分析工作小患者走失根因分析工作小患者走失根因分析工作小组责组责组责组责任分工任分工任分工任分工图图图图4序号序号职务职务姓名姓名职务职务任任务务分工分工1组长组长潘学武潘学武院院长长组织组织会会议议、采取措施、改、采取措施、改进进任任务务2组员组员吴山茅吴山茅医医疗疗院院长长原因分析、采取措施、参与改原因分析、采取措施、参与改进进3组员组员王敬萍王敬萍护护理部理部副主任副主任原因分析、采取措施、参与改原因分析、采取措施、参与改进进4组员组员毛智毛智华华质质控科科控科科长长原因分析、采取措施、参与改原因分析、采取措施、参与改进进5组员组员乐乐 民民保保卫卫科科科科长长原因分析、采取措施、参与改原因分析、采取措施、参与改进进6组员组员周清福周清福总务总务科科科科长长原因分析、采取措施、参与改原因分析、采取措施、参与改进进7组员组员王紫王紫兰兰保保洁总洁总管管原因分析、采取措施、参与改原因分析、采取措施、参与改进进8组员组员满满景武景武综综合病区主任合病区主任原因分析、参与改原因分析、参与改进进9组员组员张张小玲小玲综综合病区合病区护护士士长长原因分析、参与改原因分析、参与改进进10组员组员候候诗诗琴琴评审办评审办、护护理部干事理部干事资资料收集、料收集、汇汇成成报报告告5 二、二、还还原事件原事件经过经过56 事件：事件：患者、男、58岁，五保户，于10月11日入院，诊断为腰椎间盘突出，患者自述有癫痫病史，高血压病史，于10月13日21:30诉腹痛、头痛，告知医生，遵医嘱给予低流量氧气吸入2L/分，0.9%NS100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注，半小时后诉症状缓解，于22:20患者情绪躁动，告知医生后给予迁至有防护门的13床继续观察，期间，护士多次安抚患者并与之沟通均无效于00:45患者仍持续情绪躁动，强烈要求外出活动，并不停损坏公共设施，严重影响其他患者休息，劝说阻拦无效后，通知保卫科，保卫人员安慰患者并陪护在旁，患者仍情绪激动，继续损坏公共设施，告知医生，于02:57遵医嘱给予地西泮注射液10mg肌肉注射，半小时后症状较前好转，于03:50左右保卫人员见患者情绪平稳于是撤离，于05:50给予患者测量生命体征为T36.6，P98次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，测量完生命体征后患者在护士站与其他病友聊天。护工做生活护理进入防护门时，未锁门。护士于06:10发现患者上厕所后未见人影，立即去其他病房寻找，几分钟后保卫人员上来告知患者已跳楼（监控显示时间为06：12），立即告知当班医生，并通知主任护士长。67 什么什么问题问题What何何处发处发生生Where何何时发时发生生When如何如何发发生生How何种程度何种程度Extent患者患者患者患者自自自自杀杀综综合病区合病区2016.10.1322:20患者出患者出患者出患者出现现情情情情绪绪躁躁躁躁动动，安，安，安，安抚抚患者并告知医生患者并告知医生患者并告知医生患者并告知医生后予迁床至有防后予迁床至有防后予迁床至有防后予迁床至有防护门护门的床位的床位的床位的床位患者患者情情绪激激动躁躁动不安不安综综合病区合病区2016.10.1400.45患者情患者情绪持持续躁躁动，强烈要求外出活烈要求外出活动，并不停并不停损坏公共坏公共设施，施，劝阻无效，通知保阻无效，通知保卫科，保安人科，保安人员安安抚并陪并陪护在旁，仍情在旁，仍情绪激激动，于是遵医嘱，于是遵医嘱给予地西泮予地西泮10mg肌肉注肌肉注射，半小射，半小时后后较前好前好转患者患者经处理后理后情情绪较前平前平稳，沟通正常沟通正常，能，能自由活自由活动综综合病区合病区2016.10.1403:50保安人保安人员见患者情患者情绪平平稳，于是撤离病房，于是撤离病房患者患者情情绪平平稳，生命体征正常生命体征正常，在病房休息在病房休息综综合病区合病区2016.10.1406:12于于05:：50左右左右给患者患者测生命体征均正常，生命体征均正常，护工做生活工做生活护理理进入防入防护门时，未，未锁门。护士士06：10左右左右发现上上卫生生间后未后未见人影，人影，于是到各个病房于是到各个病房寻找，几分找，几分钟后，保安上后，保安上来告知患者已跳楼自来告知患者已跳楼自杀，监控控显示示时间为06:12患者已患者已自自杀死死亡亡78 严重度分级严重程度严重较严重中等较轻微轻微发生频率数周1次11233一年数次112341-2年1次122342-5年1次12344五年以上1次23344严重度分重度分级矩矩阵(SAC Severity Assessment Code）严重度评估表是将不安全事件根据事件的严重程度和发生频率分为一到四级，一级为最高风险级别，四级为最低风险级别。89 严重度分析（重度分析（SAC）1.病人死亡2.2-5年一次（2014年1月1日肿瘤二科患者肝癌晚期，跳楼自杀）3.造成较大的影响，扰乱医院的工作秩序，严重度级别：SAC=1级910 三、确三、确认问题认问题1011 患者有自杀倾向时程序 发现患者有自杀倾向时 向上级领导汇报，通知值班医师 通知家属，要求24小时陪护 做好必要的防范措施 每班重点交接班，掌握心理状态。发现患者有自杀倾向时 未上级领导汇报，通知值班医师 无家属，未进行24小时陪护 做好必要的防范措施 每班重点交接班，掌握心理状态。1112 四、列出直接原因（近端原因）四、列出直接原因（近端原因）1213 结结果：找出近端原因果：找出近端原因果：找出近端原因果：找出近端原因患者自患者自患者自患者自杀杀原因之一原因之一为 ：自杀倾向的患者24小时陪护未落实原因之二原因之二为 ：护士巡视不到位原因之三原因之三为：未及时上锁防护门原因之四原因之四为：有自杀倾向的应急预案和程序，无管理制度。用用用用鱼鱼骨骨骨骨图图分析法分析法分析法分析法进进行根因分析确行根因分析确行根因分析确行根因分析确认认根本原因根本原因根本原因根本原因（如（如（如（如图图）1314患者自患者自杀根因分析（根因分析（鱼骨骨图）患者自杀的原因分析对患者病情评估不到位未通知总值班有癫痫病史无家属陪护年龄大沟通困难未履行岗位职责护工安全意识差监督不到位保安及护工职能部门未对防护门进行监管窗户无防护措施 患者进出无管控 管理环境相关制度落实不到位上报制度落实不到位自杀倾向的患者24小时陪护未落实医生对用药后效果评估不到位有自杀倾向的应急预案和程序，无管理制度五楼通往天台的门坏了医务人员患者情绪不稳定心理负担重对治疗缺乏信心心理评估不到位护士巡视不到位安全设施不全面无门禁系统未及时上锁防护门未履行陪护的岗位职责总务无人修理保卫科未巡查各类安全门1415 五、确五、确认认根本原因根本原因1516 确确认根本原因的方法：根本原因的方法：从众多原因中找出根本原因，从众多原因中找出根本原因，回答以下三个回答以下三个问题：当当这个原因不存在，个原因不存在，问题还会会发生生吗？当当这个原因被排除，个原因被排除，问题还会因会因为相同因素而再次相同因素而再次发生生吗？当当这个原因被排除，个原因被排除，还会会导致致类似事件似事件发生生吗？答案答案“是是”，为直接原因；答案直接原因；答案“否否”，为根本原因根本原因根本原因根本原因。1617 确确确确认认根本原因根本原因根本原因根本原因 ：RCARCA小小组成成员使用加使用加权投票法分析得出，投票法分析得出，该案例案例患者自患者自患者自患者自杀杀的根本原因是的根本原因是：1、自杀倾向的患者24小时陪护未落实；(10)2、无自杀倾向的患者管理制度；（10）3、未及时上锁防护门；（9）4、未履行陪护的岗位职责；（8）5、五楼通往天台的门坏了；（8）6、医生对用药后效果评估不到位；（7）7、对有自杀倾向的患者心理评估不到位。（7）1718患者自患者自杀根因分析（根因分析（鱼骨骨图）患者自杀的原因分析对患者病情评估不到位未通知总值班有癫痫病史无家属陪护年龄大沟通困难护工与保安之间的沟通不到位护工安全意识差保安监督不到位保安及护工保卫科未对防护门进行监管窗户无防护措施 患者进出无管控 管理环境相关制度落实不到位上报制度落实不到位自杀倾向的患者24小时陪护未落实医生对用药后效果评估不到位有自杀倾向的应急预案和程序，无管理制度五楼通往天台的门坏了医务人员患者情绪不稳定心理负担重对治疗缺乏信心心理评估不到位护士巡视不到位安全设施不全面无门禁系统未及时上锁防护门未履行陪护的岗位职责总务无人修理保卫科未巡查各类安全门1819 患者自患者自杀的整改措施的整改措施序号 根本原因整改措施责任部门/人完成时限范围1 自杀倾向的患者24小时陪护未落实 1.完善有自杀倾向的患者24小时陪护流程。医务科护理部2016-11-08全院2.落实环境安全防护措施，随时检查病人空间的危险物品，教育医务人员、家属与陪伴人员认识危险物品，注意妥善保管，确保病人安全。护士长 2016-10-20全院病区3.规范陪伴及探视人员管理，减少病区闲杂人员流动，创造宁静舒适的照顾环境，提高医务人员对病人动向的敏感度。护士长 2016-10-20全院病区1920 患者自患者自杀的整改措施的整改措施序号 根本原因整改措施责任部门/人完成时限范围2 无自杀倾向的患者管理制度 1.建立有自杀倾向患者的管理制度。组织医务人员进行相关培训，并进行考核。医务科护理部2016-11-08 全院2.职能部门对该管理制度进行监管。医务科护理部2016-11-10 全院3.避免有自杀倾向的患者独处，实行24小时陪护制度，增加巡视的频率，并将此类病人纳入重点交班内容。护士长 2016-10-22全院病区2021 患者自患者自杀的整改措施的整改措施序号根本原因整改措施责任部门/人完成时限范围3 未及时上锁防护门 1.对护工进行相关制度、警示教育的培训，养成安全防护意识。护士长王紫兰 2016-10-22全院护工2.定期对防护门上锁情况进行监管。保卫科 2016-10-20综合病区3.病房的医务人员对防护门上锁情况及时查看，特别是护工人员进出防护门的时段。医务人员2016-10-20 综合病区2122 患者自患者自杀的整改措施的整改措施序号 根本原因整改措施责任部门/人完成时限范围4 未履行陪护的岗位职责 1.重新组织护工学习岗位职责，并进行考核。护士长王紫兰 2016-10-22全院护工2.护士对护工履职情况进行监管。护士长定期抽查，并将结果纳入护工绩效考核。护士长2016-10-28 全院护工2223 患者自患者自杀的整改措施的整改措施序号 根本原因整改措施责任部门/人完成时限范围5 五楼通往天台的门坏了 1.通往五楼的楼梯口及两层楼之间的楼梯口窗户都装上防护门窗，所有活动的能打开的窗户都做好设施使之不能完全打开。总务处 2016-10-20综合病区 2.下班之前上班后负责防护门的关闭与开放保卫处2016-10-20 综合病区3.制定重点岗位、重点部门的安全防护职责。制定安全门的分布图。保卫处 2016-11-08全院病区4.定期巡查全院各类安全门，建立安全巡查表。若有安全隐患，及时联络总务处进行维修或更换。保卫处 2016-11-10全院病区5.履行维护安全门的职责，并建立维护记录本。总务处处长对本科室员工履职情况进行监管。总务处 2016-11-10全院6.分管院长协调两部门共同维护安全门的有效性，定期进行排查。潘学武杜远鹏 2016-11-10全院2324 患者患者自自杀的整改措施的整改措施序号 根本原因整改措施责任部门/人完成时限范围6 医生对用药后效果评估不到位 1.重新组织科内人员对本科室常见病种多发病种及用药情况的相关培训并进行考核。科室主任 2016-10-25全院2.职能部门加强监管。医务科护理部药剂科 2016-10-26全院3.加强对医护人员的培训，认真落实上报制度，夜间病人出现异常情况及时上报值班护长及医疗总值班。科室主任 2016-10-16全院2425 患者自患者自杀的整改措施的整改措施序号 根本原因整改措施责任部门/人完成时限范围7 对有自杀倾向的患者心理评估不到位 1.建立有自杀倾向患者评估量表，并对全院范围内进行培训考核。医务科护理部2016-11.10 全院2.职能部门对培训效果加强监管。医务科护理部2016-11.10全院3.对于有自杀倾向的高风险患者，启动会诊制度。医务科护理部药剂科2016-11.10全院4.对典型案例进行分析讨论，提高每一位医务人员的安全意识，减少安全事故的发生。质控科2016-11.10全院2526 六、六、制制订订整改整改计计划划2627 27 时间 项目目2016.2016.10.15-10.15-10.1810.182016.2016.10.19-10.19-10.2210.222016.2016.10.23-10.23-10.2610.262016.2016.10.27-10.27-10.3010.302016.2016.10.31-10.31-11.0311.032016.2016.11.04-11.04-11.0711.072016.2016.11.08-11.08-11.1111.112016.2016.11.12-11.12-11.1511.152016.2016.11.16-11.16-11.1911.192016.2016.11.20-11.20-11.2311.23责任人任人确立确立课题F F 成立小成立小组O O 现状状调查画出流画出流程程图C C 原因分析原因分析U U 选择流程和最佳流程和最佳改改进方案方案S S 制定制定对策策(改改进计划划)P)P 组织实施施D D 效果效果调查C C 巩固措施巩固措施C C 总结资料料A A 成果成果发表表A A 备注：注：计划：划：实施施28 请领导点评！29