病因性研究证据的分析与评价ppt课件.ppt

病病因因性性研研究究证证据据的的分分析析与与评评价价病因性研究基本概念病因性研究基本概念l病因病因：l病因学病因学：指研究疾病病因的科学：指研究疾病病因的科学（暴露因素）（暴露因素）在群体中，由于某种因素或多种因素的存在，使某种疾病的发病概在群体中，由于某种因素或多种因素的存在，使某种疾病的发病概率增高，一旦消除此因素，则该病的发病概率下降，这些与发病有率增高，一旦消除此因素，则该病的发病概率下降，这些与发病有关的因素，均可称为疾病的病因关的因素，均可称为疾病的病因 病因学病因学研究早期研究早期病因假设病因假设危险因素危险因素指引起人体发生疾病的原因指引起人体发生疾病的原因证明确有因果关系证明确有因果关系 不确定不确定,不同程度的因果关系不同程度的因果关系病因病因l不良反应的研究实质上也是病因学研究不良反应的研究实质上也是病因学研究某一某一6464岁女性，以岁女性，以“无痛性肉眼血尿无痛性肉眼血尿1 1周周”为主诉入院。患者为主诉入院。患者吸烟吸烟2020年有年有1010年高血压病史，长期服用钙通道阻滞剂控制血年高血压病史，长期服用钙通道阻滞剂控制血压。入院后经压。入院后经B B超、腹腔镜等检查，发现膀胱左侧壁、三角区超、腹腔镜等检查，发现膀胱左侧壁、三角区有有3 3枚乳头状新生物，怀疑膀胱肿瘤。在积极术前准备后，于枚乳头状新生物，怀疑膀胱肿瘤。在积极术前准备后，于入院后入院后3 3天行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后病理检查证实为膀天行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后病理检查证实为膀胱移行细胞癌。出院前患者问：她的吸烟史和钙通道阻滞剂使胱移行细胞癌。出院前患者问：她的吸烟史和钙通道阻滞剂使用是否与膀胱癌有关用是否与膀胱癌有关?术后是否必须戒烟并改用其他类型的抗术后是否必须戒烟并改用其他类型的抗高血压药物高血压药物?一、提出问题一、提出问题长期吸烟与不吸烟相比是否会增加绝经期妇女膀胱移行细胞癌的长期吸烟与不吸烟相比是否会增加绝经期妇女膀胱移行细胞癌的危险危险 问题问题1 1 问题问题2 2长期服用钙通道阻滞剂与服用其他类型的抗高血压药物相比是否长期服用钙通道阻滞剂与服用其他类型的抗高血压药物相比是否会增加绝经期妇女膀胱移行细胞癌的危险会增加绝经期妇女膀胱移行细胞癌的危险 二、检索相关的最佳临床研究证据二、检索相关的最佳临床研究证据 该研究于该研究于19861986年纳入年纳入37,45937,459名名55556969岁妇女，随访至岁妇女，随访至19981998年，年，共共1111年年(437,516(437,516人年人年)。吸烟人群发生。吸烟人群发生6969例膀胱癌例膀胱癌(143,232(143,232人年人年)；不吸烟人群发生不吸烟人群发生4242例膀胱癌（例膀胱癌（293293，284284人年人年)。吸烟的相对危险度。吸烟的相对危险度为为5.49(5.49(现在吸烟的现在吸烟的)和和2.10(2.10(既往吸烟的既往吸烟的)。Tripathi A,Folsom AR,Anderson K E.Risk factors Tripathi A,Folsom AR,Anderson K E.Risk factors for urinary bladder carcinoma in postmenopausal women.Cancerfor urinary bladder carcinoma in postmenopausal women.Cancer，200220029595：231623162323 2323 1 1、研究吸烟史与绝经妇女膀胱癌的关系、研究吸烟史与绝经妇女膀胱癌的关系 相对危险度相对危险度(relative risk,RR)(relative risk,RR)1 1、定义、定义 暴露组的发病率暴露组的发病率p p1 1与非暴露组与非暴露组p p0 0的发病率之比，用于说的发病率之比，用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示暴露与疾病联系的强度明前者是后者的多少倍，常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。及其在病因学上的意义大小。组别发病未发病例数试验组a(r1)bn1对照组c(r2)dn2试验组的发生率（试验组的发生率（CERCER）p p1 1=a/(a+b)=r=a/(a+b)=r1 1/n/n1 1 对照组的发生率（对照组的发生率（EEREER）p p0 0=c/(c+d)=r=c/(c+d)=r0 0/n/n0 0 RR=EER/CER=pRR=EER/CER=p1 1/p/p0 0l若若p p1 1和和p p0 0是死亡率、病死率、患病率等不利指标是死亡率、病死率、患病率等不利指标RR1RR1表示暴露因素对疾病有影响表示暴露因素对疾病有影响RRRR1 1时，表示暴露因素是疾病的有害因素时，表示暴露因素是疾病的有害因素RRRR1 1时，表示暴露因素是疾病的有益因素时，表示暴露因素是疾病的有益因素 RRRR1 1时，表示暴露因素与疾病无关时，表示暴露因素与疾病无关 l若若p p1 1和和p p0 0是有效率、治愈率等有利指标是有效率、治愈率等有利指标RR1RR1表示暴露因素对疾病有影响表示暴露因素对疾病有影响RRRR1 1时，表示暴露因素是疾病的有益因素时，表示暴露因素是疾病的有益因素RRRR1 1时，表示暴露因素是疾病的有害因素时，表示暴露因素是疾病的有害因素 RRRR1 1时，表示暴露因素与疾病无关时，表示暴露因素与疾病无关 该研究收集了美国该研究收集了美国3 3个地区个地区7171岁以上未患癌症的老年队列，分岁以上未患癌症的老年队列，分为服用钙通道阻滞剂组和未服用钙通道阻滞剂组。随访为服用钙通道阻滞剂组和未服用钙通道阻滞剂组。随访3.73.7年，在年，在服用钙通道阻滞剂的服用钙通道阻滞剂的451451例患者例患者(1549(1549人年人年)中，发生中，发生4747例癌症，几例癌症，几乎包括所有类型的癌症。两组的癌症发病率分别为乎包括所有类型的癌症。两组的癌症发病率分别为3.033.03和和2.172.17，相对危险度为，相对危险度为1.41.4。但在同期的杂志，还列出了编者校、读者。但在同期的杂志，还列出了编者校、读者来信、专家评论，开展钙通道阻滞剂与癌症关系的讨论，对该队来信、专家评论，开展钙通道阻滞剂与癌症关系的讨论，对该队列研究得出的结论，尚未取得一致的意见。列研究得出的结论，尚未取得一致的意见。2 2、钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究、钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究Pahor M,Guralnik JM,Ferrucci L et al.Calcium-Pahor M,Guralnik JM,Ferrucci L et al.Calcium-channel blockade and incidence of cancer in aged channel blockade and incidence of cancer in aged populations.Lancetpopulations.Lancet，19961996，348348：493493497 497 1.1.病因学或不良反应研究是否采用了论证强度高的研究设计方法病因学或不良反应研究是否采用了论证强度高的研究设计方法2.2.试验组和对照组的暴露因素试验组和对照组的暴露因素(或治疗措施或治疗措施)、结局的测量方法是否一、结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法致？是否采用了盲法3.3.观察期是否足够长观察期是否足够长?结果是否包括了全部纳入的病例结果是否包括了全部纳入的病例4.4.病因学和不良反应研究因果效应的先后顺序是否合理病因学和不良反应研究因果效应的先后顺序是否合理5.5.危险因素和疾病危险因素和疾病(或不良反应或不良反应)之间有否剂量之间有否剂量-效应关系效应关系6.6.病因学和不良反应研究结果是否符合流行病学的规律病因学和不良反应研究结果是否符合流行病学的规律7.7.病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性致性8.8.病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分评价病因学和不良反应研究结果真实性的原则评价病因学和不良反应研究结果真实性的原则 设计类设计类型型性性质质可行性可行性论证论证强强度度随机随机对对照照试验试验前瞻性前瞻性差差+队队列研究列研究前瞻性前瞻性较较好好+病例病例-对对照研究照研究回回顾顾性性好好+描述性研究描述性研究前瞻前瞻/回回顾顾好好+/+/1 1）横断面）横断面调查调查断面断面好好+2 2）个案）个案调查调查回回顾顾好好-3)3)病例病例报报告告回回顾顾好好-病因学和不良反应的研究设计方法病因学和不良反应的研究设计方法 随机对照试验随机对照试验(randomized control trial,RCT)(randomized control trial,RCT)l定义定义 采用采用随机分配随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到试验的方法，将符合要求的研究对象分别分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件下或环境里，组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件下或环境里，同步地进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，对试验结同步地进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，对试验结果进行测量和评价的试验设计。果进行测量和评价的试验设计。l特点特点 可比性好，可主动控制试验干预措施或可能影响研究结果的可比性好，可主动控制试验干预措施或可能影响研究结果的有关偏倚因素，论证强度佳，属一级设计方案有关偏倚因素，论证强度佳，属一级设计方案问题：问题：“钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险？钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险？”模拟随机对照试验模拟随机对照试验 获得研究对象知情同意获得研究对象知情同意 试验组试验组 对照组对照组 随机分配随机分配 研究对象研究对象 （使用钙通道阻滞剂）（使用钙通道阻滞剂）（使用安慰剂）（使用安慰剂）癌症发病率癌症发病率 P P1 1PP0 0队列研究队列研究 前瞻性、设有同期对照的研究方法，将被观察人群按其是否接触某前瞻性、设有同期对照的研究方法，将被观察人群按其是否接触某危险因素或治疗措施，分为两个群体，随访一定时期后，确定并比较危险因素或治疗措施，分为两个群体，随访一定时期后，确定并比较各群体中患病率的差异。各群体中患病率的差异。l定义定义 l特点特点 真实性仅次于真实性仅次于RCTRCT，但存在自然混杂因素，需测量和报告两个队，但存在自然混杂因素，需测量和报告两个队列的基线特征，并评价其可比性列的基线特征，并评价其可比性问题：问题：“钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险？钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险？”试验组试验组 对照组对照组 被观察人群被观察人群 模拟队列试验模拟队列试验 （使用钙通道阻滞剂）（使用钙通道阻滞剂）（不使用钙通道阻滞剂）（不使用钙通道阻滞剂）癌症发病率癌症发病率 P P1 1PP0 0高血压对癌症发病率的影响高血压对癌症发病率的影响 病例病例-对照研究对照研究 l定义定义 l特点特点 是一种设置对照组的回顾性研究方法，对患有某病的病例组和不是一种设置对照组的回顾性研究方法，对患有某病的病例组和不患有该病的对照组，调查过去或最近有无暴露于某危险因素患有该病的对照组，调查过去或最近有无暴露于某危险因素(或接受或接受某治疗措施某治疗措施)的历史，然后比较两组的暴露情况。的历史，然后比较两组的暴露情况。回顾性地收集暴露史，先果后因，由果探因，时间短，省钱省力，回顾性地收集暴露史，先果后因，由果探因，时间短，省钱省力，对患者无害，受多种偏倚的影响，真实性较差对患者无害，受多种偏倚的影响，真实性较差病例组病例组(a+b)(a+b)对照组对照组(c+d)(c+d)暴露率暴露率=a/(a+b)=a/(a+b)暴露率暴露率=c/(c+d)=c/(c+d)病例对照研究原理示意图病例对照研究原理示意图比较比较 暴露暴露a a暴露暴露c c非暴露非暴露b b非暴露非暴露d da/(a+b)c/(c+d)a/(a+b)c/(c+d)a/(a+b)=c/(c+d)a/(a+b)=c/(c+d)a/(a+b)c/(c+d)a/(a+b)c/(c+d)暴露因素为该病的危险因素暴露因素为该病的危险因素暴露因素与该病无关暴露因素与该病无关暴露因素为该病的保护因素暴露因素为该病的保护因素回顾性收集暴露史回顾性收集暴露史女青年阴道腺癌和母亲妊娠期服用已烯雌酚关系的研究女青年阴道腺癌和母亲妊娠期服用已烯雌酚关系的研究病例病例-对照研究实例对照研究实例 美国波士顿妇产科医生美国波士顿妇产科医生Herbst(1970Herbst(1970年年)报道了报道了19661966年至年至19691969年年间间VincernVincern纪念医院有纪念医院有7 7例例1515岁一岁一2222岁女青年患阴道腺癌。岁女青年患阴道腺癌。BastonBaston医院另一医院另一2020岁阴岁阴道腺癌病例道腺癌病例 7 7例阴道腺癌病例例阴道腺癌病例+3232名对照名对照母亲怀孕早期服用母亲怀孕早期服用己烯雌酚（己烯雌酚（OR=28OR=28）母亲既往有流产母亲既往有流产史（史（OR=OR=10.510.5 ）母亲此次怀孕时母亲此次怀孕时有出血史（有出血史（OR=2OR=2）（1 14 4）比值比比值比(odds ratio,OR)(odds ratio,OR)l比值：某事件发生的概率与该事件不发生的概率之比比值：某事件发生的概率与该事件不发生的概率之比l比值比：试验组与对照组比值之比比值比：试验组与对照组比值之比组别组别暴露暴露未暴露未暴露例数例数病例组病例组a ab bn n1 1（a+b)a+b)非病例组非病例组c cd dn n2 2（c+d)c+d)病例组的比值为：病例组的比值为：(暴露概率与不暴露概率之比暴露概率与不暴露概率之比)对照组的比值为：对照组的比值为：(暴露概率与不暴露概率之比暴露概率与不暴露概率之比)a/a/（a+b)a+b)b/b/（a+b)a+b)P P1 11-P1-P1 1oddsodds1 1=a ab b=c/c/（c+d)c+d)d/d/（c+d)c+d)P P0 01-P1-P0 0oddsodds0 0=c cd d=a/ba/bc/dc/doddsodds1 1oddsodds0 0OR=OR=adadbcbc=l定义定义 l范畴范畴描述性研究描述性研究(descriptive study)(descriptive study)指根据日常记录资料或通过特殊调查所得到的资料，按照不指根据日常记录资料或通过特殊调查所得到的资料，按照不同地区、不同时间及不同人群特征分组，对一个社区人群疾病或健同地区、不同时间及不同人群特征分组，对一个社区人群疾病或健康状态的分布情况进行简单描述。它主要描述疾病分布的三大特征，康状态的分布情况进行简单描述。它主要描述疾病分布的三大特征，即地区分布、时间分布和人群分布。通过比较，初步分析存在分布即地区分布、时间分布和人群分布。通过比较，初步分析存在分布差异的原因，提出进一步研究方向或初步防治对策。差异的原因，提出进一步研究方向或初步防治对策。横断面研究、个案调查、病例报告和生态学研究，甚至暴横断面研究、个案调查、病例报告和生态学研究，甚至暴发调查都可归属于描述性研究的范畴发调查都可归属于描述性研究的范畴 横断面研究横断面研究(cross-sectional study)(cross-sectional study)l定义定义 l特点特点 在一个特定的时间内，即在某一时点或短时间内，通过普查或在一个特定的时间内，即在某一时点或短时间内，通过普查或抽样调查的方法，对特定人群中有关因素与疾病或健康状况的关系抽样调查的方法，对特定人群中有关因素与疾病或健康状况的关系进行调查，确定患病率，从而描述这一时间内的疾病分布以及观察进行调查，确定患病率，从而描述这一时间内的疾病分布以及观察某些因素与疾病之间的关系。某些因素与疾病之间的关系。属于观察性研究，无事先设立的对照组，疾病与暴露同时存在，属于观察性研究，无事先设立的对照组，疾病与暴露同时存在，只反映某一特定时间人群的疾病与暴露情况只反映某一特定时间人群的疾病与暴露情况个案调查（个案调查（case investigation)case investigation)l定义定义 指对个别发生的病例、病例的家庭及周围环境进行的流行病学调指对个别发生的病例、病例的家庭及周围环境进行的流行病学调查。病例一般为传染病患者，但也可以是非传染病患者或病因未明疾查。病例一般为传染病患者，但也可以是非传染病患者或病因未明疾病的病例。病的病例。l特点特点 它的调查数是它的调查数是“l l”，可以是一个患者、一个家庭或一个疫源地等。，可以是一个患者、一个家庭或一个疫源地等。个案调查一般无对照，亦无人群有关变量的资料，不宜用来分析变量个案调查一般无对照，亦无人群有关变量的资料，不宜用来分析变量与疾病的关系，因而在病因研究方面作用不大。与疾病的关系，因而在病因研究方面作用不大。1859 1859年冬，德国医生年冬，德国医生ZenkerZenker诊治了一位诊治了一位“伤寒患者伤寒患者”。该患。该患者为者为2020岁的女性，旅馆服务员，圣诞节发病，元旦即卧病不起，岁的女性，旅馆服务员，圣诞节发病，元旦即卧病不起，1 1月月2020日到医院就诊，日到医院就诊，1 1周后不治身亡。尸检时周后不治身亡。尸检时ZenkerZenker在患者肌肉在患者肌肉内发现有许多旋毛虫，他即到该患者工作的旅馆调查。发现该旅内发现有许多旋毛虫，他即到该患者工作的旅馆调查。发现该旅馆老板娘亦几乎同时发病。询问得知，馆老板娘亦几乎同时发病。询问得知，18591859年年1212月月2121日该店曾宰日该店曾宰杀过一头猪。杀过一头猪。ZenkerZenker从剩下的猪肉取样检查，发现有许多旋毛虫从剩下的猪肉取样检查，发现有许多旋毛虫包囊，进一步调查发现，该旅馆老板和屠宰者后来也发生了同样包囊，进一步调查发现，该旅馆老板和屠宰者后来也发生了同样的疾病。首先发现了人是怎样感染上旋毛虫的，为医学做出了贡的疾病。首先发现了人是怎样感染上旋毛虫的，为医学做出了贡献。献。个案调查个案调查实例实例 是临床上详细地介绍某种罕见病的单个病例或少数病例。借此新是临床上详细地介绍某种罕见病的单个病例或少数病例。借此新出现的或不常见的疾病或疾病不常见的临床表现，能引起医学界的关出现的或不常见的疾病或疾病不常见的临床表现，能引起医学界的关注，从而可能形成某种新的假设。它是临床医学与流行病学的一个重注，从而可能形成某种新的假设。它是临床医学与流行病学的一个重要连接点。要连接点。病例报告病例报告(case report)(case report)l定义定义 l特点特点 是识别一种新的疾病或暴露的不良反应的第一个线索，但易发生偏是识别一种新的疾病或暴露的不良反应的第一个线索，但易发生偏倚，不能用来检验是否存在着真正的联系。倚，不能用来检验是否存在着真正的联系。病例报告实例病例报告实例 1981 1981年，年，GottliebGottlieb等报道在等报道在1980.l01980.l01981.51981.5，在洛杉矶的三个，在洛杉矶的三个医院收治了医院收治了5 5例患一种罕见的卡氏肺囊虫肺炎的年轻男性同性恋者，例患一种罕见的卡氏肺囊虫肺炎的年轻男性同性恋者，他们同时伴有巨细胞病毒及白念珠菌粘膜感染。同时，他们同时伴有巨细胞病毒及白念珠菌粘膜感染。同时，KienKien博士等博士等向美国疾病控制中心向美国疾病控制中心(CDC)(CDC)报告在报告在1979.11979.11981.7,1981.7,他发现他发现2626例同性例同性恋男性患卡波济肉瘤，平均恋男性患卡波济肉瘤，平均3939岁。岁。7 7例卡波济肉瘤患者确诊后发现有例卡波济肉瘤患者确诊后发现有严重的感染，严重的感染，6 6例患有肺炎，例患有肺炎，4 4例活检证实为卡氏肺囊虫肺炎。这些例活检证实为卡氏肺囊虫肺炎。这些报告引起了美国报告引起了美国CDCCDC的重视，提出假设并开始监测分析这个问题。很的重视，提出假设并开始监测分析这个问题。很快证实了同性恋者中有发生这种综合征的高度危险。以后的病例报快证实了同性恋者中有发生这种综合征的高度危险。以后的病例报告又提示艾滋病还可在经静脉注射毒品者中及接受输血或血液制品告又提示艾滋病还可在经静脉注射毒品者中及接受输血或血液制品者中经血传播。者中经血传播。试验组和对照组的暴露因素试验组和对照组的暴露因素(或治疗措施或治疗措施)、结局的测量方法是否一、结局的测量方法是否一致致?是否采用了盲法是否采用了盲法 l诊断标难在试验组和对照组间一致诊断标难在试验组和对照组间一致 l测量结果指标的方法在试验组和对照组间一致测量结果指标的方法在试验组和对照组间一致 l观测方法宜为盲法观测方法宜为盲法 “钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险”的队列研究的队列研究暴露因素的队列研究暴露因素的队列研究危险因素和疾病之间有无剂量危险因素和疾病之间有无剂量效应关系效应关系 指致病效应与有关危险因素的剂量或暴露的时间具有显著的相指致病效应与有关危险因素的剂量或暴露的时间具有显著的相关性。即当病因可以分级处理时，随着级别的变化可以影响疾病在关性。即当病因可以分级处理时，随着级别的变化可以影响疾病在人群的发病率。人群的发病率。l定义定义 吸烟是否增加患膀胱癌危险的队列研究中发现了吸烟与膀胱癌吸烟是否增加患膀胱癌危险的队列研究中发现了吸烟与膀胱癌症的剂量症的剂量效应关系，随每年吸烟包数的增加，患膀胱癌的相对危效应关系，随每年吸烟包数的增加，患膀胱癌的相对危险度险度(RR)(RR)也增加。也增加。（1-191-19包：包：RRRR1.131.13；2020一一3939包：包：RRRR5.47)5.47)。l举例举例l出现剂量出现剂量效应关系时，结果的真实性较高。效应关系时，结果的真实性较高。病因性研究的结果是否符合流行病学的规律病因性研究的结果是否符合流行病学的规律病因性研究的结果是否在不同研究中呈现一致性病因性研究的结果是否在不同研究中呈现一致性 对某危险因素与某种疾病关系的研究，如果在对某危险因素与某种疾病关系的研究，如果在不同地区和时间、不同地区和时间、不同研究者和不同设计方案不同研究者和不同设计方案的研究中都获得一致结论，则这种病因的研究中都获得一致结论，则这种病因学的因果效应较可信。学的因果效应较可信。l吸烟与肺癌的病因学研究，世界上至少有吸烟与肺癌的病因学研究，世界上至少有7 7次以上的队列研究、次以上的队列研究、3030次的病例次的病例对照研究得出相似的结论，说明吸烟与肺癌的因果关对照研究得出相似的结论，说明吸烟与肺癌的因果关系较为真实。系较为真实。l钙通道阻滞剂增加患癌症危险的病因学研究，虽然也已有多个队钙通道阻滞剂增加患癌症危险的病因学研究，虽然也已有多个队列研究和病例列研究和病例对照研究，但结论不尽一致，说明钙通道阻滞剂与对照研究，但结论不尽一致，说明钙通道阻滞剂与癌症的关系尚不明确。癌症的关系尚不明确。病因性研究结果的生物学依据是否充分病因性研究结果的生物学依据是否充分 如果病因学和不良反应研究揭示的因果关系有生物学的可解释性，如果病因学和不良反应研究揭示的因果关系有生物学的可解释性，则可增加因果联系的证据结果的真实性高。则可增加因果联系的证据结果的真实性高。l钙通道阻滞剂是否增加患癌症危险的队列研究中，研究者提出钙通道阻滞剂是否增加患癌症危险的队列研究中，研究者提出这样的假设：钙通道阻滞剂可能干扰细胞的凋亡因而导致癌症这样的假设：钙通道阻滞剂可能干扰细胞的凋亡因而导致癌症的发生，但其相关的生物学合理性受到讨论者和读者的广泛质的发生，但其相关的生物学合理性受到讨论者和读者的广泛质疑。疑。l17471747年年LindLind发现海员的坏血病与食用水果蔬菜有关，百年后才分发现海员的坏血病与食用水果蔬菜有关，百年后才分离出维生素离出维生素C C，最终确定坏血病是维生素，最终确定坏血病是维生素C C缺乏所致。缺乏所致。病因性证据的临床重要性病因性证据的临床重要性 研究证据的临床重要性是指研究研究证据的临床重要性是指研究结果本身是否具有结果本身是否具有临床价值临床价值。l定义定义 l评价指标评价指标 1 1、暴露因素与结果之间的联系强度如何；、暴露因素与结果之间的联系强度如何；2 2、危险度的精确度如何、危险度的精确度如何 因果相关性强度的指标因果相关性强度的指标 1 1、相对危险度（、相对危险度（RRRR）2 2、比值比（、比值比（OR OR）0R0R或或RRRR值值危险因素和疾病的联系危险因素和疾病的联系1.21.5弱联系弱联系1.62.9中等联系中等联系3.0强联系强联系RRRR或或OROR的临床意义的临床意义 3 3、归因危险度（、归因危险度（attributable riskattributable risk，ARAR）为病因暴露组的发病率减去非暴露组的发病率所得的差值，表明为病因暴露组的发病率减去非暴露组的发病率所得的差值，表明这一部分患者之发病，是排除了对照组本身发病率之后，为被研究的这一部分患者之发病，是排除了对照组本身发病率之后，为被研究的病因引起疾病的净效应。病因引起疾病的净效应。组别组别结结果果例数例数发发病病未未发发病病病因（病因（+）a ab bn n1 1（a+ba+b）病因（病因（-）c cd dn n2 2（c+dc+d）AR=a/(a+b)-c/(c+d)AR=a/(a+b)-c/(c+d)4 4、NNTNNT（number neede to treatnumber neede to treat）表示暴露于病因或危险因素后多少个对象才发生表示暴露于病因或危险因素后多少个对象才发生1 1例患者例患者 例：一观测高胆固醇血症致冠心病的病因学的队列研究例：一观测高胆固醇血症致冠心病的病因学的队列研究高胆固醇血症患者高胆固醇血症患者10001000例例 胆固醇血症正常者胆固醇血症正常者10001000例例 纳入标准：纳入标准：他们的年龄都规定在他们的年龄都规定在3535岁以上；岁以上；两队列的对象在性别与年龄分布上均无统计学的显著性差异，因两队列的对象在性别与年龄分布上均无统计学的显著性差异，因而基线状况可比。而基线状况可比。所有对象入组时经诊断证明未患冠心病；所有对象入组时经诊断证明未患冠心病；追踪观测追踪观测5 5年年观察的终点指标为冠心病观察的终点指标为冠心病 组别组别冠心病冠心病例数例数发病率发病率+-高胆固醇队列高胆固醇队列8383（a a）867867（b b）950950（a+ba+b）8.7%8.7%正常胆固醇队列正常胆固醇队列2323（c c）917917（d d）940940（c+dc+d）2.5%2.5%结果结果RR=pRR=p1 1/p/p0 0=a/(a+b)=a/(a+b)c/(c+d)=8.7%c/(c+d)=8.7%2.5%=3.52.5%=3.5AR=a/(a+b)-c/(c+d)=8.7%-2.5%=6.2%AR=a/(a+b)-c/(c+d)=8.7%-2.5%=6.2%NNT=1/AR=16 NNT=1/AR=16（表示高胆固醇血症在（表示高胆固醇血症在5 5年中每年中每1616人就发生一例冠心病患者）人就发生一例冠心病患者）结论结论高胆固醇血症确系冠心病发病的危险因素高胆固醇血症确系冠心病发病的危险因素 5 5、NNH NNH（number need to harmnumber need to harm）指发生一例不良反应所需治疗的患者数（该治疗措施被怀疑与指发生一例不良反应所需治疗的患者数（该治疗措施被怀疑与不良反应的发生有关）不良反应的发生有关）例：钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究例：钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究 该研究收集了美国该研究收集了美国3 3个地区个地区7171岁以上未患癌症的老年队列，分为服岁以上未患癌症的老年队列，分为服用钙通道阻滞剂组和未服用钙通道阻滞剂组。随访用钙通道阻滞剂组和未服用钙通道阻滞剂组。随访3.73.7年，在服用钙通年，在服用钙通道阻滞剂的道阻滞剂的451451例患者例患者(1549(1549人年人年)中，发生中，发生4747例癌症，几乎包括所有类例癌症，几乎包括所有类型的癌症。两组的癌症发病率分别为型的癌症。两组的癌症发病率分别为3.033.03和和2.172.17，相对危险度为，相对危险度为1.41.4。p p1 1p p0 0AR=pAR=p1 1-p-p0 0=3.03%-2.17%=0.86%=3.03%-2.17%=0.86%NNH=1/AR=116 NNH=1/AR=116 危险度的精确度危险度的精确度 计算计算RRRR或或OROR的的9595可信区间可信区间 总体参数总体参数（）样本样本1 1（1 1）样本样本2 2（2 2）样本样本n n（n n）9595可信区间可信区间 RR RR或或OROR的的9595可信区间如果范围较狭小，下限和上可信区间如果范围较狭小，下限和上限值不包括限值不包括1.01.0，则其精确度高，有统计学意义。，则其精确度高，有统计学意义。适应性适应性1 1、患者特征是否与文献中的研究对象特征相符、患者特征是否与文献中的研究对象特征相符比较文献中研究对象和患者的人口学特征及病理生理学等指标比较文献中研究对象和患者的人口学特征及病理生理学等指标 2 2、了解患者发生疾病或不良反应的危险性有多大、了解患者发生疾病或不良反应的危险性有多大分析分析RRRR或或OROR、NNHNNH或或NNTNNT值；或从亚组中获取信息值；或从亚组中获取信息3 3、确定你的患者的喜好和希望解决的问题、确定你的患者的喜好和希望解决的问题坚持利大干弊的原则，同时请患者参与治疗决策坚持利大干弊的原则，同时请患者参与治疗决策 后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPTPPT设计、计划书、策划案、学习课件、各设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a and make it into a film to be used in a wider fieldwider field