恶性肿瘤的急症诊断及处理ppt课件.ppt

恶性肿瘤的急症诊断及处理恶性肿瘤的急症诊断及处理恶性肿瘤的急症诊断及处理恶性肿瘤的急症诊断及处理 扬州市中医院肿瘤诊疗中心扬州市中医院肿瘤诊疗中心扬州市中医院肿瘤诊疗中心扬州市中医院肿瘤诊疗中心 高高高高 鹏鹏鹏鹏 n n肿瘤急症是指癌瘤患者在疾病发生。发展的过程或治疗中，肿瘤急症是指癌瘤患者在疾病发生。发展的过程或治疗中，肿瘤急症是指癌瘤患者在疾病发生。发展的过程或治疗中，肿瘤急症是指癌瘤患者在疾病发生。发展的过程或治疗中，出现的一切危象或危及生命的合并症。出现的一切危象或危及生命的合并症。出现的一切危象或危及生命的合并症。出现的一切危象或危及生命的合并症。n n包括恶性肿瘤引起的，如上腔静脉综合征，脊髓压迫症，恶包括恶性肿瘤引起的，如上腔静脉综合征，脊髓压迫症，恶包括恶性肿瘤引起的，如上腔静脉综合征，脊髓压迫症，恶包括恶性肿瘤引起的，如上腔静脉综合征，脊髓压迫症，恶性体腔积液性体腔积液性体腔积液性体腔积液,急性呼吸窘迫症等急性呼吸窘迫症等急性呼吸窘迫症等急性呼吸窘迫症等n n可作癌症的首次症状出现，或者潜隐发生，往往容易误诊，可作癌症的首次症状出现，或者潜隐发生，往往容易误诊，可作癌症的首次症状出现，或者潜隐发生，往往容易误诊，可作癌症的首次症状出现，或者潜隐发生，往往容易误诊，n n可突然导致死亡，故有时比癌症本身更需积极治疗。可突然导致死亡，故有时比癌症本身更需积极治疗。可突然导致死亡，故有时比癌症本身更需积极治疗。可突然导致死亡，故有时比癌症本身更需积极治疗。一一一一.急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症n n1.1.1.1.诱发因素诱发因素诱发因素诱发因素n n肺部感染肺部感染肺部感染肺部感染n n肺癌肺癌肺癌肺癌n n肺转移癌肺转移癌肺转移癌肺转移癌n n大量胸腔积液大量胸腔积液大量胸腔积液大量胸腔积液n n一侧毁损肺一侧毁损肺一侧毁损肺一侧毁损肺n n肺部未发现病灶肺部未发现病灶肺部未发现病灶肺部未发现病灶,体内其它部位的恶性肿瘤体内其它部位的恶性肿瘤体内其它部位的恶性肿瘤体内其它部位的恶性肿瘤.n n2.2.2.2.临床表现临床表现临床表现临床表现n n不明原因的胸闷不明原因的胸闷不明原因的胸闷不明原因的胸闷,气短气短气短气短.n n两侧肺或单侧肺出现罗音两侧肺或单侧肺出现罗音两侧肺或单侧肺出现罗音两侧肺或单侧肺出现罗音,甚至无肺部体征甚至无肺部体征甚至无肺部体征甚至无肺部体征.n n血压，脉搏出现异常或不明显血压，脉搏出现异常或不明显血压，脉搏出现异常或不明显血压，脉搏出现异常或不明显n n血气分析呈血气分析呈血气分析呈血气分析呈Po2Po2Po2Po2，Pco2Pco2Pco2Pco2一项或二项下降，早期位一项或二项下降，早期位一项或二项下降，早期位一项或二项下降，早期位I I I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭的改变，后期呈的改变，后期呈的改变，后期呈的改变，后期呈IIIIIIII型呼吸衰竭的改变。型呼吸衰竭的改变。型呼吸衰竭的改变。型呼吸衰竭的改变。n n血纤溶亢进的指标部分或全部阳性。血纤溶亢进的指标部分或全部阳性。血纤溶亢进的指标部分或全部阳性。血纤溶亢进的指标部分或全部阳性。n n3 3 3 3治疗：治疗：治疗：治疗：n n吸氧，迅速改善缺氧。吸氧，迅速改善缺氧。吸氧，迅速改善缺氧。吸氧，迅速改善缺氧。n n皮质激素。皮质激素。皮质激素。皮质激素。n n生命体正的监测。生命体正的监测。生命体正的监测。生命体正的监测。n nDICDICDICDIC可能者注意输血浆，补充凝血因子。可能者注意输血浆，补充凝血因子。可能者注意输血浆，补充凝血因子。可能者注意输血浆，补充凝血因子。n n有效抗生素控制感染。有效抗生素控制感染。有效抗生素控制感染。有效抗生素控制感染。n n普通病房治疗后短期内病情加重者宜转普通病房治疗后短期内病情加重者宜转普通病房治疗后短期内病情加重者宜转普通病房治疗后短期内病情加重者宜转ICUICUICUICU病房，呼吸机辅病房，呼吸机辅病房，呼吸机辅病房，呼吸机辅助呼吸。助呼吸。助呼吸。助呼吸。n n大量胸腔积液者，尽量抽出积液，有助缓解症状。大量胸腔积液者，尽量抽出积液，有助缓解症状。大量胸腔积液者，尽量抽出积液，有助缓解症状。大量胸腔积液者，尽量抽出积液，有助缓解症状。n n适度使用强心剂，利尿剂适度使用强心剂，利尿剂适度使用强心剂，利尿剂适度使用强心剂，利尿剂4.4.4.4.预后预后预后预后 （1 1 1 1）早期者经积极抢救，可缓解病情。）早期者经积极抢救，可缓解病情。）早期者经积极抢救，可缓解病情。）早期者经积极抢救，可缓解病情。（2 2 2 2）反复出现者预后不良。）反复出现者预后不良。）反复出现者预后不良。）反复出现者预后不良。5.5.5.5.经验经验经验经验 癌症患者出现不明原因的胸闷，为早期症状，应立癌症患者出现不明原因的胸闷，为早期症状，应立癌症患者出现不明原因的胸闷，为早期症状，应立癌症患者出现不明原因的胸闷，为早期症状，应立即查血气分析，判断病情。即查血气分析，判断病情。即查血气分析，判断病情。即查血气分析，判断病情。否则，发现不及时，抢救无力，易发生突然死亡，否则，发现不及时，抢救无力，易发生突然死亡，否则，发现不及时，抢救无力，易发生突然死亡，否则，发现不及时，抢救无力，易发生突然死亡，二、上腔静脉综合征二、上腔静脉综合征二、上腔静脉综合征二、上腔静脉综合征 1.1.1.1.概述概述概述概述 上腔静脉综合征具有典型的临床表现，呈急性或亚上腔静脉综合征具有典型的临床表现，呈急性或亚上腔静脉综合征具有典型的临床表现，呈急性或亚上腔静脉综合征具有典型的临床表现，呈急性或亚急性肿瘤危象。急性肿瘤危象。急性肿瘤危象。急性肿瘤危象。上腔静脉因其解剖位置和生理构造的特点，很容易上腔静脉因其解剖位置和生理构造的特点，很容易上腔静脉因其解剖位置和生理构造的特点，很容易上腔静脉因其解剖位置和生理构造的特点，很容易受到压迫、牵拉和阻塞。上纵隔的原发性或转移性肿瘤、上受到压迫、牵拉和阻塞。上纵隔的原发性或转移性肿瘤、上受到压迫、牵拉和阻塞。上纵隔的原发性或转移性肿瘤、上受到压迫、牵拉和阻塞。上纵隔的原发性或转移性肿瘤、上腔静脉内、外的炎症病变等都可以造成不同程度的腔静脉内、外的炎症病变等都可以造成不同程度的腔静脉内、外的炎症病变等都可以造成不同程度的腔静脉内、外的炎症病变等都可以造成不同程度的SVCS SVCS SVCS SVCS。由原发病变和上腔静脉阻塞两种原因造成。由原发病变和上腔静脉阻塞两种原因造成。由原发病变和上腔静脉阻塞两种原因造成。由原发病变和上腔静脉阻塞两种原因造成。2.2.2.2.诊断诊断诊断诊断(1)(1)(1)(1)SVCSSVCSSVCSSVCS具有典型的临床症状和体征，再根据具有典型的临床症状和体征，再根据具有典型的临床症状和体征，再根据具有典型的临床症状和体征，再根据X X X X线等影象学检线等影象学检线等影象学检线等影象学检查，查，查，查，诊断一般不困难诊断一般不困难诊断一般不困难诊断一般不困难 。(2)(2)(2)(2)侧枝静脉、浅表静脉扩张，面部淤血，结膜水肿，进而可侧枝静脉、浅表静脉扩张，面部淤血，结膜水肿，进而可侧枝静脉、浅表静脉扩张，面部淤血，结膜水肿，进而可侧枝静脉、浅表静脉扩张，面部淤血，结膜水肿，进而可出现各种神经系统症状。出现各种神经系统症状。出现各种神经系统症状。出现各种神经系统症状。(3)(3)(3)(3)影像学诊断影像学诊断影像学诊断影像学诊断 ：X X X X线胸片，线胸片，线胸片，线胸片，CT CT CT CT，MRIMRIMRIMRI 肺部病变或肺门淋巴结病变约占肺部病变或肺门淋巴结病变约占肺部病变或肺门淋巴结病变约占肺部病变或肺门淋巴结病变约占50505050；2020202050505050可伴可伴可伴可伴有胸腔积液；上纵隔显示有肿块。有胸腔积液；上纵隔显示有肿块。有胸腔积液；上纵隔显示有肿块。有胸腔积液；上纵隔显示有肿块。上腔静脉造影：对上腔静脉造影：对上腔静脉造影：对上腔静脉造影：对SVCSSVCSSVCSSVCS的诊断，了解腔静脉有无血栓塞、血的诊断，了解腔静脉有无血栓塞、血的诊断，了解腔静脉有无血栓塞、血的诊断，了解腔静脉有无血栓塞、血栓、受压等都有一定用处。栓、受压等都有一定用处。栓、受压等都有一定用处。栓、受压等都有一定用处。(4)(4)(4)(4)细胞学或病理学诊断：细胞学或病理学诊断：细胞学或病理学诊断：细胞学或病理学诊断：痰细胞学检查或浅表淋巴结活检痰细胞学检查或浅表淋巴结活检痰细胞学检查或浅表淋巴结活检痰细胞学检查或浅表淋巴结活检 。纵隔的经胸腔针吸活检纵隔的经胸腔针吸活检纵隔的经胸腔针吸活检纵隔的经胸腔针吸活检 。胸腔积液患者抽胸水进行检查。胸腔积液患者抽胸水进行检查。胸腔积液患者抽胸水进行检查。胸腔积液患者抽胸水进行检查。支气管镜检刷洗及活检；食管镜检；纵隔镜支气管镜检刷洗及活检；食管镜检；纵隔镜支气管镜检刷洗及活检；食管镜检；纵隔镜支气管镜检刷洗及活检；食管镜检；纵隔镜 开胸探查术。开胸探查术。开胸探查术。开胸探查术。小细胞肺癌小细胞肺癌小细胞肺癌小细胞肺癌 和恶性淋巴瘤：骨髓活检和恶性淋巴瘤：骨髓活检和恶性淋巴瘤：骨髓活检和恶性淋巴瘤：骨髓活检 。（5 5 5 5）鉴别诊断）鉴别诊断）鉴别诊断）鉴别诊断 肺门淋巴结核。肺门淋巴结核。肺门淋巴结核。肺门淋巴结核。胸内甲状腺肿。胸内甲状腺肿。胸内甲状腺肿。胸内甲状腺肿。慢性纵隔炎，慢性纵隔炎，慢性纵隔炎，慢性纵隔炎，三、三、三、三、治疗治疗治疗治疗 n n综合治疗的原则是根据综合治疗的原则是根据综合治疗的原则是根据综合治疗的原则是根据SVCSSVCSSVCSSVCS的病因，合理地、有计划地应用的病因，合理地、有计划地应用的病因，合理地、有计划地应用的病因，合理地、有计划地应用现存治疗手段，不仅要改善现存治疗手段，不仅要改善现存治疗手段，不仅要改善现存治疗手段，不仅要改善SVCSSVCSSVCSSVCS的症状，而且力图治愈原发的症状，而且力图治愈原发的症状，而且力图治愈原发的症状，而且力图治愈原发肿瘤。肿瘤。肿瘤。肿瘤。n n以全身和局部治疗相结合，首先采用化疗和（或）放射治疗，以全身和局部治疗相结合，首先采用化疗和（或）放射治疗，以全身和局部治疗相结合，首先采用化疗和（或）放射治疗，以全身和局部治疗相结合，首先采用化疗和（或）放射治疗，使肿瘤缩小，以缓解阻塞症状。使肿瘤缩小，以缓解阻塞症状。使肿瘤缩小，以缓解阻塞症状。使肿瘤缩小，以缓解阻塞症状。（一）、内（一）、内（一）、内（一）、内 科治科治科治科治 疗疗疗疗n n1 1 1 1一般措施一般措施一般措施一般措施 （1 1 1 1）卧床、头抬高、吸氧，减少心输出量和）卧床、头抬高、吸氧，减少心输出量和）卧床、头抬高、吸氧，减少心输出量和）卧床、头抬高、吸氧，减少心输出量和 静脉压力。静脉压力。静脉压力。静脉压力。（2 2 2 2）限制水钠入量，利尿。补液宜从下肢静脉进行。）限制水钠入量，利尿。补液宜从下肢静脉进行。）限制水钠入量，利尿。补液宜从下肢静脉进行。）限制水钠入量，利尿。补液宜从下肢静脉进行。（3 3 3 3）大剂量皮质类固醇）大剂量皮质类固醇）大剂量皮质类固醇）大剂量皮质类固醇 。（4 4 4 4）使用止痛与镇静剂）使用止痛与镇静剂）使用止痛与镇静剂）使用止痛与镇静剂 。（5 5 5 5）有血栓形成时，可加用溶解纤维蛋白的药物，）有血栓形成时，可加用溶解纤维蛋白的药物，）有血栓形成时，可加用溶解纤维蛋白的药物，）有血栓形成时，可加用溶解纤维蛋白的药物，2 2 2 2化疗化疗化疗化疗 一般状况改善后根据病人的原用药史一般状况改善后根据病人的原用药史一般状况改善后根据病人的原用药史一般状况改善后根据病人的原用药史,选择较为敏选择较为敏选择较为敏选择较为敏感的药物小剂量给药，结合内科治疗，可使病情逐步改善。感的药物小剂量给药，结合内科治疗，可使病情逐步改善。感的药物小剂量给药，结合内科治疗，可使病情逐步改善。感的药物小剂量给药，结合内科治疗，可使病情逐步改善。病情定稳定后，可按原发肿瘤选定进一步化疗方案。病情定稳定后，可按原发肿瘤选定进一步化疗方案。病情定稳定后，可按原发肿瘤选定进一步化疗方案。病情定稳定后，可按原发肿瘤选定进一步化疗方案。放疗与化疗联合应用效果较好放疗与化疗联合应用效果较好放疗与化疗联合应用效果较好放疗与化疗联合应用效果较好 .3 3 3 3放疗放疗放疗放疗n n放疗仍是主要的治疗方法。放疗仍是主要的治疗方法。放疗仍是主要的治疗方法。放疗仍是主要的治疗方法。n n主要按肿瘤类型的病变程度来决定放射总量。主要按肿瘤类型的病变程度来决定放射总量。主要按肿瘤类型的病变程度来决定放射总量。主要按肿瘤类型的病变程度来决定放射总量。n n放疗作为姑息疗法则总量应小。放疗作为姑息疗法则总量应小。放疗作为姑息疗法则总量应小。放疗作为姑息疗法则总量应小。4 4 4 4手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 n n只有应用放疗或和化疗未获满意效果之后方考虑。只有应用放疗或和化疗未获满意效果之后方考虑。只有应用放疗或和化疗未获满意效果之后方考虑。只有应用放疗或和化疗未获满意效果之后方考虑。n n上腔静脉阻塞部位的移植分流术，难度比较大，并发症（出上腔静脉阻塞部位的移植分流术，难度比较大，并发症（出上腔静脉阻塞部位的移植分流术，难度比较大，并发症（出上腔静脉阻塞部位的移植分流术，难度比较大，并发症（出血）和死亡率较高，故宜审慎从事。血）和死亡率较高，故宜审慎从事。血）和死亡率较高，故宜审慎从事。血）和死亡率较高，故宜审慎从事。三、脊髓压迫症三、脊髓压迫症三、脊髓压迫症三、脊髓压迫症 n n 脊椎或椎管内占位病变引起脊髓、脊神经根及供应血管的脊椎或椎管内占位病变引起脊髓、脊神经根及供应血管的脊椎或椎管内占位病变引起脊髓、脊神经根及供应血管的脊椎或椎管内占位病变引起脊髓、脊神经根及供应血管的压迫，造成脊髓功能障碍的临床综合征。压迫，造成脊髓功能障碍的临床综合征。压迫，造成脊髓功能障碍的临床综合征。压迫，造成脊髓功能障碍的临床综合征。n n恶性肿瘤引起的脊髓压迫病程较短、发展快，是内科急症恶性肿瘤引起的脊髓压迫病程较短、发展快，是内科急症恶性肿瘤引起的脊髓压迫病程较短、发展快，是内科急症恶性肿瘤引起的脊髓压迫病程较短、发展快，是内科急症 。n n应当采取有效并有力的急救措施，以便达到逆转已存在的神应当采取有效并有力的急救措施，以便达到逆转已存在的神应当采取有效并有力的急救措施，以便达到逆转已存在的神应当采取有效并有力的急救措施，以便达到逆转已存在的神经损害并保护脊髓功能。经损害并保护脊髓功能。经损害并保护脊髓功能。经损害并保护脊髓功能。2.2.2.2.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n n疼痛疼痛疼痛疼痛,无力无力无力无力 ,麻木或感觉异常麻木或感觉异常麻木或感觉异常麻木或感觉异常 ;n n大小便失禁，提示预后不良大小便失禁，提示预后不良大小便失禁，提示预后不良大小便失禁，提示预后不良 n n感觉障碍，反射改变感觉障碍，反射改变感觉障碍，反射改变感觉障碍，反射改变,运动障碍运动障碍运动障碍运动障碍,肢体瘫痪。肢体瘫痪。肢体瘫痪。肢体瘫痪。n n1 1 1 1）应判断脊髓压迫的性质。）应判断脊髓压迫的性质。）应判断脊髓压迫的性质。）应判断脊髓压迫的性质。n n2 2 2 2）判断髓内或髓外受压）判断髓内或髓外受压）判断髓内或髓外受压）判断髓内或髓外受压 ，除外伤、急性感染。有肿瘤病史。，除外伤、急性感染。有肿瘤病史。，除外伤、急性感染。有肿瘤病史。，除外伤、急性感染。有肿瘤病史。n n常见原因。肺、乳腺、前列腺癌、多发性骨髓瘤和淋巴瘤是常见原因。肺、乳腺、前列腺癌、多发性骨髓瘤和淋巴瘤是常见原因。肺、乳腺、前列腺癌、多发性骨髓瘤和淋巴瘤是常见原因。肺、乳腺、前列腺癌、多发性骨髓瘤和淋巴瘤是最易发硬膜外转移。最易发硬膜外转移。最易发硬膜外转移。最易发硬膜外转移。3 3 3 3综合治疗计划综合治疗计划综合治疗计划综合治疗计划n n原则上是以病因治疗为主的综合治疗，原则上是以病因治疗为主的综合治疗，原则上是以病因治疗为主的综合治疗，原则上是以病因治疗为主的综合治疗，n n合理地肿瘤和脊柱的稳定性以及缓解疼痛。合理地肿瘤和脊柱的稳定性以及缓解疼痛。合理地肿瘤和脊柱的稳定性以及缓解疼痛。合理地肿瘤和脊柱的稳定性以及缓解疼痛。n n应用现有治疗方法，力图恢复和保持正常神经功能，控制局应用现有治疗方法，力图恢复和保持正常神经功能，控制局应用现有治疗方法，力图恢复和保持正常神经功能，控制局应用现有治疗方法，力图恢复和保持正常神经功能，控制局部症状。部症状。部症状。部症状。4 4 4 4、内、内、内、内 科科科科 治治治治 疗疗疗疗n n化疗主要用于化疗主要用于化疗主要用于化疗主要用于n n儿童肿瘤和成人某些对化疗敏感的肿瘤。儿童肿瘤和成人某些对化疗敏感的肿瘤。儿童肿瘤和成人某些对化疗敏感的肿瘤。儿童肿瘤和成人某些对化疗敏感的肿瘤。n n不适于手术或放疗不可能的患者，化疗也可作为开始治疗不适于手术或放疗不可能的患者，化疗也可作为开始治疗不适于手术或放疗不可能的患者，化疗也可作为开始治疗不适于手术或放疗不可能的患者，化疗也可作为开始治疗（新辅助化疗）。（新辅助化疗）。（新辅助化疗）。（新辅助化疗）。n n作为手术和放疗后的辅助治疗，或者曾放疗和手术的复发作为手术和放疗后的辅助治疗，或者曾放疗和手术的复发作为手术和放疗后的辅助治疗，或者曾放疗和手术的复发作为手术和放疗后的辅助治疗，或者曾放疗和手术的复发者。者。者。者。n n治疗方法的选择要根据病人的临床表现，组织学诊断，病程治疗方法的选择要根据病人的临床表现，组织学诊断，病程治疗方法的选择要根据病人的临床表现，组织学诊断，病程治疗方法的选择要根据病人的临床表现，组织学诊断，病程的发展速度及肿瘤类型来确定的发展速度及肿瘤类型来确定的发展速度及肿瘤类型来确定的发展速度及肿瘤类型来确定n n一旦确诊，先给大剂量类固醇激素，以后紧急给予放疗。一旦确诊，先给大剂量类固醇激素，以后紧急给予放疗。一旦确诊，先给大剂量类固醇激素，以后紧急给予放疗。一旦确诊，先给大剂量类固醇激素，以后紧急给予放疗。n n多数病人应用放疗多数病人应用放疗多数病人应用放疗多数病人应用放疗+化疗或手术是合理的化疗或手术是合理的化疗或手术是合理的化疗或手术是合理的.n n一般地讲，化疗治疗脊髓压迫主要作为辅助治疗。但是，某一般地讲，化疗治疗脊髓压迫主要作为辅助治疗。但是，某一般地讲，化疗治疗脊髓压迫主要作为辅助治疗。但是，某一般地讲，化疗治疗脊髓压迫主要作为辅助治疗。但是，某些对化疗比较敏感的肿瘤有较好效果些对化疗比较敏感的肿瘤有较好效果些对化疗比较敏感的肿瘤有较好效果些对化疗比较敏感的肿瘤有较好效果 .n n癌症病人如出现背痛并伴有进行性肌无力，特别是下肢，常癌症病人如出现背痛并伴有进行性肌无力，特别是下肢，常癌症病人如出现背痛并伴有进行性肌无力，特别是下肢，常癌症病人如出现背痛并伴有进行性肌无力，特别是下肢，常标志有脊髓受压可能，应首先提高警惕，进行全面的神经系标志有脊髓受压可能，应首先提高警惕，进行全面的神经系标志有脊髓受压可能，应首先提高警惕，进行全面的神经系标志有脊髓受压可能，应首先提高警惕，进行全面的神经系统检查，骨髓造影等影像学检查，明确诊断。统检查，骨髓造影等影像学检查，明确诊断。统检查，骨髓造影等影像学检查，明确诊断。统检查，骨髓造影等影像学检查，明确诊断。n n因为早期诊断和早期开始治疗非常重要。一般诊断后立即应因为早期诊断和早期开始治疗非常重要。一般诊断后立即应因为早期诊断和早期开始治疗非常重要。一般诊断后立即应因为早期诊断和早期开始治疗非常重要。一般诊断后立即应用类固醇激素，进一步治疗包括手术、放疗和或化疗依肿用类固醇激素，进一步治疗包括手术、放疗和或化疗依肿用类固醇激素，进一步治疗包括手术、放疗和或化疗依肿用类固醇激素，进一步治疗包括手术、放疗和或化疗依肿瘤类型而定。瘤类型而定。瘤类型而定。瘤类型而定。n n放疗合并类固醇激素治疗对大多数病人来说是标准治疗，以放疗合并类固醇激素治疗对大多数病人来说是标准治疗，以放疗合并类固醇激素治疗对大多数病人来说是标准治疗，以放疗合并类固醇激素治疗对大多数病人来说是标准治疗，以前没有组织学诊断的患者，为了诊断和治疗目的尽可能手术。前没有组织学诊断的患者，为了诊断和治疗目的尽可能手术。前没有组织学诊断的患者，为了诊断和治疗目的尽可能手术。前没有组织学诊断的患者，为了诊断和治疗目的尽可能手术。四、颅内压增高四、颅内压增高四、颅内压增高四、颅内压增高1 1 1 1、概述、概述、概述、概述 颅内高压症颅内高压症颅内高压症颅内高压症(ICP)(ICP)(ICP)(ICP)，是一种综合征，多数是因颅内占位病，是一种综合征，多数是因颅内占位病，是一种综合征，多数是因颅内占位病，是一种综合征，多数是因颅内占位病变或脑组织肿胀引的临床表现以头痛、呕吐及视神经乳头水变或脑组织肿胀引的临床表现以头痛、呕吐及视神经乳头水变或脑组织肿胀引的临床表现以头痛、呕吐及视神经乳头水变或脑组织肿胀引的临床表现以头痛、呕吐及视神经乳头水肿为主。肿为主。肿为主。肿为主。ICPICPICPICP增高严重者出现意识障碍，脑疝综合征及呼吸抑制。增高严重者出现意识障碍，脑疝综合征及呼吸抑制。增高严重者出现意识障碍，脑疝综合征及呼吸抑制。增高严重者出现意识障碍，脑疝综合征及呼吸抑制。故需要紧急处理。故需要紧急处理。故需要紧急处理。故需要紧急处理。2 2 2 2、诊断与鉴别诊断、诊断与鉴别诊断、诊断与鉴别诊断、诊断与鉴别诊断 n n精神状态改变，精神不振、昏睡、嗜睡和神志错乱等精神状态改变，精神不振、昏睡、嗜睡和神志错乱等精神状态改变，精神不振、昏睡、嗜睡和神志错乱等精神状态改变，精神不振、昏睡、嗜睡和神志错乱等 .n n进行性加剧的头痛、视力减退，进行性加剧的头痛、视力减退，进行性加剧的头痛、视力减退，进行性加剧的头痛、视力减退，n n呕吐或癫痛样发作等呕吐或癫痛样发作等呕吐或癫痛样发作等呕吐或癫痛样发作等ICPICPICPICP增高症状增高症状增高症状增高症状n n有肿瘤病史有肿瘤病史有肿瘤病史有肿瘤病史 n n脉搏变慢、血压升高常与颅内压增高同时存在脉搏变慢、血压升高常与颅内压增高同时存在脉搏变慢、血压升高常与颅内压增高同时存在脉搏变慢、血压升高常与颅内压增高同时存在 。n n脉搏变慢、血压升高常与颅内压增高同时存在脉搏变慢、血压升高常与颅内压增高同时存在脉搏变慢、血压升高常与颅内压增高同时存在脉搏变慢、血压升高常与颅内压增高同时存在 。n n视乳头水肿对诊断颅内压增高具有特殊重要意义。视乳头水肿对诊断颅内压增高具有特殊重要意义。视乳头水肿对诊断颅内压增高具有特殊重要意义。视乳头水肿对诊断颅内压增高具有特殊重要意义。n n压力渐增、静脉扩张和淤血可造成单侧或两侧视神经盘水肿，压力渐增、静脉扩张和淤血可造成单侧或两侧视神经盘水肿，压力渐增、静脉扩张和淤血可造成单侧或两侧视神经盘水肿，压力渐增、静脉扩张和淤血可造成单侧或两侧视神经盘水肿，提示颅内压已经发展到危险水平，提示颅内压已经发展到危险水平，提示颅内压已经发展到危险水平，提示颅内压已经发展到危险水平，n n意识减退、血压增高、心率缓慢、脉搏洪大、呼吸慢而深，意识减退、血压增高、心率缓慢、脉搏洪大、呼吸慢而深，意识减退、血压增高、心率缓慢、脉搏洪大、呼吸慢而深，意识减退、血压增高、心率缓慢、脉搏洪大、呼吸慢而深，n n提示严重脑疝即将发生，则应立即采取治疗措施。提示严重脑疝即将发生，则应立即采取治疗措施。提示严重脑疝即将发生，则应立即采取治疗措施。提示严重脑疝即将发生，则应立即采取治疗措施。3 3 3 3、综合治疗计划、综合治疗计划、综合治疗计划、综合治疗计划 n n原则是首先去除病因原则是首先去除病因原则是首先去除病因原则是首先去除病因 ，尽快地降低，尽快地降低，尽快地降低，尽快地降低ICPICPICPICP。n n类固醇激素治疗与颅内病变的放疗和手术治疗及化疗，同时类固醇激素治疗与颅内病变的放疗和手术治疗及化疗，同时类固醇激素治疗与颅内病变的放疗和手术治疗及化疗，同时类固醇激素治疗与颅内病变的放疗和手术治疗及化疗，同时或序贯进行或序贯进行或序贯进行或序贯进行 。n n原原原原则则则则上上上上紧紧紧紧急急急急内内内内科科科科治治治治疗疗疗疗基基基基础础础础上上上上，恰恰恰恰当当当当采采采采用用用用放放放放疗疗疗疗、手手手手术术术术或或或或和和和和化化化化疗的综合治疗。疗的综合治疗。疗的综合治疗。疗的综合治疗。4 4 4 4、内、内、内、内 科科科科 治治治治 疗疗疗疗 n n（1 1 1 1）一般措施）一般措施）一般措施）一般措施 皮质类固醇是首选药物，以减少肿瘤周围皮质类固醇是首选药物，以减少肿瘤周围皮质类固醇是首选药物，以减少肿瘤周围皮质类固醇是首选药物，以减少肿瘤周围的水肿，改善一般状况与癫痛样发作频率，地塞米松通常开的水肿，改善一般状况与癫痛样发作频率，地塞米松通常开的水肿，改善一般状况与癫痛样发作频率，地塞米松通常开的水肿，改善一般状况与癫痛样发作频率，地塞米松通常开始剂量为始剂量为始剂量为始剂量为15mg15mg15mg15mg日，或更大剂量日，或更大剂量日，或更大剂量日，或更大剂量 20mg/20mg/20mg/20mg/日。日。日。日。n n（2 2 2 2）严格限制液体输入量）严格限制液体输入量）严格限制液体输入量）严格限制液体输入量 。n n（3 3 3 3）脱水剂）脱水剂）脱水剂）脱水剂 甘露醇，常用甘露醇，常用甘露醇，常用甘露醇，常用20202020溶液，按溶液，按溶液，按溶液，按125ml125ml125ml125ml次静脉注次静脉注次静脉注次静脉注射或快速滴注射或快速滴注射或快速滴注射或快速滴注1515151530303030分钟，根据病情需要可每分钟，根据病情需要可每分钟，根据病情需要可每分钟，根据病情需要可每6 6 6 6、8 8 8 8或或或或 12 12 12 12 小时给药。小时给药。小时给药。小时给药。n n（4 4 4 4）可适度应用，非中枢神经抑制药、抗惊厥药）可适度应用，非中枢神经抑制药、抗惊厥药）可适度应用，非中枢神经抑制药、抗惊厥药）可适度应用，非中枢神经抑制药、抗惊厥药 苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠等。等。等。等。5 5 5 5化疗化疗化疗化疗 n n（1 1 1 1）选用脂溶性、小分子药物，以使其能通过血脑屏障。）选用脂溶性、小分子药物，以使其能通过血脑屏障。）选用脂溶性、小分子药物，以使其能通过血脑屏障。）选用脂溶性、小分子药物，以使其能通过血脑屏障。n n（2 2 2 2）最有效的化疗药物是）最有效的化疗药物是）最有效的化疗药物是）最有效的化疗药物是BCNUBCNUBCNUBCNU，CCNUCCNUCCNUCCNU，MeMeMeMeCCNUCCNUCCNUCCNU，ACNUACNUACNUACNU，甲基苯肼，甲基苯肼，甲基苯肼，甲基苯肼，VM26VM26VM26VM26，（威猛）等，（威猛）等，（威猛）等，（威猛）等 。6 6 6 6放射治疗放射治疗放射治疗放射治疗 n n可首选放疗：可首选放疗：可首选放疗：可首选放疗：n n凡颅内压增高是因弥漫性病变；凡颅内压增高是因弥漫性病变；凡颅内压增高是因弥漫性病变；凡颅内压增高是因弥漫性病变；n n如果颅内压急剧升高，但脑瘤定位有困难，或患者情况不如果颅内压急剧升高，但脑瘤定位有困难，或患者情况不如果颅内压急剧升高，但脑瘤定位有困难，或患者情况不如果颅内压急剧升高，但脑瘤定位有困难，或患者情况不适合手术，也应考虑作为紧急措施适合手术，也应考虑作为紧急措施适合手术，也应考虑作为紧急措施适合手术，也应考虑作为紧急措施 ；n n 脑转移瘤，特别是对放疗和化疗敏感的原发瘤，如恶脑转移瘤，特别是对放疗和化疗敏感的原发瘤，如恶脑转移瘤，特别是对放疗和化疗敏感的原发瘤，如恶脑转移瘤，特别是对放疗和化疗敏感的原发瘤，如恶性淋巴瘤、小细胞肺癌患者。性淋巴瘤、小细胞肺癌患者。性淋巴瘤、小细胞肺癌患者。性淋巴瘤、小细胞肺癌患者。7 7 7 7外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗 n n手术的目的是明确诊断、症状治疗，为放疗和化疗创造必要手术的目的是明确诊断、症状治疗，为放疗和化疗创造必要手术的目的是明确诊断、症状治疗，为放疗和化疗创造必要手术的目的是明确诊断、症状治疗，为放疗和化疗创造必要的条件。的条件。的条件。的条件。n n脱水疗法不能迅速改观的患者，一般均需外科紧急减压，；脱水疗法不能迅速改观的患者，一般均需外科紧急减压，；脱水疗法不能迅速改观的患者，一般均需外科紧急减压，；脱水疗法不能迅速改观的患者，一般均需外科紧急减压，；n n基本的急症手术，包括脑室穿刺引流；手术分流，开颅减压；基本的急症手术，包括脑室穿刺引流；手术分流，开颅减压；基本的急症手术，包括脑室穿刺引流；手术分流，开颅减压；基本的急症手术，包括脑室穿刺引流；手术分流，开颅减压；切除肿瘤和减压。切除肿瘤和减压。切除肿瘤和减压。切除肿瘤和减压。n n孤立性病变，手术切除效果也较好孤立性病变，手术切除效果也较好孤立性病变，手术切除效果也较好孤立性病变，手术切除效果也较好 。n n8 8 8 8对经过外科处理或内科治疗的颅内压增高患者、需要进对经过外科处理或内科治疗的颅内压增高患者、需要进对经过外科处理或内科治疗的颅内压增高患者、需要进对经过外科处理或内科治疗的颅内压增高患者、需要进行监护。神志状况、生命体征和瞳孔表现均系最重要的观察行监护。神志状况、生命体征和瞳孔表现均系最重要的观察行监护。神志状况、生命体征和瞳孔表现均系最重要的观察行监护。神志状况、生命体征和瞳孔表现均系最重要的观察项目。继续用类固醇、抗惊厥药和脱水疗法，密切注意颅内项目。继续用类固醇、抗惊厥药和脱水疗法，密切注意颅内项目。继续用类固醇、抗惊厥药和脱水疗法，密切注意颅内项目。继续用类固醇、抗惊厥药和脱水疗法，密切注意颅内压力情况。压力情况。压力情况。压力情况。五、五、五、五、心包积液与心包压塞心包积液与心包压塞心包积液与心包压塞心包积液与心包压塞n n1 1 1 1、概述、概述、概述、概述 n n恶性心包积液与心包压塞发展迅速，特别是血性渗出者，往恶性心包积液与心包压塞发展迅速，特别是血性渗出者，往恶性心包积液与心包压塞发展迅速，特别是血性渗出者，往恶性心包积液与心包压塞发展迅速，特别是血性渗出者，往往会危及患者的生命。往会危及患者的生命。往会危及患者的生命。往会危及患者的生命。n n晚期恶性肿瘤合并转移到心包和心脏的为晚期恶性肿瘤合并转移到心包和心脏的为晚期恶性肿瘤合并转移到心包和心脏的为晚期恶性肿瘤合并转移到心包和心脏的为 0 0 0 0l l l l27272727，；，；，；，；n n肺癌（尤其腺癌）是最常见的原发肿瘤占肺癌（尤其腺癌）是最常见的原发肿瘤占肺癌（尤其腺癌）是最常见的原发肿瘤占肺癌（尤其腺癌）是最常见的原发肿瘤占363636364 4 4 4，心外膜，心外膜，心外膜，心外膜受累为转移病变的受累为转移病变的受累为转移病变的受累为转移病变的757575755 5 5 5。n n恶性肿瘤的心包积液是常见的急症之一。恶性肿瘤的心包积液是常见的急症之一。恶性肿瘤的心包积液是常见的急症之一。恶性肿瘤的心包积液是常见的急症之一。2 2 2 2、诊断鉴别诊断、诊断鉴别诊断、诊断鉴别诊断、诊断鉴别诊断 n n气急、端坐呼吸、咳嗽、胸痛、肺充血、肝大和下肢浮肿，气急、端坐呼吸、咳嗽、胸痛、肺充血、肝大和下肢浮肿，气急、端坐呼吸、咳嗽、胸痛、肺充血、肝大和下肢浮肿，气急、端坐呼吸、咳嗽、胸痛、肺充血、肝大和下肢浮肿，急剧增加发生心包界增大，心音有减弱，并出现奇脉和颈静急剧增加发生心包界增大，心音有减弱，并出现奇脉和颈静急剧增加发生心包界增大，心音有减弱，并出现奇脉和颈静急剧增加发生心包界增大，心音有减弱，并出现奇脉和颈静脉怒张；脉怒张；脉怒张；脉怒张；n nX X X X线检查可发现烧瓶状心脏（积液线检查可发现烧瓶状心脏（积液线检查可发现烧瓶状心脏（积液线检查可发现烧瓶状心脏（积液250ml250ml250ml250ml人所以；人所以；人所以；人所以；n n有恶性肿瘤有恶性肿瘤有恶性肿瘤有恶性肿瘤 病史病史病史病史n n超声心脏检查有心包积液，穿刺术查见癌细胞，明确诊断。超声心脏检查有心包积液，穿刺术查见癌细胞，明确诊断。超声心脏检查有心包积液，穿刺术查见癌细胞，明确诊断。超声心脏检查有心包积液，穿刺术查见癌细胞，明确诊断。3 3 3 3、综合治疗计划、综合治疗计划、综合治疗计划、综合治疗计划n n原则：病因治疗为主，解除心包压塞，同时积极对症治疗与原则：病因治疗为主，解除心包压塞，同时积极对症治疗与原则：病因治疗为主，解除心包压塞，同时积极对症治疗与原则：病因治疗为主，解除心包压塞，同时积极对症治疗与支持疗法。支持疗法。支持疗法。支持疗法。n n治疗原发肿瘤。治疗原发肿瘤。治疗原发肿瘤。治疗原发肿瘤。n n心包穿刺抽液心包穿刺抽液心包穿刺抽液心包穿刺抽液 n n心包内注入药物心包内注入药物心包内注入药物心包内注入药物 n n液体增长迅速，也可考虑心包引流术。液体增长迅速，也可考虑心包引流术。液体增长迅速，也可考虑心包引流术。液体增长迅速，也可考虑心包引流术。4 4 4 4、内、内、内、内 科科科科 治治治治 疗疗疗疗 n n1 1 1 1一般措施一般措施一般措施一般措施 对症与支持疗法，绝对卧床，胸痛时给予镇对症与支持疗法，绝对卧床，胸痛时给予镇对症与支持疗法，绝对卧床，胸痛时给予镇对症与支持疗法，绝对卧床，胸痛时给予镇静剂或止痛剂，静剂或止痛剂，静剂或止痛剂，静剂或止痛剂，适当使用糖皮质激素与利尿剂，控制感染。适当使用糖皮质激素与利尿剂，控制感染。适当使用糖皮质激素与利尿剂，控制感染。适当使用糖皮质激素与利尿剂，控制感染。n n2 2 2 2、心包穿刺抽液、心包穿刺抽液、心包穿刺抽液、心包穿刺抽液 症状明显时宜首选，心包内用药（症状明显时宜首选，心包内用药（症状明显时宜首选，心包内用药（症状明显时宜首选，心包内用药（MMCMMCMMCMMC，DDPDDPDDPDDP或或或或CPCPCPCP，5-FU5-FU5-FU5-FU等等等等 ）。）。）。）。n n3 3 3 3、化疗选用敏感的联合化疗。、化疗选用敏感的联合化疗。、化疗选用敏感的联合化疗。、化疗选用敏感的联合化疗。n n4 4 4 4、原来有心功能不良的患者，应当审慎应用和加强心脏监、原来有心功能不良的患者，应当审慎应用和加强心脏监、原来有心功能不良的患者，应当审慎应用和加强心脏监、原来有心功能不良的患者，应当审慎应用和加强心脏监测。测。测。测。n n肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤的的的的急急急急症症症症常常常常引引引引起起起起病病病病人人人人症症症症状状状状急急急急剧剧剧剧加加加加重重重重，生生生生命命命命体体体体征征征征出出出出现现现现危危危危机机机机状状状状态。态。态。态。n n及及及及时时时时妥妥妥妥善善善善地地地地处处处处理理理理可可可可有有有有效效效效地地地地控控控控制制制制病病病病情情情情，缓缓缓缓解解解解症症症症状状状状，在在在在合合合合适适适适地地地地条条条条件件件件下下下下给给给给予予予予化化化化疗疗疗疗、放放放放疗疗疗疗或或或或手手手手术术术术，可可可可明明明明显显显显地地地地延延延延长长长长病病病病人人人人的的的的生生生生存存存存期期期期和和和和改善生活质量。改善生活质量。改善生活质量。改善生活质量。n n因此，须提高我们的注意，作好这类病人的诊断和治疗。因此，须提高我们的注意，作好这类病人的诊断和治疗。因此，须提高我们的注意，作好这类病人的诊断和治疗。因此，须提高我们的注意，作好这类病人的诊断