髋关节置换术临床路径1.doc

湖南省直中医院股骨颈骨折人工髋关节置换术临床路径 骨一科 刘志豪一、股骨颈骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为股骨颈骨折（ICD-10：S72.00）行髋关节置换术（ICD-9-CM-3:81.51-81.52）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.病史：外伤史。2.体检有明确体征：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢短缩外旋畸形。3.辅助检查：髋关节X线片显示股骨颈骨折。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.年龄65岁以上且骨折按Garden分型为型、型的患者。2.无严重的合并症。3.术前生活质量及活动水平较好。4.术前生活质量及活动水平差，或相对高龄患者建议行半髋关节置换术。（四）标准住院日18-20天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：S72.00股骨颈骨折疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.单纯闭合性股骨颈骨折。4.除外病理性骨折。（六）术前准备1-3天。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）髋关节正侧位X线片；（6）胸片、心电图。2.根据患者病情可选择：（1）必要时行下肢深静脉超声检查；（2）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）；（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。（七）选择用药。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南。3.术前抗骨质疏松治疗：参照骨质疏松骨折诊疗指南。4.中医伤科理论辨证使用中药汤剂口服。（八）手术日为入院第3-5天。1.麻醉方式：椎管内麻醉或全麻。2.手术方式：半髋或全髋髋关节置换术。3.手术内植物：人工髋关节假体、骨水泥。 4.输血：视术中出血情况而定。（九）术后住院恢复14-16天。1.必须复查的检查项目：血常规、髋关节正侧位X线片。 2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质、D-Dimer、双下肢深静脉彩超/CTPA。3.术后处理：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行；（2）术后预防静脉血栓栓塞症处理：参照中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南；（3）术后抗骨质疏松治疗：参照骨质疏松骨折诊疗指南；（4）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；（5）中医伤科理论辨证使用中药汤剂口服。（6）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。3.术后X线片证实假体位置满意，置换侧髋关节稳定。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、骨折、脱位、神经血管损伤等造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并其他内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3.人工髋关节假体的选择：由于患者病情不同，选择不同的关节假体类型，可能导致住院费用存在差异。二、股骨颈骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为股骨颈骨折（ICD-10：S72.00）行髋关节置换术（ICD-9-CM-3:81.51全髋；81.52半髋）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日18天实际住院日： 天 时间年月日（第1天）年月日（第2天）主要诊疗工作完成询问病史与体格检查采集中医四诊信息进行中医证候判断完成首次病程和住院病历的书写符合条件者按病例分型注明进入临床路径术前医疗评估（包括Harris评分）初步拟定诊疗方案完善辅助检查密切观察基础疾病，有内科合并症者必要时请相 关科室会诊与家属沟通，交代病情及注意事项完成上级医师查房，根据病情需要，制定诊疗方案，选择手术方案，及时调整或补充诊疗方案完善术前检查密切观察基础疾病术前谈话向病人介绍和落实假体类型和器械并征得同意 签署知情同意书有特殊用药时，需征得病人同意完成病历书写和病程记录如术前小结、术前讨论、会 诊记录重点医嘱 长期医嘱骨伤科护理常规级/级护理陪护普食/低盐低脂饮食/糖尿病饮食测生命体征（间隔期视具体病情而定）压疮预防定时翻身皮牵引，穿防旋鞋（骨折创伤）注意患肢血运及感觉情况停用术前抗凝药物内科药物纠正术前血压、血糖、血脂等异常指标（基础疾病治疗） 临时医嘱血常规+血型尿常规大便常规+隐血凝血全套二聚体输血前四项肝功能常规检查肾功能离子全套血脂全套血沉+风湿全套肿瘤三项胸片心电图下肢静脉彩超病变关节正侧位片（大片），健侧对照，病变关节或必要时申请相关科室会诊其他根据病情需要而定项目 长期医嘱骨伤科护理常规级/级护理陪护普食/低盐低脂饮食/糖尿病饮食测生命体征（间隔期视具体病情而定）压疮预防定时翻身皮牵引，穿防旋鞋（骨折创伤）注意患肢血运及感觉情况停用术前抗凝药物内科药物纠正术前血压、血糖、血脂等异常指标（基础疾病治疗） 临时医嘱拟定于明日上午8:30在全麻/硬膜外麻/腰麻醉下行左/右髋关节置换术术前小时禁食、小时禁饮备皮手术日晨留置尿管术前当晚清洁灌肠备浓缩红细胞单位术中、术后输交叉合血试验一线抗生素术前应用（头孢一代、二代、克林霉素等）如：头孢硫脒皮试（）生理盐水毫升头孢硫脒术前当晚及术前 分静脉滴注 或生理盐水毫升克林霉素.6术前当晚及术前 分静脉滴注 注：如病人血压、血糖过高或应用了影响手术的药物如阿司匹林等，则延长术前准备时间。主要护理工作介绍住院环境及规章制度介绍主管医师、主管护师和护士长制定规范的护理措施指导病人完成术前检查观察患髋疼痛及活动范围等情况及护理中医情志疏导、健康教育与生活护理戒烟戒酒赠送自编关节置换病人读物，教会病人 扶拐、股四头肌舒缩运动、踝泵运动、深呼吸陪护患者术前影像学检查送会诊单执行医嘱，并做好记录心理疏导完成术前准备工作训练患者床上大小便、股四头肌和足踝主动活动、深 呼吸运动肢体主动和被动运动观察患髋疼痛及活动范围等情况及护理健康教育与生活护理病情变异记录无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医师签名 时间年月日（第3天-手术日）年月日（第4天-术后第一天）主要诊疗工作全麻/硬膜外麻/腰麻醉下行病变关节置换术核查术前准备工作术后按时限完成手术记录、术后查房记录术后病程记录术后医疗处理辨证使用中医药活血散瘀、理气通脉治疗密切观察术后病情变化上级医师查房 完成上级医师查房记录观察伤口情况、肢体血运及感觉、敷料渗血和引流量手术后止痛：15分钟内解决 完善术后DR复查完善术后、复查异位骨化预防天继续抗生素预防及抗凝治疗辨证使用中医药活血散瘀、理气通脉治疗重点医嘱 长期医嘱全麻/硬膜外麻/腰麻醉下左/右髋关节置换术后护理常规骨伤科护理常规I级护理陪护禁食小时后改普食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食吸氧心电监护、氧饱和度监测测生命体征（手工测）压疮预防定时翻身穿防旋鞋，维持患肢外展中立位注意患肢血运及感觉情况注意伤口渗血情况伤口引流管接引流袋于床旁保留导尿会阴护理基础疾病治疗（血压、血糖等控制）尽量选用一线抗生素，特殊情况用药征得病人同意头孢一代、二代、克林霉素等如：生理盐水毫升 静滴头孢硫脒免试 或生理盐水毫升 静滴克林霉素06 抗凝治疗，预防：葡萄糖或生理盐水毫升丹红针毫升静滴或葡萄糖或生理盐水毫升血栓通针毫克静滴低分子肝素钠（钙） 皮下注射 临时医嘱 根据术中失血量及补液量术后追加液体输入，需多少，补多少，注意电解质、酸碱平衡，注意老年患者心肺功能耐受情况调节滴速和输入量。血常规ESR+CRPD-二聚体接术中未输完的浓缩红细胞术后止痛如杜冷丁强痛定针毫克， 肌注， 长期医嘱骨伤科护理常规I级护理陪护普食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食吸氧停长嘱心电监护、氧饱和度监测停长嘱测生命体征（手工测）压疮预防定时翻身穿防旋鞋，维持患肢外展中立位注意患肢血运及感觉情况注意伤口渗血情况伤口引流管接引流袋于床旁保留导尿会阴护理基础疾病治疗（血压、血糖等控制）消炎痛毫克口服每日三次（无明显伤口 活动性渗血时应用）中药汤剂，日一剂，早晚分服生理盐水毫升 头孢硫脒静滴 或生理盐水毫升 克林霉素06 静滴 抗凝治疗，预防：葡萄糖或生理盐水毫升丹红针毫升静滴或葡萄糖或生理盐水毫升血栓通针毫克静滴低分子肝素钠（钙） 皮下注射 临时医嘱病变关节术后正侧位复查（大片）如生命体征未恢复平稳及全身状况欠佳时继续吸氧心电监护如术后进食量少，适度追加静脉营养及液体补充伤口换药术后止痛如杜冷丁强痛定针毫克，肌注， 中医伤科理论辨证使用中药如自制新伤方毫升袋交患者或活血止痛汤桃红四物汤新伤续断汤加减剂代煎交患者 主要护理工作执行医嘱,吸氧、心电监护,监测氧饱和度、生命体征并做好记录巡视病房，询问患者的主观感受，给予相应的指导和心理支持观察手术部位有无渗血观察肢体肿胀足背动脉搏动情况观察和记录引流量嘱患者深呼吸、股四头肌和足踝主动活动指导患者自行小便，必要时遵医嘱给予导尿指导患者饮食指导患者术后功能锻炼及预防脱位、解读术后人工关节手册手术后止痛：15分钟内解决，方法有: 止痛泵、强痛定或杜冷丁肌注、股神经阻滞心理疏导饮食指导观察手术部位有无渗血观察肢体肿胀, 足背动脉搏动情况观察和记录引流量，更换引流袋嘱患者深呼吸、咳嗽，股四头肌和膝、足踝主动、被 动活动锻炼注意口腔、会阴清洁继续遵医嘱应用抗生素和抗凝药治疗病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任护士签名医师签名时间年月日（第5天-术后第2天）年月日（第6-9天）主要诊疗工作观察术后X光片，了解假体位置汇集术后资料，完成查房工作观察病情变化手术后再次换药和拔除引流管继续抗生素预防及抗凝治疗辨证使用中医药活血散瘀、理气通脉治疗指导功能锻炼汇报病情，完成查房工作 手术切口换药、观察愈合情况连续观察术后体温、血常规、分析ESR、CRP数值走向，如未有异常，抗生素使用3-5天后停嘱继续抗凝治疗辨证使用中医药活血散瘀、理气通脉治疗指导功能锻炼重点医嘱长期医嘱骨伤科护理常规I级护理陪护普食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食测生命体征4（手工测）压疮预防定时翻身穿防旋鞋，维持患肢外展中立位注意患肢血运及感觉情况注意伤口渗血情况伤口引流管接引流袋于床旁停长嘱保留导尿会阴护理基础疾病治疗（血压、血糖等控制）消炎痛毫克口服每日三次中药汤剂，日一剂，早晚分服生理盐水毫升 头孢硫脒静滴 或生理盐水毫升 克林霉素06 静滴 抗凝治疗，预防：葡萄糖或生理盐水毫升丹红针毫升静滴或葡萄糖或生理盐水毫升血栓通针毫克静滴低分子肝素钠（钙） 皮下注射 临时医嘱伤口换药长期医嘱骨伤科护理常规I级护理陪护普食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食测生命体征6（手工测）压疮预防 停长嘱定时翻身 停长嘱穿防旋鞋，维持患肢外展中立位注意患肢血运及感觉情况注意伤口渗血情况保留导尿 停长嘱会阴护理 停长嘱基础疾病治疗（血压、血糖等控制）消炎痛毫克口服每日三次中药汤剂，日一剂，早晚分服抗生素预防治疗（术后常规3-5天）生理盐水毫升 头孢硫脒静滴 或生理盐水毫升 克林霉素06 静滴 抗凝治疗，预防：葡萄糖或生理盐水毫升丹红针毫升静滴或葡萄糖或生理盐水毫升血栓通针毫克静滴低分子肝素钠（钙） 皮下注射 临时医嘱伤口换药（必要时）继续追查血常规、ESR、CRP（每3天一次，动态分析）主要护理工作饮食指导观察手术部位有无渗血观察肢体肿胀、足背动脉搏动情况指导康复活动注意口腔、会阴清洁继续遵医嘱应用抗生素和抗凝药治疗饮食指导观察伤口有无红肿、渗出观察肢体血运、肿胀、感觉情况指导康复活动注意口腔清洁继续遵医嘱应用抗生素和抗凝药治疗病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任护士签名医师签名时间年月日（第10-16天）年月日（第17天）主要诊疗工作完成查房工作及查房记录预防骨化性肌炎药消炎痛使用6天继续抗凝治疗辨证使用中医药活血散瘀、理气通脉治疗观察伤口情况适时换药，伤口愈合顺利时每3天换药一次追查血常规、ESR、CRP（每3天一次，动态分析）指导功能锻炼完成查房工作及查房记录出院评估术后14天伤口拆线通知患者及家属明天出院向患者及家属交待出院注意事项及预约复诊时间如患者不符合出院标准。在病历记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱骨伤科护理常规级护理陪护普食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食穿防旋鞋，维持患肢外展中立位注意患肢血运及感觉情况注意伤口情况基础疾病治疗（控制血压、血糖等）消炎痛毫克口服每日三次 （术后6天停用）中药汤剂，日一剂，早晚分服葡萄糖或生理盐水毫升丹红针毫升静滴或葡萄糖或生理盐水毫升血栓通针毫克静滴低分子肝素钠（钙） 皮下注射 临时医嘱伤口换药（每3天一次）继续追查血常规、ESR、CRP（每3天一次，动态分 析）中医辨证使用中药如自制新伤方毫升 袋交患者或活血止痛汤桃红四物汤新伤续断汤加减 剂代煎交患者 长期医嘱骨伤科护理常规级护理陪护普食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食穿防旋鞋，维持患肢外展中立位注意患肢血运及感觉情况注意伤口情况基础疾病治疗（控制血压、血糖等）消炎痛毫克口服每日三次 （术后6天停用）中药汤剂，日一剂，早晚分服葡萄糖或生理盐水毫升丹红针毫升静滴或葡萄糖或生理盐水毫升血栓通针毫克静滴低分子肝素钠（钙） 皮下注射 明日出院临时医嘱伤口拆线、换药中医辨证使用中药活血止痛汤桃红四物汤新伤续断汤加减14剂 交患者带药出院主要护理工作饮食指导观察伤口有无红肿、渗出观察肢体血运、肿胀、感觉情况指导康复活动继续遵医嘱抗凝药治疗指导病人康复活动督促患者背诵关节置换术后康复指南病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任护士签名医师签名时间年月日（出院日）主要诊疗工作向患者及家属交待今天出院 再次向患者及家属交待出院注意事项及预约复诊时间出院前背诵医生交代事宜开具出院证完成出院记录重点医嘱出院日无医嘱执行 主要护理工作给予出院指导遵医嘱功能锻炼如有不适，请及时和主管医生联系，告知相关医护人员联系电话协助患者家属清点病历资料和住院用品打印住院清单病情变异记录无有，原因：1.2.责任护士签名医师签名 湖南省直中医院人工髋关节置换术合作性临床路径知情同意书手术名称是否加入临床路径是、否科室病室床号患者姓名电话号码患者监护人姓名关系电话号码手术医生负责医生负责护士 人工髋关节置换术合作性临床路径只适用于普通患者，本路径的实施需要取得患者的合作，这样才能达到最好的效果。因个体差异的存在，在实施过程中就需要根据个体情况进行适当调整。患者签名（或患者监护人签名）