原发性醛固酮增多症讲课PPT课件.ppt

原原发性性醛固固酮增多症增多症1.醛醛固固酮酮是什么是什么aldosterone 定定义：由由肾上腺皮上腺皮质球状球状带细胞合成和分泌的一种胞合成和分泌的一种盐皮皮质素。主要作用于素。主要作用于肾脏远曲小管和曲小管和肾皮皮质集集合管，增加合管，增加对钠离子的重吸收和促离子的重吸收和促进钾离子的离子的排泄，也作用于髓排泄，也作用于髓质集合管，促集合管，促进氢离子的排离子的排泄，酸化尿液。泄，酸化尿液。2.肾上腺（上腺（glandula suprarenalis）长约5cm，宽约3cm，厚，厚约1cm。通常左。通常左侧肾上腺比右上腺比右侧的略大。左的略大。左肾上腺上腺较长，呈月牙形；右呈月牙形；右肾上腺上腺较短，呈三角形短，呈三角形皮皮质:约占占肾上腺的上腺的8090。由外。由外向内可分向内可分为球状球状带、束状、束状带和网状和网状带三三层 髓髓质 约占占肾上腺的上腺的1020 3.皮皮质：1）球状）球状带（zona glomerulosa）:球状球状带细胞分泌胞分泌盐皮皮质激素激素（mineralocorticoid），主要功能是），主要功能是调节水水盐代代谢，维持体内持体内钠钾平衡，如平衡，如醛固固酮。2）束状）束状带（zona fasciculata）主要功能是主要功能是调节糖和蛋白糖和蛋白质的代的代谢，如如氢化可的松化可的松。3）网状）网状带（zona reticularis）：）：分泌雄激素和少量雌激素。分泌雄激素和少量雌激素。髓髓质：髓：髓质细胞又称嗜胞又称嗜铬细胞（胞（chromaffin cell），根据），根据细胞内含有胞内含有颗粒不同粒不同髓髓质细胞又可分胞又可分为两种：两种：肾上腺素上腺素细胞胞去甲去甲肾上腺素上腺素细胞胞 4.介介绍内容内容1、定、定义2、病理生理、病理生理3、病因分、病因分类4、临床表床表现5、实验室室检查6、治、治疗5.定定义：原原发性性醛固固酮增多症增多症（PrimaryAldosteronism）1、肾上腺皮质病变（腺瘤和或增生）醛固酮分泌增多、肾素-血管紧张素系统(RAS)受抑制高血浆醛固酮水平和低肾素活性高血压伴或不伴低血钾的综合征。2、一种继发性高血压症，占到高血压症中原原醛症症在高血在高血压人群中人群中仅占占0.4-2.0%，目前，目前报道原道原醛症在高血症在高血压人群中的患病率人群中的患病率 10%；6.2008年原年原醛症指南推荐症指南推荐，应在有相在有相对高度高度怀疑疑为原原醛症的患者中症的患者中进行行检测。JNC(Joint National Commission)定定义的的 1期期(160179/100109 mmHg)、2期期(血血压 180/110 mmHg)高血高血压、药物抵抗性高血物抵抗性高血压、高血高血压伴有持伴有持续性的低性的低钾血症、血症、高血高血压伴有伴有肾上腺意外瘤、上腺意外瘤、有早有早发高血高血压或或40岁以前以前发生生脑血管意外家族史的高血血管意外家族史的高血压患者患者;同同时也推也推荐在原荐在原醛症患者一症患者一级亲属的所有高血属的所有高血压患者中患者中进行行该病的病的筛查。7.病因分病因分类1、醛固固酮瘤：瘤：绝大多数大多数为一一侧单个腺瘤，极少数个腺瘤，极少数为双双侧腺瘤。腺瘤。2、特、特发性性醛固固酮增多症：增多症：该病比例明病比例明显增加，目前增加，目前占到原占到原醛病因的病因的70%。3、原、原发性性肾上腺增生：上腺增生：仅占到占到1%4、家族性、家族性醛固固酮增生：增生：型型ACTH依依赖性性醛固固酮增多增多症，症，属常染色体显性遗传、型型ACTH非依非依赖性性醛固固酮增多症（病因未明）增多症（病因未明）5、其他：本病由卵巢癌、睾丸癌引起，属于异源性、其他：本病由卵巢癌、睾丸癌引起，属于异源性醛固固酮增多症，罕增多症，罕见。8.病理及病理生理病理及病理生理该该病的病理病的病理变变化在化在 肾肾上腺及上腺及肾脏肾脏肾肾上腺：上腺：1）腺瘤：）腺瘤：肾肾上腺腺瘤多上腺腺瘤多为单为单个腺瘤，体个腺瘤，体积积一一般般2cm，术术中可中可见见瘤体包膜完整，切面瘤体包膜完整，切面为为金黄色均金黄色均质质性。性。2）增生：双）增生：双侧侧增生多增生多见见。3）腺癌：）腺癌：仅仅占占1%，较较腺瘤腺瘤为为大，直径多在大，直径多在6cm以上。以上。肾脏肾脏：主要病：主要病变为长变为长期失期失钾钾所致。所致。严严重者有重者有小管坏死，以近曲小管明小管坏死，以近曲小管明显显，常，常继发肾继发肾盂盂肾肾炎。炎。9.临床表床表现1、高血、高血压综合征：可早于低血合征：可早于低血钾3-4年出年出现，大多数表现为缓慢发展的良性高血压的经过，但随病程延长，血压逐渐增高，尤以舒张压明显。2、神、神经肌肉功能障碍肌肉功能障碍：肌无力或周期性麻痹（低血钾）；感觉异常，肢端麻木或手足抽搐（细胞内低钙）。3、失、失钾性性肾病及病及肾盂盂肾炎：炎：长期大量失期大量失钾，小管，小管功能紊乱，功能紊乱，浓缩功能受功能受损，多饮、多尿，尤其是夜尿增多，同时易伴发尿路感染、肾盂肾炎。4、心、心脏功能改功能改变：心律失常，QT间期延长，U波出现。5、其它：、其它：儿童生长发育迟缓，胰岛素释放减少，糖耐量减低等。10.实验实验室室检查检查1、生化、生化检验：低血：低血钾，大多数人血，大多数人血钾低于正常，一低于正常，一般在般在2-3mmol/L甚至更低，需要停用一切影响甚至更低，需要停用一切影响钾的的药物，反复物，反复测量。如果在血量。如果在血钾3.5mmol/L,24h尿尿钾25mmol/L,诊断断为肾性失性失钾，尿中，尿中丢失失H+及及H+向向细胞内胞内转移移导致代致代谢性碱中毒。性碱中毒。2、激素、激素测定（立卧位定（立卧位RAAS）：）：醛固固酮明明显高于正高于正常，常，肾素水平低于正常，素水平低于正常，测定定时注意以下几点：注意以下几点：1、固定、固定钠、钾每日每日摄入量。入量。2、测定前停用利尿定前停用利尿剂及及降降压药物物2周，安体舒通周，安体舒通4-6周。周。3、在、在严重低血重低血钾时应将血将血钾补充至接近正常在充至接近正常在进行行测量。量。3、钠负荷荷试验、螺内、螺内酯试验、卡托普利、卡托普利试验等。等。11.筛查指指标（ARR）：）：血浆醛固酮(PAC)与肾素(PRA)比值ARR是从高血压患者中筛出原醛症的有用指标。目前认为，在高盐饮食摄入3d以后(即24h尿钠排量200250mmoL)，如24h尿醛固酮排泄量14g，或血浆醛固酮浓度(PAC)15ng/dL(41515pmol/L)，PAC(ng/dL)/PRAng/(mLh)比值20时，诊断原醛症的敏感性为95%，特异性为75%;当PAC(ng/dL)/PRAng/(mLh)比值50时，特异性明显提高，但需除外因使用利尿剂使血钾降低而抑制醛固酮的分泌，或因肾脏受损而出现的低PRA，故采用PAC/PRA比值仅作为原醛症的筛选试验。12.ARR测试测试的影响：的影响：1、鼓励患者不限、鼓励患者不限盐饮食；食；2、停用影响、停用影响ARR结果的果的药物至少物至少4周：周：螺内酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶，排钾利尿剂，甘草提取物；3、停用以下、停用以下药物至少物至少2周：周：-R阻滞剂、AECI、ARB、NSAIDs等；4、若必若必须应用降用降压药：可选用非二氢吡啶类CCB或-受体阻滞剂等降压药物；5、此外年、此外年龄、性性别、月月经周期、周期、妊娠期、妊娠期、日内日日内日间变化化、体位、不同的抽血、体位、不同的抽血时间都都可影响可影响结果。果。13.确确诊试验诊试验：ARR增高的患者中增高的患者中，再，再选择下述下述 4种种试验之之一并根据一并根据结果作果作为确确诊或排除原或排除原醛症的依据症的依据 口服口服钠负荷荷试验 静脉静脉盐水水负荷荷试验 氟氟氢可的松抑制可的松抑制试验 卡托普利卡托普利试验14.口服口服钠负钠负荷荷试验试验通过增加盐负荷，使血容量扩增而抑制RAS，使血肾素和醛固酮水平下降，但在腺瘤性原醛症中醛固酮分泌不受抑制，而特发性原醛症中却受抑制。即可作为原醛的诊断，也可鉴别APA和IHA。15.口服口服钠负钠负荷荷试验试验结果：果：无肾脏病者，若尿醛固酮低于10ug/24h（27.7nmol/d），PA是可能性不大。有肾脏病者，合并PA，也可出现尿醛固酮偏低。尿醛固酮排泄率越高，PA可能性越大。注意：注意：有难控制的高血压，肾功能不全，心脏功能不全，心律不齐，或严重低血钾不宜进行该实验。16.静脉静脉盐盐水水负负荷荷试验试验：方法方法：病人在试验前平卧至少1小时，然后静脉滴注0.9%氯化钠溶液500ml/h，持续4小时，试验于8:00-9:30开始，测量0点和4小时肾素，醛固酮，皮质醇，血浆钾水平。在试验中应监测血压、心率变化。结果：果：10ng/dL，原醛症可能性大；5-10ng/dL，不确定。17.卡托普利卡托普利试验鉴别试验鉴别有无有无醛醛固固酮酮自主分泌自主分泌原理：原理：ACEI可通过抑制正常人或继发性醛固酮增多症患者的血管紧张素I到血管紧张素II的转换而减少醛固酮水平，但不能抑制及减少原醛症患者的醛固酮自主分泌。方法：方法：患者口服25-50mg卡托普利后坐或站立至少1小时。测定试验开始后0小时、1小时或2小时的PRA，血浆醛固酮，皮质醇浓度，在此期间患者均处于坐位。结果：果：卡托普利通常抑制血浆醛固酮（30）。而在原醛症的患者，血浆醛固酮仍然升高和PRA受到抑制。APA和IHA的患者之间可能看到差异，在IHA中偶尔出现醛固酮水平下降。18.定位定位诊断：断：指南推荐指南推荐肾上腺上腺 CT扫描描为首首选的无的无创性定位性定位方法方法，因，因肾上腺腺瘤上腺腺瘤较小小，故，故应采用高分辨采用高分辨 CT可可发现几毫米大小的几毫米大小的肿瘤并提高瘤并提高肾上腺腺上腺腺瘤的瘤的诊断阳性率。核磁共振断阳性率。核磁共振显像像(MRI)在原在原醛症症亚型中型中对较小腺瘤的分辨率低于小腺瘤的分辨率低于CT扫描描，故不推荐在原，故不推荐在原醛症中首症中首选 MRI检查。19.定位定位诊断：断：肾上腺静脉造影和上腺静脉造影和肾上腺静脉插管取血上腺静脉插管取血样测醛固固酮和皮和皮质醇，指南醇，指南强调应由有由有经验的放射科的放射科医生医生进行行选择性性肾上腺静脉插管取血留取上腺静脉插管取血留取标本本(adrenal venous samp ling，AVS)分分别测定两定两侧肾上腺静脉血上腺静脉血浆醛固固酮和皮和皮质醇水平以醇水平以确确诊腺瘤或增生腺瘤或增生，可极大提高原，可极大提高原醛症的症的诊断断符合率。符合率。在在单侧APA中，中，肿瘤瘤侧静脉所取血静脉所取血样的的醛固固酮水平水平显著升高而著升高而对侧血与周血与周围血循血循环中中醛固固酮水平相当。水平相当。20.治治疗：一、一、醛固固酮分泌瘤分泌瘤(APA)或或单侧肾上腺增生上腺增生(PAH)，应采用手采用手术切除切除二、特二、特发性性醛固固酮增多症：手增多症：手术效果可能不理效果可能不理想，目前多主想，目前多主张用用药物治物治疗，对于青少年或中于青少年或中年后增生型病人，年后增生型病人，长期期药物治物治疗有困有困难者，可者，可考考虑手手术。三、三、醛固固酮癌、异位分泌癌、异位分泌醛固固酮肿瘤，酌情放瘤，酌情放疗或化或化疗。四、糖皮四、糖皮质激素可抑制性激素可抑制性醛固固酮增多症：增多症：长期期小小剂量量应用地塞米松治用地塞米松治疗。21.指南推荐，如确指南推荐，如确诊为单侧醛固固酮瘤或瘤或单侧肾上腺增生，上腺增生，则应行腹腔行腹腔镜单侧肾上腺手上腺手术切除切除术。如患者不能。如患者不能手手术或或为双双侧肾上腺增生，上腺增生，则用用盐皮皮质激素受体拮激素受体拮抗抗剂治治疗，螺内，螺内酯作作为一一线用用药，而依普利，而依普利酮作作为选择用用药。对GRA 患者，推荐用小患者，推荐用小剂量量肾上腺糖上腺糖皮皮质激素治激素治疗以以纠正高血正高血压和低血和低血钾。其他。其他药物如物如CCB、ACEI、ARB仅有在少数原有在少数原醛症患者中使用症患者中使用的的报告，一般告，一般认为它它们可降血可降血压，但无明，但无明显拮抗高拮抗高醛固固酮的作用，的作用，醛固固酮合成合成酶抑制抑制剂在将来可能会在将来可能会被使用。被使用。22.病例分析病例分析1电风暴患者暴患者临床床诊治治1例。例。23.24.病例分析病例分析2以以发发作性四肢无力就作性四肢无力就诊诊的原的原发发性性醛醛固固酮酮增多症增多症1例分析。例分析。25.26.27.病例分析病例分析3误诊为醛误诊为醛固固酮酮瘤的特瘤的特发发性性醛醛固固酮酮增多症增多症1例例28.29.30.问题问题：醛醛固固酮酮不高的不高的PA特点和原因特点和原因31.32.33.醛醛固固酮临酮临床表床表现现多多样样，容易漏，容易漏诊诊、误诊误诊。我国我国发发病率如何？病率如何？文献一：文献一：8.8%34.35.36.37.