缩泉汤治疗病毒性脑炎后尿失禁经验.pdf

实用中医药杂志 2023年6月 第39卷6期（总第365期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.61249合谷调气，共用又有“开四关”之效。诸穴合用，共同起到升清降浊、打通枢纽、通关利窍的目的。中药主要配合针刺通利三焦气机，以柴胡疏肝散为主，再根据不同病程时期不同证候合用其它方剂。柴胡、赤芍、香附、川芎开肝气之郁结，枳壳、陈皮理中上二焦气滞，甘草调和诸药。患者初诊时脾胃虚弱、气血不足，因此合用归脾汤加减，补脾益、养血宁心安神。治疗2周后痛经及乏累症状改善，唯留有癫痫发作，素问至真要大论载“诸风掉眩，皆属于肝”，治以平肝熄风、补益肝肾。再配合六味地黄丸加防风、全蝎、僵蚕，填精益髓、平肝熄风通络。运用芒针打通枢纽，通关利窍，四海得充，任、督、冲三脉经气渐盛，气血循行恢复，病情稳定向愈，癫痫未再发作。参考文献1 许向军，周志明.癫痫的诊断和治疗J.中华全科医学，2019，17（10）：1619-1620.2 李乐超，张燕芳.耐药性部分性发作癫痫抗癫痫药物治疗观察及影响因素分析J.山东医药，2013，53（23）：24-26.3 邱文娟，胡小伟，张正春.癫痫发病机制及治疗的研究进展J.中华临床医师杂志（电子版），2014，8（10）：1920-1924.4 杨创辉，阮秋梅，谭惠元，等.针灸结合中药治疗癫痫的系统评价和meta分析J.广州中医药大学学报，2022，39（2）：367-374.5 贾建平，陈生弟.神经病学m.8版.北京：人民卫生出版社，2018：354.6 潘映辐.癫痫诊断中病史和脑电图的临床意义J.中国医刊，2002，37（4）：2-5.7 刘秀颖.脑电图在癫痫诊断和治疗中的应用进展J.影像研究与医学应用，2020，4（15）：229-230.8 王鸿谟.古典经络理论本义辨析J.中国针灸，2006，26（7）：489-493.收稿日期2022-11-15病毒性脑炎是各种病毒引起的中枢神经系统感染性疾病，包括肠道病毒、黏液病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、水痘带状疱疹病毒、人类疱疹病毒等，临床单纯疱疹病毒感染最多见，且各年龄阶段均可发病1。病毒广泛损害脑组织可继发脑实质水肿、出血、坏死及变态反应，继而引起严重缺血缺氧、脑细胞弥漫性损伤2。部分中枢神经系统永久性损害，经治疗后仍会遗留各种后遗症，如癫痫、运动障碍、瘫痪、智力障碍、尿失禁等。尿失禁是病毒性脑炎治疗后常见的后遗症，长期尿失禁可能会增加尿路感染风险，影响患者心理，给患者带来思想负担，甚至导致心理变态，严重降低生活质量。目前，西医治疗方法主要有盆底肌肉功能锻炼、口服西药治疗、手术治疗等。但盆底肌功能锻炼治疗周期长且疗效有限，口服抗胆碱药物不良反应多，手术存在术后感染、机械故障等不足，且部分患者无法接受手术3。中医通过辨证论治，可有效改善症状，提高生活质量。胡陵静从事中西医结合临床工作30余年，对病毒性脑炎后尿失禁治疗有其独特的经验，胡师认为该病以髓海失养，脾肾亏虚之本，痰毒瘀结为标，并提出从健脾温肾，益精填髓，祛瘀化痰三方面论治，临床疗效较好。本文介绍胡陵静运用自拟缩泉汤治疗病毒性脑炎后尿失禁经验，并佐验案一则，整理如下。病毒性脑炎后尿失禁，表现为尿液经尿道自主流出，无法控制。依据其临床症状，属“遗溺”、“小便失禁”、“膀胱咳”、“遗尿”等范畴。素问宣明五气论言：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”，认为膀胱失约，小便失禁，称为“遗溺”，提示病位在膀胱。素问咳论记载：“肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺”，指出肾咳日久，膀胱受病，发为膀胱咳，咳嗽并伴小便失禁的病症。金匮翼小便失禁曰：“脾肺气虚、不能约束水道而病为不禁者。”，认为肺脾气虚，最终膀胱气化功能失职，小便不受约束而失禁。1病因病机病毒性脑炎后尿失禁，多认为是病毒广泛损害脑组织，继发脑实质水肿、出血、坏死及变态反应，继而引起严重缺血缺氧、脑细胞弥漫性损伤，对中枢神经系统永久性损害，使得逼尿肌异常，进而导致尿失禁4。中医认为尿失禁病位在膀胱，与肺、脾、肝、肾、三焦相关，多因膀胱气化失司所致。肺居上焦，主一身之气，主宣发肃降，主通调水道，主治节，通过肺的宣发肃降，治理调节全身水液的输布和排泄。若肺气虚弱，气不布津，通调失职，水液代谢紊乱，膀胱失司，则生遗溺。脾居中焦，为水液升降之枢纽，主升，能运化水液，脾气不足，脾失健运，缩泉汤治疗病毒性脑炎后尿失禁经验廖姗姗1、2，胡陵静2、3（1.重庆市渝中区七星岗街道社区卫生服务中心，重庆 400013；2.重庆市胡陵静名老中医药专家传承工作室，重庆 400011；3.重庆市中医院，重庆 400011）中图分类号R249.27 文献标识码B 文章编号1004-2814（2023）06-1249-03基金项目重庆市胡陵静名老中医药专家传承工作室通讯作者胡陵静实用中医药杂志 2023年6月 第39卷6期（总第365期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.61250升降失调，或中气下陷，则尿自遗。肝主输泄，气机通畅，升降出入正常，津液正常输布与排泄，肝气郁结，疏泄失司，津行障碍，从而影响三焦水液的运行及气化功能，形成遗溺。肾主水，能主持调节全身水液代谢，肾气不足，无力固摄，或肾阳虚衰，不能温化水液，而尿出不知。三焦能运化水液，人体水液正常代谢有赖于三焦的气化功能正常，三焦的气化功能又依靠肺、脾、肾三脏维持，三焦决渎无力，膀胱气化失司，故小便失禁。病毒性脑炎后尿失禁与一般尿失禁不同，除与肺肝脾肾相关外，还与脑髓相关。多因外邪侵犯脑窍，导致损伤脑络，脑气不通，髓海失养，脑气与脏气不相连接，日久膀胱失去脑窍约制，发为遗溺。胡师强调脾肾二脏的重要性，脾位于中焦，主运化，能对水液进行输布及运化，水液入胃以后，经脾的转输功能，将津液输布全身；若脾失健运，水液的吸收和输布异常，水液停聚，则出现水肿、尿失禁等病理表现；此外脾主升，若脾气亏虚，则无力固摄尿液，发为遗尿。正如灵枢口问云：“中气不足，溲便为之变。”医学心悟指出：“中气虚则不能统摄以致遗溺。”肾位于下焦，主水，司二便，与膀胱相表里，主持和调节全身水液代谢，若肾气不足，膀胱开阖失度，则发为多尿、遗尿，甚则小便失禁。外邪侵犯损伤人体正气，最终导致正气虚弱，肾气衰竭，肾失摄纳，小便不禁。正如素问痹论谓：“淫气遗溺，痹聚在肾。”景岳全书谓：“水泉不止，膀胱不藏者，必以气虚而然仲景曰：下焦竭，则遗溺失禁。”肾主骨，骨生髓，髓通脑海，肾气亏虚，则髓海不足，加之瘀血与顽痰互结酿毒，进一步导致清窍失养。脾为后天之本，肾为先天之本，若先天不能温养后天，肾虚及脾，进一步导致运化失司，水液代谢失衡，膀胱气化功能失约而出现尿失禁。因此胡师认为髓海失养，脾肾亏虚为该病的发病之本，痰毒瘀结为标。2治则治法该病以髓海失养，脾肾亏虚之本，痰毒瘀结为标，治以健脾温肾，益精填髓，祛瘀化痰，予自拟缩泉汤治疗。缩泉汤由补中益气汤合右归丸加味组成，药用黄芪30g，党参15g，白术15g，陈皮15，当归10g，升麻10g，附片10g（先熬），肉桂10g，熟地黄15g，山茱萸15g，山药15g，川芎15g，天南星15g，金樱子15g，桑螵蛸15g，益智仁15g，甘草9g。方中补中益气汤出自脾胃论，由黄芪、白术、人参、升麻、柴胡、陈皮、当归、甘草8味药物组成。方中黄芪为君药健脾益肺；臣以人参健脾气、补元气，甘草和中益脾；白术燥湿健脾，与黄芪配伍，标本兼治；佐以当归和血补阴，陈皮行气宽中、导滞。配以柴胡、升麻，升阳举陷，调和中焦。诸药合用，可使脾气旺盛，肾气纳固，膀胱开合功能健全而病愈。该方以甘温为主，佐以辛味，能补能散、补而不滞。现代研究发现该方能改善盆底肌无力5。右归丸出自景岳全书，具有温补肾阳，填精止遗之功，主治肾阳不足，命门火衰，是中医治疗肾虚精亏的经典名方。方中以附子、肉桂、鹿角胶为君药，温补肾阳，填精补髓。臣以熟地黄、枸杞子、山茱萸、山药滋阴益肾，养肝补脾。佐以菟丝子补阳益阴，固精缩尿；杜仲补益肝肾，强筋壮骨；当归养血和血，助鹿角胶以补养精血。现代研究表明右归丸具有调节肾功能、内分泌系统、免疫与神经系统、骨代谢等多方面作用6。此外还应注重辨证加减，肢体乏力加黄芪、人参健脾益气；智力减退加益智仁、菟丝子补肾益智；夹痰湿加天南星、石菖蒲祛痰开窍；夹瘀血加桃仁、川芎活血通络；大便不通加火麻仁、莱菔子行气通便。3验案举隅徐某，女，69岁，2022年6月13日初诊。因“下肢乏力伴小便失禁1年余”就诊。患者2021年1月4日因“纳差4天，发热伴意识障碍1天”于当地医院就诊，入院后完善脑脊液检测提示巨细胞病毒IgG3.63U/mL，脑脊液蛋白602mg/L，脑脊液葡萄糖5.86mol/L。考虑疱疹病毒性脑炎，予以抗病毒、抗炎、改善脑代谢等对症治疗后，症状改善出院。出院后仍遗留双下肢乏力及小便失禁。患者无法忍受长期尿失禁，遂于我院门诊求助中医药治疗。刻下症见：望之少神，精神状态差，焦虑面容，双下肢乏力，行走缓慢，小便无法自制，稍用力或咳嗽时，尿液自行排除，伴腰膝酸软，记忆力减退，纳眠差，微咳，咯白痰，小便清长，大便稀溏；舌淡紫，苔薄白，舌下络脉瘀曲，脉沉细。查体示双下肢肌力IV级，肌张力正常。西医诊断为病毒性脑炎后遗症，尿失禁。中医诊断为虚劳，遗尿。中医辨证为髓海不足，脾肾亏虚，痰瘀互结。治法为健脾温肾，益精填髓，祛瘀化痰。予缩泉汤治疗。药用黄芪30g，党参15g，白术15g，陈皮15，当归10g，升麻10g，附片10g（先熬），肉桂10g，熟地黄15g，山茱萸15g，山药15g，川芎15g，天南星15g，金樱子15g，桑螵蛸15g，益智仁12g，甘草9g；共7剂，每日1剂，每日3次，每次用量200mL。2022年6月20日二诊，诉小便失禁稍改善，大便稀溏有所好转，仍诉睡眠欠佳，时有头昏，原方基础去肉桂、附子，加天麻10g，酸枣仁15g、7剂，每日1剂，每日3次，每次用量200mL。2022年6月27日三诊，诉诸症皆有改善，小便失禁明显改善，清醒状态下基本能自行控制小便，再服7剂巩固疗效，此后门诊随访至今。按语：患者系病毒性脑炎后遗症，由于外邪侵犯脑窍，致脑络损伤，脑气不通，髓海失养，脑气与脏气不相连接，日久膀胱失去脑窍约制，加之脾肾亏虚，医门棒喝云：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳。先天不能温养后天，后天无力充养先天，脾肾两虚，导致运化失司，水液代谢失衡，膀胱失约而出现尿失禁。正如景岳全书提出：“水泉不止，膀胱不藏者，必以气虚而然仲景曰：下焦竭，则遗溺失禁。”该病主要责之脾肾。胡师选用补中益气汤健脾益气、升阳举陷，选用右归丸具有温补肾阳、填精止遗之功。切中病因病机，加益智仁补肾益智，川芎活血通络，天南星祛痰开窍，以酸枣仁宁心安神，天麻平抑肝阳，辨证准确，方证相符，随症加减灵活，故获良效。参考文献1 谢怀珍，陈兰举.小儿病毒性脑炎的诊断与治疗J.中华全科医学，2018，16（1）：5-6.实用中医药杂志 2023年6月 第39卷6期（总第365期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.612512 SHIROkOSTuP Sv，LukYAnEnkO nv.assessment of the epidemiological situation on the tick-term viral encephalitis of urban population in western siberiaJ.Zdravookhranenie Rossisko Federatsii/ministerstvo zdravookhraneniia RSFSR，2019，62（6）：310-315.3 王忠，王建文，邵魁卿，等.高瞻教授治疗前列腺癌根治术后尿失禁经验J.中国医药导报，2022，19（18）：114-118.4 王雨薇，郭爱松，蔡俊燕，等.病毒性脑炎发病机制的研究进展J.中国实用神经疾病杂志，2019，22（17）：1966-1972.5 苏孟珂，屈淼林.补中益气汤加减治疗压力性尿失禁进展J.中医临床研究，2018，10（25）：138-141.6 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长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300）中图分类号R249.27 文献标识码B 文章编号1004-2814（2023）06-1251-02