周正平--慢阻肺合并心力衰竭评价及治疗方案选择.doc

慢阻肺合并心力衰竭评价和治疗方案选择周正平 江苏省盐城市阜宁县沟墩中心卫生院 （江苏 盐城） 224400摘要目的：探讨慢阻肺合并心力衰竭患者右心功能的评价及治疗方案选择。方法：通过彩色多普勒对18例慢阻肺合并心力衰竭患者的肺动脉压力（PAP）和组织多普勒Tei指数（DTI-tei）的测定并对右心功能进行评价，制定相应的治疗策略。结果：PAP和DTI-tei指数，两者成正相关。通过选择相应的治疗方案，治疗总有效率94.44%.结论：PAP和DTI-tei指数测定，为右心功能的判定和治疗策略的选择提供了精确数据依据，治疗上选用口服小剂量血管紧张素转换酶抑制剂，能够达到远期的治疗效果。关键词：右心衰竭；右心功能评价；治疗方案慢性阻塞性肺气肿简称慢阻肺是临床上常见病和多发病，由于肺部终末细气管远端的气道弹性减退，肺容积增大，造成不可逆的气道损害。随着病情的不断加重，导致肺组织结构变化和肺功能的减退，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，最终发生心力衰竭1。慢阻肺合并心力衰竭往往是右心功能衰竭，目前，在临床上右心功能衰竭的死亡率较左心功能衰竭高，据有关文献统计，具有肺动脉高压的右心功能衰竭死亡率达到57%，而无肺动脉高压的左心功能衰竭的死亡率只有17%2。因此，正确评价右心功能，对患者的预后和治疗策略具有极其重要的临床意义。我院自2010年1月-2012年2月间共收治18例慢阻肺合并心力衰竭的患者，通过对右心功能的评价，提出合理的治疗策略，取得满意的临床效果，现报道如下：1 资料与方法1.1一般资料 本组18例患者来自我院2010年1月-2012年2月间住院治疗的患者，其中，男性10例，女性8例，年龄在53-82岁之间，平均年龄为61.24岁；心功能分级：级4例，级8例，级5例，级1例；均符合NYHA心功能分级标准。所有病例排除急性心肌炎、冠状动脉硬化性心脏病、先天性心脏病、原发性心肌病、双侧肾动脉狭窄性疾病。1.2 评价方法我们采用心脏彩色多普勒技术对18例患者进行二维心超检查，测量患者PAP和DTI-tei指数。肺动脉高压的标准：轻度(LPH)为26-35mmHg，中度(MPH)为36-45 mmHg，重度(SPH)为45 mmHg。DTI-tei指数计算方法：右心室（等容收缩期时间+等容舒张期时间）/射血时间【3，4】。1.3治疗18例患者入院后都常规给予吸氧、止咳化痰、抗感染、扩张支气管等对症处理。在纠正心功能方面，在常规治疗的基础上，我们根据PAP和DTI-tei指数综合评价给予相应的治疗，具体为：LPH或DTI-tei0.6给予口服小剂量血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂；MPH或DTI-tei：0.61-0.8，在以上基础上给予静脉非洋地黄类强心药物；SPH或DTI-tei 0.81，在积极抗感染和纠正缺氧的情况下，给予洋地黄类强心药物和静脉使用利尿剂。其中口服小剂量血管紧张素转换酶抑制剂的疗程为2个月。1.4疗效判定1心功能分级判定标准 显效：心功能改善2级或心功能正常；有效：心功能改善1级；无效：心功能无明显改善或加重。2 结果2.1、本组18例患者入院检查PAP和DTI-tei指数结果：LPH5例，PAP ：27.121.35mmHg，DTI-tei：0.490.11；MPH8例，PAP：41.631.28mmHg ，DTI-tei：0.660.14；SPH5例，PAP：50.783.19mmHg，DTI-tei：0.840.14。DTI-tei指数:：0.6共11例，0.61-0.8：5例，0.81共2例。数据表明，两者具有正相关性。2.2、临床疗效统计结果：本组18例患者经过2个月的治疗，显效12例（66.67%）；有效5例（27.78%）；无效1例（5.56%），总有效率94.44%。3 讨论慢阻肺引起的心力衰竭主要表现为右心功能衰竭，是由于右心室压力或容量负荷过重，从而导致右室收缩期和舒张期的延长，射血分数的减少。目前临床上对心功能的判断主要是NYHA心功能分级标准，但这个标准在临床上常常以患者的自觉症状为根据，没有一定的数据指标，概念比较模糊，有时还会存在许多主观臆断性，给治疗用药测度带来一定的难度。随着对右心功能衰竭的研究不断的深入，特别是心脏彩色多普勒技术的在基层医院的广泛临床应用，为右心功能的判定提供了数据支持，更精确的判断右心功能状态，临床治疗策略选择的依据更加有针对性。右心功能的判定通过心脏彩色多普勒检查，主要指标为SPAP和DTI-tei指数，前者间接反应右心房、室内血流的压力，从而判定对右心功能衰竭程度；后者通过测定右室收缩期、舒张期和射血时间，直接反映了右心功能的状态，两者相辅相成。本组结果也同样验证这一结论，两者成正相关。避免了因感染、缺氧电解质等因素对右心功能衰竭程度判定的影响。随着慢性心功能不全理论研究的不断深入，在治疗策略的选择也不断有新的突破，从应用强心、利尿、扩血管来减轻心脏的前、后负荷，来改变血液动力学，纠正心力衰竭，转变为应用血管紧张素转换酶抑制剂等药物，使心肌重塑、受损的心肌细胞得到修复，改变右心的力学结构，根本上解决衰竭心肌的生物学性质，达到治疗目的3。本组18例患者，我们根据SPAP和DTI-tei指数的测定数据，我们采用“急则治标，缓则治本”的治疗原则，对LPH、MPH及DTI-tei的患者0.8，不使用洋地黄类强心药物和静脉利尿剂，以免因使用静脉利尿剂，导致痰液变稠或痰栓形成，影响通气功能，不利于心力衰竭症状的改善5。仅对SPH或DTI-tei0.81，还是在积极抗感染和纠正缺氧的情况下，给予洋地黄类强心药物和静脉使用利尿剂，待心功能缓解后，仍然以口服药物为主，并且延长血管紧张素转换酶抑制剂时间，以达到远期的治疗效果。参考文献1、陆再英，钟南山。内科学M，北京 人民卫生出版社， 2008.1.88-97。2、余再新 。慢性右心功能衰竭诊疗进展J，中华老年多器官疾病杂志，2010,9（3）：202。3、许丽、樊朝美、李一石。右心功能评价技术研究进展J，心血管疾病进展杂志，2006,17（4）：472-473。4、周伟利，杨志英，留蕾，等。组织多普勒Tei指数对慢性肺心病患者右室功能的评价J，心血管康复医学杂志，2009,31（6）：660-661。5、赵学会，慢性肺心病合并心力衰竭112例临床疗效分析J，医学信息，2009,22（4）：36-37。