全口义齿修复中语音功能恢复的影响因素.pdf

7422023年8 月第43 卷第8 期口腔医学全口义齿修复中语音功能恢复的影响因素曹武玲，李健摘要牙齿缺失和伴随的口腔结构变化会影响语音功能。全口义齿修复对无牙颌患者语音功能的恢复有重要作用。但是来自全口义齿制作、患者自身情况和义齿佩戴中的多种因素会影响全口义齿佩戴者的语音功能，本文对全口义齿修复中语音功能恢复的影响因素作一综述，为制作语音功能恢复效果更佳的全口义齿提供指导。【关键词全口义齿；语音功能；言语；言语障碍；无牙颌中图分类号 R783.4文献标识码1A文章编号1003-9872(2023)08-0742-05doi10.13591/ki.kqyx.2023.08.014Influencing factors in the phonetic function recovery of edentulous patients with complete denturesCAO Wuling,LI Jian.(Department of Prosthodontics,Peking University School and Hospital of Stomatology&National Center of Stoma-tology&National Clinical Research Center for Oral Diseases&National Engineering Research Center of Oral Biomaterials and DigitalMedical Devices&Bejing Key Laboratory of Digital Stomatology,Bejing 100081,China)Abstract:Tooth loss and accompanied changes in oral structure will affect phonetic function.Complete denture restoration plays animportant role in the recovery of phonetic function in edentulous patients.However,many factors from the production of complete den-ture,the patients own situation and the wearing of denture will affect the phonetic function of complete denture wearer.This reviewsummarizes the influencing factors of phonetic function recovery in the edentulous patients with complete denture restorations,so as toprovide guidance for the production of complete denture with better speech articulation and intelligibility of the wearers.Key words:complete dentures;phonetic function;speech;speech disorder;edentulous jawsStomatology,2023,43(8):742-746牙齿缺失和随之发生的口腔结构的变化会影响语音功能。对于无牙颌患者而言，牙列缺失、牙槽吸收、失去牙齿对面下1/3高度的维持和对唇颊软组织的支持、面下1/3高度变短、口腔空间增大、唇颊舌肌的肌张力平衡破坏、舌体肥大、下颌前伸、肌肉及神经系统退行性变等改变，这些都会损害正常的语音功能,尤其影响辅音的形成。Bulycheva 等1的研究显示，前牙缺失可影响/z/、/c/、/s/等的发音，口腔狭窄、舌体肥大或聘部低平可能影响/r/的发音，上聘狭窄、下颌前伸和舌体肥大会影响/sh/、/ch/、/z h/等的发音。这些发音问题可以通过义齿修复治疗来恢复，但修复治疗虽可以改善语音功能，却不能完全还原生理状态，全口义齿的基托等额外结构也会对语音产生新的负面影响。在牙列缺失的修复治疗过程中，患者往往对于语音功能的恢复有基金项目：国家重大疾病多学科合作诊疗能力建设项目(PKUSSNMP-201901)作者单位：北京大学口腔医学院口腔医院修复科，国家口腔医学中心，国家口腔疾病临床医学研究中心，口腔生物材料和数字诊疗装备国家工程研究中心，口腔数字医学北京市重点实验室，北京(100081)通信作者：李健E-mail：l i j i a n p k u b j m u.e d u.c n所要求，常用的全口义齿修复中使用者的语音功能情况不可忽视，因此需要充分了解全口义齿对语音功能恢复效果的影响因素，以获得最好的修复效果与患者满意度。口腔医学界很早就意识到了口腔修复中恢复语音功能的意义，最早的相关研究可以追溯到2 0 世纪30 年代2 。多年来，国内外学者就如何评价全口义齿对语音的影响、改善全口义齿使用者的语音功能进行了大量的探索。本综述旨在对全口义齿修复中恢复语音功能的影响因素进行梳理、总结与分析。1常用的语音功能检测方法常用的语音功能检测方法是在不同时机，让被试者在不同条件下（如戴用或不戴用义齿）阅读语音（根据不同研究要求可为单个音节、词汇或语句）,然后录音记录，再以不同的判断依据与正常语音比较来判断语音清晰度。判断依据可以采用被试者的主观感觉、测试者的主观判听或使用仪器记录后计算机进行数据分析等3。由被试者根据自身的主观感觉判断时,测试者先制定一个标准，再由被试者自身判断语音的改743曹武玲，等.全义齿修复中语音功能恢复的影响因素变、发音的困难程度等,较为简单。测试者的主观判听则是由他人判断被试者语音的改变，通常会选择经过相应训练的专业语音学人士。该方法可以通过制定标准和设计测试流程获得相对可靠的结果，但仍受到判听者的素质、经验与培训程度等主观因素的影响4。计算机数据分析是使用计算机及语图仪（soundgraph）、聘图仪（palatograph）等组成的计算机语音分析系统（computer speechlab,CSL）进行数据记录、整合，分析相应语音学参数，可获得最客观、准确的结果，不过受限于仪器的可获得性。2对语音功能产生影响的全口义齿因素对无牙颌患者语音功能的研究显示，戴用全口义齿与否对于语音的影响是最大的5。全口义齿修复后，由于口腔结构的恢复，语音功能一般会迅速恢复6 。但无牙颌患者一般会形成特有的语音模式7 ,戴用义齿会改变其习惯的口腔活动空间、舌活动的反馈及口腔共鸣腔等。2.1全口义齿基托厚度对语音的影响全口义齿的基托（denture base）会在戴用者口腔内占据一定空间，会影响牙槽、聘部等多处解剖结构和黏膜的感觉反馈,因此基托对语音形成有较大影响，特别是基托厚度（thickness）为最敏感的影响因素3。上颌基托较下颌基托对语音的影响相对更大,因为发音时舌与上颌接触的频率更高,尤其是上颌前部4大致上,语音清晰度与基托厚度成反比关系,基托越厚，语音越不清晰8 。相比之下，基托厚度对辅音的影响大于元音。基托厚度增加会明显降低辅音清晰度，而对元音影响不大。Zakkula等9 认为基托厚度为1 3mm时对元音/a/、/i/和/o/的发音没有显著影响。高炜等10 比较了1mm厚度的金属基托和2.0 2.5mm厚度的树脂基托对语音的影响，发现元音共振峰（formant）无显著性差异，而辅音波形有明显差异。这是因为基托厚度减小可相对增加口腔空间，扩大共振腔和舌的运动范围，也增加了空气流通量，还有助于重建新的触觉反馈通路1，这些变化可使涉及气流与舌运动的辅音清晰度增加，反之亦然；而元音发音基本不涉及舌活动与气流摩擦，基托厚度只引起口腔共鸣腔形状、大小的轻度改变3,因此受影响相对较小2.2全口义齿基托形态对语音的影响全口义齿基托形态影响其对于口腔解剖结构的恢复效果，自然也对语音恢复有影响。尤其上颌聘前区12 的基托形态对语音的影响更明显，因为聘前区与发音时舌运动关系密切且存在许多与发音相关的解剖结构，如聘皱（palatalrugae）、切牙乳头(incisive papilla)等。聘皱对于舌的定位和气流流动都有很大影响，但聘皱的恢复对语音的影响一直有所争议。早年间有研究认为在基托上恢复聘皱会使基托增厚而对语音恢复不利13，Abu-Awwad等14 的研究显示恢复聘皱与否对患者的语音功能评分没有显著影响；但也有学者认为有必要恢复聘皱,有研究发现,与不恢复聘皱比较，恢复聘皱时，/s/、/s h/、/、/d/等涉及聘部的辅音的清晰度更佳15；对元音影响则较小16 。在此基础上，根据患者生理特点定制聘皱形态比使用随机的聘皱形态恢复效果更佳12-13。类似地，恢复切牙乳头对语音恢复也可能有正面影响16 Goyal等17 认为上颌磨牙区牙槽的聘侧凸度对发音有影响，使用功能性聘成形法制作上颌义齿聘部外形，可使舌感觉更自然，语音恢复效果更佳，不过其效果尚不明确。基托边缘对发音也有影响。如果上颌总义齿基托远端边缘形成不正确，会干扰聘咽瓣运动，导致聘咽闭合不正确，改变口、鼻、咽腔的共鸣从而改变音质18 。边缘制作不正确导致义齿松动也会降低语音清晰度。2.3全口义齿恢复的咬合垂直距离（occlusalvertical dimension,OVD)对语音的影响全口义齿恢复的OVD也与语音清晰度有关。根据高炜等19 的研究，垂直距离正常时，患者主观感觉舌活动适中、气流通畅，说话比较自如；客观判听显示语音清晰度良好；语图显示辅音发音正常，条纹多而清晰。垂直距离增大时，患者主观感觉舌活动度增大，说话时有牙齿早接触，闭口困难，说话不自如，发音欠清晰。垂直距离增加不超过2.5mm时，客观判听变化不大，语图分析可见元音/i/、/u/、/a/共振峰无显著改变，而辅音发音受到影响。这些变化是因为舌聘间隙相对增大，气流在口腔内压力不足，气流摩擦减小。垂直距离减小时，患者主观感觉舌活动度减小，说话时舌感觉欠佳，气流不通畅，说话不自如；客观判听语音清晰度有显著降低；语图分析显示垂直距离减少在4.5mm以内时对元音/i/、/u/、/a/影响较小,对辅音影响较大。这些变化是因为垂直距离减小使口腔容积相对减小，气流量、气流摩擦也减小。除了以上口腔内空间改变的影响外，垂直距离改变还可影响唇闭合而使双唇音如/b/、/p/、/m/等的清晰度降低19O744.2023年8 月第43卷第8 期口腔医学语音也可以作为义齿恢复垂直距离时的参考2 0 。常见方法是利用最小说话空间（closestspeaking space），也就是说话时上颌与下颌的最近距离，通常通过发/s/音来确定。最小说话空间在人的一生中基本是固定数值，可以充分反映个体的解剖学特征且受主观因素影响较小，比较可靠。但是也有研究显示戴人义齿后最小说话空间可能会变化,因此也有一定局限性2 12.4全口义齿的人工牙排列对语音的影响对于需行全口义齿修复的无牙颌患者而言，缺牙本身是语音功能的最大负面影响因素，因此人工牙的位置、排列显然与语音恢复关系密切。一般来说，采用传统排牙法进行排牙已经可以获得比较满意的语音恢复效果，语音清晰度恢复可以达到90%以上。在此基础上，如果能够采用个性排牙法（personalizedalignment），则可以获得更佳的语音清晰度及更快的适应过程。由于使用个性排牙法的义齿人工牙的位置处于患者自然的颌位和正确的中性区（neutral zone），前牙排列符合个人生理特征，可提供更佳的气流空间和唇舌肌群平衡，特别是在爆破音和唇齿音等涉及牙齿的辅音恢复上优于传统排牙法2 2 个别牙的排列可对整体语音效果产生尤为突出的影响,尤其是前牙区的排牙。Lu等2 3 研究发现上颌中切牙唇倾或舌倾的角度会影响/s/音发音，唇倾的影响相对更大;Liu等2 4 研究认为前牙不适当的覆贻、覆盖可以影响闭口过程和下颌运动，对/s/音产生影响2.5全口义齿的基托材料对语音的影响常用于义齿基托的材料有金属和塑料（树脂）两大类。没有研究显示材料的化学性质对于语音有影响，但是不同材料制作基托时形成的不同厚度、形状等物理性能会对语音有所影响。塑料基托往往比金属基托更厚,差距可以达到1mm以上1,如前文所述，厚度的增加对于语音恢复无疑是负面影响。3对语音功能产生影响的患者自身因素3.1患者的心理因素相比上述客观因素的影响，心理因素主要影响义齿语音恢复的主观效果。无牙颌患者的期望值往往过高，希望戴用义齿后功能与原天然牙一样甚至更优，超出实际上义齿制作时的功能恢复和还原效果。这样可能会导致患者初戴义齿后的难以适应，主观上对于义齿对语音恢复效果的感知较差，不配合甚至放弃戴用从而使语音功能恢复更差2 5。这些问题随着戴用义齿时间增加一般可以逐渐缓解，患者生理上逐渐适应，心理上逐渐接受，从而提高对义齿的评价，更加舒适和自信。但在此基础上，如果医师在治疗过程中对患者进行充分的心理干预，使患者充分了解义齿效果、降低不切实际的期望,对于患者会更有好处2 53.2戴用义齿的时间口腔戴人全口义齿后需要经过适应过程。初戴义齿首先会引起舌位的改变，之后下颌运动幅度会有增加，这是因为义齿改变了口腔的感觉通路，从而影响了口腔运动并激活反馈调节机制来扩大口腔空间，这些暂时性的改变会引起语音失真，不过随着不断感受与反馈，发声器官的位置逐渐调节至合适，就可以适应义齿带来的变化3语音清晰度与戴用时间呈正相关，一般初戴义齿1周时便有明显恢复效果，之后恢复速度逐渐递减,4周可以达到基本稳定4。具体适应时间和恢复效果受患者个体因素影响较大,缺乏准确定论，有研究认为1个月还无法适应的情况下应考虑义齿本身是否存在问题,及时修改或重做2 6 O3.3其他因素患者的年龄可能是一种影响因素。由于反应迟钝、听力下降等原因，患者年龄越大，往往越难以适应义齿，语音恢复所需时间较长，效果可能较差2 7 义齿修复史也对语音恢复有影响，相比之下，戴用过义齿的患者往往表现出更快的语音恢复速度7 ，因为他们更加适应义齿在口内的感觉。此外,Jacobs等2 8 认为听力障碍与言语障碍也对语音恢复不利。4小结已有的研究表明义齿基托形状、人工牙排列等全口义齿因素对于/a/、/i/、/u/、/o/等元音的影响相对较小，而对/b/、/p/、/m/、/s/、/s h/、/f/、/v/等辅音影响较明显，其中原因主要是元音与辅音的形成方式不同所致，元音是气流通过口腔时不受阻碍发出的音，受人体共鸣腔影响大，而辅音则正好相反,主要受气流活动影响。义齿相关因素对口腔内气流活动有比较明显的影响，而对共鸣腔的影响则有限。此外,研究表明患者自身因素对元音与辅音的影响没有显著的差异。不同语音受全口义齿的具体影响总结见表1。对于牙列缺失患者，全口义齿修复可以较好地补偿缺牙对患者的咀嚼、发音、美观等口腔功能的负面影响。在恢复语音功能的基础上，全口义齿本身的各项参数也会对语音产生不同程度的影响，这提745.曹武玲，等.全义齿修复中语音功能恢复的影响因素表1纳入综述的研究中全口义齿因素对语音音素的影响Tab.1The influence of complete denture factors on phonetic phonemes测试的语音音素全口义齿因素对语音音素的影响元音单元音/a/i/o/、/u/与不戴用义齿比较，戴用义齿时/i/、/u/音清晰度改善，/a/音无显著改变；基托厚度1 3mm时对发音没有显著影响；在基托上恢复聘皱、切牙乳头对/i/发音有利，对/a/、/u/无显著影响；义齿恢复的咬合垂直距离相比正常范围增加（4.5mm）或减小（2.5mm）时，对元音无显著影响3,6,9-10,15-16,19辅音双唇音/b/、/p/、/m/基托厚度增加对发音不利；在基托上恢复聘皱对/m/音无显著影响；义齿恢复的咬合垂直距离相比正常范围增加（4.5mm）或减小（2.5mm）时对发音不利；采用传统排牙法进行排牙可以获得比较满意的语音恢复效果，个性排牙法则可以获得更佳的语音清晰度及更快的适应过程3,10,13,19,2 2 唇齿音/基托厚度增加对发音不利；在基托上恢复聘皱、切牙乳头对发音有利；采用传统排牙法进行排牙可以获得比较满意的语音恢复效果，个性排牙法则可以获得更佳的语音清晰度及更快的适应过程3,10,15,2 2 舌尖前音/s/z/c/基托厚度增加对发音不利；基托恢复聘皱有利于发音；前牙唇、舌倾尤其是唇倾影响发音；不适当的覆贻覆盖对发音不利3,10,12,2 3-2 4舌尖中音/d/V/n/V基托厚度增加，尤其是上颌前部基托增厚对发音不利；在基托上恢复聘皱对/d/、/音有利，对/n/音无显著影响，根据患者生理特点定制聘皱形态比使用随机的聘皱形态对语音恢复效果更佳；采用传统排牙法进行排牙可以获得比较满意的语音恢复效果，个性排牙法则可以获得更佳的语音清晰度及更快的适应过程3,10,12-13,2 2 舌尖后音/sh/、/z h/、/c h/基托厚度增加对发音不利；在基托上恢复聘皱对发音有利；根据患者生理特点定制聘皱形态比使用随机的聘皱形态对语音恢复效果更佳3,10,12-13,15舌面音/j/q/x/基托厚度增加对发音不利3,10 舌根音/g/、/k/、/h/基托厚度增加对发音不利；在基托上恢复聘皱、切牙乳头对发音有利；义齿恢复的咬合垂直距离相比正常范围增加或减小对发音不利；采用传统排牙法进行排牙可以获得比较满意的语音恢复效果，个性排牙法则可以获得更佳的语音清晰度及更快的适应过程3,10,12,19,2 示我们可以在修复过程中通过改变全口义齿的设计制作以获得更好的语音恢复效果。首先应该尽可能减少义齿基托的厚度，可以使用钛金属等材料制作；基托的形态在满足固位、稳定、支持等基本要求的基础之上，应充分恢复生理解结构，制作出合适的聘皱、切牙乳头等，符合口腔自然形态，使舌、聘能够自如活动,且不应存在异常的凸起或凹陷；排列人工牙、调整咬合时，可以根据患者的生理特点，利用语音法进行个性化的排牙和垂直距离调整；在修复过程中,医师和技工要充分了解患者意愿，多沟通交流，取得患者的高度配合，参考患者感受进行制作和后续修改，从而取得更好的个性化效果，同时医师也需要对患者进行正确充分的知识科普，有必要时可以采取心理干预，使患者的心理期待切合实际，从而提高对修复效果的主观感受。全口义齿的修复效果中，语音功能的恢复一直受到学者们的关注。目前，越来越多的无牙颌患者选择种植体支持的覆盖义齿或者固定义齿修复，改善了咀嚼功能和美观效果，但语音功能恢复的改善情况还有欠缺。有研究者认为，种植体覆盖义齿（i mp l a n t-s u p p o r t e d o v e r d e n t u r e s）有更佳的语音恢复潜能，且更加舒适，但是还缺少足够的研究证明其语音功能恢复效果明显优于传统全口义齿，现有研究结果提示其能够达到与传统全口义齿相近或稍佳的水平2 9。种植体覆盖义齿的优点是义齿可以获得更好的固位与稳定，承受更强的咬合力，还可以减小基托伸展范围,提高患者舒适度30 ,这些对咀嚼等其他功能的恢复更加有利，而对语音恢复的有利影响相对不明显31,因为没有在本质上改变义齿影响发音的结构。不过种植体覆盖义齿可以有效提高发晶）（本文编辑：徐7462023年8 月第43卷第8 期口腔医学音的舒适度。Fonteyne等32 的研究显示,虽然实际上戴用种植覆盖义齿的患者还存在发音错误，但是患者对语音功能的满意度有明显提升。虽然种植覆盖义齿比较传统全口义齿明显提高了修复效果，但如何改善其恢复语音功能的效果仍有待进一步研究。参考文献1Bulycheva EA,Trezubov VN,Alpateva UV,et al.Sound produc-tion in totally edentulous patients before and after prosthetic treat-mentJ.JProsthodont,2018,27(6):528-534.2李隽.全口义齿基托对语音功能的影响J口腔材料器械杂志,2 0 0 2,11(1):37-39.3王克伦，王毓英.六种不同上颌可摘局部义齿对口腔语音功能的影响J.现代口腔医学杂志，198 7，1(1)：33-36.4Stelzle F,Ugrinovic B,Knipfer C,et al.Automatic,computer-based speech assessment on edentulous patients with and withoutcomplete dentures-preliminary results J.J Oral Rehabil,2010,37(3):209-216.5Komagamine Y,Kanazawa M,Sasaki Y,et al.Prognoses of newcomplete dentures from the patients denture assessment of existingdenturesJ.Clin Oral Investig,2017,21(5):1495-1501.6叶少波，沈文微，杨宠莹，等.计算机语音信号处理系统用于全口义齿修复的语音分析J.口腔材料器械杂志，1995，4(1):3-4,47.7高炜，高，王毓英.总义齿修复与语音功能J.现代口腔医学杂志，1992,6(2)：97-99.8Marachlioglou CRMZ,dos Santos JFF,Cunha VPP,et al.Expec-tations and final evaluation of complete dentures by patients,dentist and dental technicianJ.J Oral Rehabil,2010,37(7):518-524.9Zakkula S,SreedeviB,Anne G,et al.Evaluation of palatal platethickness of maxillary prosthesis on phonation-a comparative clini-cal studyJ.J Clin Diagn 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