弃婴接收入院登记表.doc

社会福利机构
接收弃婴入院登记表

弃 婴 姓 名：
社会福利机构名称：

填表日期： 年 月 日
中华人民共和国民政部制

姓名

曾用名

照
（钢印）
片
性别

出生
日期

捡拾人
捡拾弃婴情况及捡拾弃婴报案情况

福利机构经办人（签名）：
年 月 日

入院体
检情况

福利机构医生（签名）：
年 月 日
社会
福利
机构
接收
意见

负责人（签名）： 公 章
年 月 日
主管
民政
部门
审批
意见

负责人（签名）： 公 章
年 月 日

弃 婴
脚（手）印

填表说明

一、照片应为弃婴入院初期的2寸免冠彩色照片，并加盖社会福利机构的钢印。
二、“弃婴脚（手）印”一栏中3岁以下的弃婴按脚印，3岁以上（含3岁）的弃婴按手印。
三、此表用A4纸打印。