骨科科护理查房记录三月.doc

(完整版)骨科科护理查房记录三月骨科科护理查房记录时间： 2015年03月20日 地点：骨科病房及医生办公室参加人员：护理人员： 13 人 实习同学： 2 人 进修: 0 人 合 计： 15 人参加人员签到：主查人： 记录人:病人床号： 7床 病人姓名：病人诊断:右胫腓骨下段粉碎性骨折查房形式：讲课及病例查房查房内容：1、主查者介绍查房的目的胫腓骨骨干骨折在全身骨折最为常见,外伤多见.其中以胫骨干单骨骨折最多，胫腓骨干双折次之，腓骨干单骨折最少。胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼，并承担约1/6的体重，胫骨中、下1/3处形态转变，易于骨折，胫骨上1/3骨折移位，易压迫腘动脉，造成小腿下段严重缺血坏疽.胫骨中1/3骨折淤血可关闭在小腿的骨筋膜室，增加室内压力造成缺血性痉挛缩成坏疽。胫骨中下1/3骨折使滋养动脉断裂,易引起骨折延迟愈合。主要由直接暴力和间接暴力引起,由于我们病区近期收治胫腓骨骨折的病人较多,为了让大家更好地掌握本病的知识，做好胫腓骨骨折病人的护理,今天大家一起学习探讨。2、分管护士简述病情经过:患者老年女性，85岁.患者因2小时前行走时不慎跌倒在地，左侧肢体及头部着地，当即感左髋部剧烈疼痛，左下肢不能站立及行走，被动活动后疼痛加剧。遂由家人急送我院就诊，摄X线片示“左股骨粗隆间粉碎性骨折”.门诊以“左股骨粗隆间粉碎性骨折于20141027 16:30平车推入病房。查体：体温：36.5 脉搏:140次/分 呼吸:21次/分 血压：164/112mmHg神志清楚，痛苦面容，对答切题，查体合作.左髋及左大腿上段明显肿胀，腹股沟中点处明显压痛,股骨大转子顶端上移。左下肢纵向叩痛，左下肢外旋及短缩畸形，短缩约3cm,左髋关节活动受限，双下肢皮温低，末梢循环差，感觉可。 入院后完善相关检查，遵医嘱给以一级护理，下病危通知，床旁心电监测及低流量吸氧;患肢皮牵引制动，观察患肢末梢循环感觉及运动 药物给予消肿，营养心肌、保护胃粘膜等对症治疗。 3、分管护士汇报病人存在的护理问题请结合患者病情及目前存在的护理诊断请大家探讨一下护理措施，以期达到的最佳效果：1、焦虑、恐惧：与对环境不适应，以伤残对未来失去信心、担心手术影响生活自理能力等因素有关。2、知识缺乏：与对手术前后的知识不了解有关。3、疼痛：与手术创伤有关。4、潜在并发症:与长期卧床容易发生压疮、呼吸道感染有关.5、有发生骨筋膜室综合症的可能：与肌肉损伤出血有关。6、舒适的改变：与体位不当、引流管放置不当等因素有关。7、营养知识缺乏：与不了解营养的重要性有关.8、有皮肤完整性受损的危险：与手术长时间卧床，局部受压等因素有关。:护理措施： (1）心理护理:主动与病人沟通，解除疑虑，使病人感到很亲切，并介绍主管医生、责任护士，解释讲解术前准备的重要性,告诉病人手术是治疗其疾病的最好途径，手术过程是安全的。病房干净整齐，温湿度适宜，抬高患肢,高于心脏水平5-10cm。（2)做好术前准备：备皮准备,按要求禁食、禁水、等，备同型悬浮红细胞2u，置导尿管，接尿袋、更衣、肌注苯巴比妥钠针,同时,向病人做好术前准备的解释工作，使病人积极地配合.1、 护理要点(抽问)（一）术前护理（1） 做好情志调护，消除不良情绪：患者由于对疾病知识的缺乏,对于手术治疗的顾虑，家属产生紧张、焦虑等不良情绪,应针对性患者进行精神安慰和细腻疏导，以增加患者对手术的认识和信心,保持心情舒畅，气血调和，顺利度过围手术期。（2） 术前训练患者正确体位,适应床上大、小便。 术前训练患者正确体位，多练习深呼吸有效咳痰，床上适应大、小便,有利于避免术后髋关节脱位，坠积性肺炎，尿潴留，便秘等发生.（3） 做好特殊准备，防止术后并发症的发生。患者如有心脏病、高血压等内科疾病，要针对性治疗，待病情稳定；停用非甾体药物，防止出血或对肾功能的影响；全身有隐匿性病灶要经抗炎治疗控制病情。（二） 术后护理1、予心电监护24小时，监测BP、P、R、血氧每小时一次，并做好记录每天测T、P、R4次,连续三天，情况平稳后改每天1次.2、严密观察患肢末梢循环.仔细观察患肢（患指）的颜色、温度、活动情况.注意抗生素的疗效和不良反应，按医嘱正确使用药物与液体。3、加强基础护理,协助并指导家属做好病人的生活护理，肢体活动受限, 生活不能自理应帮助病人解决日常生活困难，满足其生理要求。 4、教患者学会并使用镇痛装置。密切观察病情变化及生命征、注意术区切口有无渗血，敷料有无松散，脱落,经常检查引流管位置、保持功能位。保持尿管通畅，观察引流量性质(颜色、量）发现异常及时报告医生. 5、遵医嘱尿管保留24小时后拔除，鼓励病人多喝水，并自行解小便.6、去枕平卧6时可更改位，协助定时翻身，保持皮肤清洁干燥，床单元清洁、平整、松软，预防压疮，禁食6h后改流质饮食,慢慢过度到半流质或普食. 7、加强营养,注意饮食质量，给与高热量高蛋白富维生素易消化食物，增强机体抵抗力. （如鸡蛋、猪肉、牛奶、鱼肉、鸡肉)多饮水、增加膳食纤维,保持大便通畅。指导功能锻炼：向病人宣传锻炼的意义和方法,使病人充分认识功能锻炼的重要性，消除思想顾虑，主动积极锻炼。认真制定锻炼计划，并在治疗过程中，根据病人的具体情况不短修订锻炼计划，并在医护人员的指导下进行功能锻炼。密切观察患肢远端血液循环、感觉、运动、足背动脉及胫后动脉搏动情况,观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀情况,警惕骨折合并腘动脉损伤、腓总神经损伤及小腿骨筋膜间区综合征，发现肢体远端动脉搏动触及不清、肢端发凉，感觉迟钝、肿胀严重、皮肤颜色改变，应立即通知医乍，做出紧急处理。患肢抬离,保持中立位,严禁外旋，为防止足跟压伤,可住踝部垫小软枕，以使足跟悬空。胫腓骨健康教育：1.小腿肌肉丰富,骨折时常合并软组织挫伤、血管损伤,加上骨折后的固定,很容易造成骨筋膜室综合征的发生。向病人及家属介绍本征的发病机制、主要临床表现，特别强调其危害性，使他们提高警惕，以便能够早期发现征象,及时报告医护人员紧急处理，避免严重后果的发生。2.嘱病人将患肢平放，不能抬高,以免加重组织缺血；有不热敷或按摩,以免温度升高加快组织代谢.3.提醒病人在石膏固定后要经常活动足趾,检查其背伸和跖屈情况，以判断腓总神经是否受压。让病人了解神经受压只需1个小时可造成麻痹，但及时解除压迫可恢复，压迫6-12小时就可造永久性神经损伤。4。宜高蛋白、高钙及高维生素饮食，以促进骨折愈合。5。功能锻炼扶拐下床活动患侧肢体全足底着地，防止摔倒。加强患肢膝、踝关节屈伸锻炼，如有踝关节功能障碍可行踝部旋转、斜坡练步等；踝关节僵硬者，可行踝关节的下蹲背伸和站立屈膝背伸等。6。复诊出院后3个月、6个月、1年复查X线片，以了解骨折愈合情况。5、健康教育评价全科护士一起,在病人床旁询问了病人的健康教育。了解中发现病人对主管医生、主管护士，诊断、治疗、药疗知识、饮食指导掌握较好，能有效独立进行功能锻炼。6、主查者总结通过今天的查房，大家共同学习了胫腓骨骨折的护理知识,以便于在今后的工作当中更及时、准确的处理此类病人，特别是此类病人主要是年龄较大,需要及时准确的处理相关问题.对于此类病人，我们要掌握其适应症,术前术后的护理，要严密观察病情,严密监测生命体征,保证患者生命及康复。指导病人功能锻炼，特别注意有无并发症的发生,掌握并发症的处理,做好健康教育和功能指导锻炼.这次护理查房大家准备充分，发言积极，希望大家继续努力.