新市竹北区载熙国民小学校外教学租车出发前检查及逃生....doc

新市竹北區載熙國民小學校外教學租車出發前檢查及逃生演練紀錄表
校外教學：________年_______班
校外教學時間：________年________月________日

編號
檢 查 號 碼
檢 查 紀 錄
備 考
1
行車
執照
牌照號碼

1至10項由駕駛人員填寫，交由檢查人核對。
2
車 號

3
出廠年月日
年 月 日
4
最近檢驗時間
年 月 日
5
車輛
保險
資料
投保公司

6
投保項目及金額

7
保險期限至
年 月 日
8
保險證號

9
駕駛
執照
駕駛號碼

10
姓名

11
駕駛
精神
狀態
有無酒味
□無 □有
以下各欄由檢查人填寫
12
精神
□正常 □不佳
以目視判別
13
安全門窗是否正常開放
□合格 □不合格
具安全門者免設安全窗
14
安全窗
車身兩側至少各五面安全窗
□合格 □不合格
15
車窗擊破裝置至少兩具
□合格 □不合格
16
逃生
演練
有無先行講解車輛安全設施及逃生方式
□有 □無
可請駕駛或隨車服務人員解說
17
是否有安全編組
□有 □無

18
有無實施逃生演練
□有 □無

19
滅火器使用期限是否符合規定
□合格 □不合格

20
前大燈
□正常 □損壞

21
尾燈
□正常 □損壞

22
煞車燈
□正常 □損壞

23
轉向指示燈（方向燈）
□正常 □損壞

24
雨刷
□正常 □損壞

25
喇叭
□正常 □損壞

26
輪胎外觀
□正常 □不良

27
有無易燃物品
□無 □有

備註：1.全年級舉辦校外教學，檢查合格交與學年主任後，方可出發。（本表留存學校一年）
2.校外教學班級回校後請將此表送至學務處生教組。

班級老師檢查簽名：_____________________