改良大骨瓣开颅术辅助选择性压低温救治重型颅脑损伤的疗效对照研究.doc

改良大骨瓣开颅术辅助选择性亚低温
救治重型颅脑损伤的疗效对照研究

沈家安，杨涛，权天龙，陈仕明，金涛　扬帆　汪文清
(陕西省安康市中心医院神经外科 陕西安康 725000)

[摘要] 目的 探讨改良大骨瓣开颅术辅助选择性亚低温救治重型颅脑损伤的疗效。方法 将268例重型颅脑损伤病人随机分为3组：行改良大骨瓣开颅术辅助选择性亚低温治疗（联合治疗组）92例；改良大骨瓣开颅术常规治疗（改良手术组）87例；标准外伤大骨瓣开颅术常规治疗（标准手术组）89例。根据Glasgow预后评分（GOS）评价病人预后。结果 术后随访1－6个月，平均3个月。联合治疗组恢复良好率为66%，与改良手术组和标准手术组比较，具有显著性差异（p<0.01） ；联合治疗组重残率9%，低于标准手术组（p<0.05 ）；联合治疗组死亡率25%，与改良手术组和标准手术组比较，具有统计学意义（p<0.05 ）。结论 改良大骨瓣开颅术可降低重型颅脑损伤的死亡率；选择性亚低温治疗具有脑保护功能，加快神经功能恢复，提高其恢复良好率；改良大骨瓣开颅术辅助选择性亚低温脑保护的联合治疗，是降低重型颅脑损伤病人死亡率、重残率，提高患者生存质量的有效措施。
[关键词] 重型颅脑损伤；改良大骨瓣开颅术；选择性亚低温
Cotrolled study of clinical effects of modified large craniotomy with selective mild hypothermia treating severe traumatic brain injured patients

SHEN Jia-an，YANG Tao，QUAN Tian-long，CHEN Shi-ming，JING Tao
（Department of Neurosurgery， Ankang Central Hospital，Ankang 725000，China）

Abstract Objective To discuss curative effect of modified large craniotomy with selective mild hypothermia treating severe traumatic brain injured patients. Method Dividing 268 cases of severe traumatic brain injured patients into 3 group： modified large craniotomy with selective mild hypothermia group(n=92)；modified large craniotomy group(n=87)；standard large traumatic craniotomy group(n=89). According to Glasgow Outcome Scale evalute the patients’ prognosis .Results Follow-up from 1 month to 6 months，average 3 months.Good recovery rate of modified large craniotomy with selective mild hypothermia group is 66%，which is higner than modified large craniotomy group and standard large traumatic craniotomy group(P<0.01). Severe deficit rate of modified large craniotomy with selective mild hypothermia group is 9%，which is lower than standard large traumatic craniotomy group(P<0.05). Death rate of modified large craniotomy with selective mild hypothermia group is 25%，which is lower than modified large craniotomy group and standard large traumatic craniotomy group(P<0.05). Conclusion Modified large craniotomy can lower death rate of severe traumatic brain injured patients；selective mild hypothermia can protect brain，speed up nerves recovery and raise good recovery rate of severe traumatic brain injured patients；modified large craniotomy with selective mild hypothermia is effective methods that lower death rate and severe deficit rate of severe traumatic brain injured patients，and raise living quality of patients.
Key words：Severe traumatic brain injury；Modified large craniotomy；Selective mild hypothermia

重型颅脑损伤急性期，由于血肿、脑水肿等原因所致持续性难以控制的高颅压，继而脑疝形成，是最主要的致死原因之一。据有关文献报道[1]其死亡率高达50%以上，且幸存者大都遗留有不同程度的神经功能缺损或后遗症。因此人们不断探索更为有效的治疗方法。美国标准外伤大骨瓣开颅术为我们提供了一个较好的手术治疗方法。选择性亚低温避免了全身性亚低温所引起的并发症，其疗效也已被国内外学者公认。我院于2002年3月至2007年3月，在应用美国标准外伤大骨瓣开颅术的基础上，经过不断研究总结，采用改良大骨瓣开颅术辅助选择性亚低温救治重型颅脑损伤合并脑疝病人，获得满意疗效。现总结报道如下：
1、临床资料与方法
1.1一般资料
268例病人均系各种原因所致重型颅脑损伤。入选病例为额、颞、顶叶脑挫裂伤伴脑内血肿>30ml或伴同侧硬膜外、硬膜下血肿、颅骨骨折，部分病人伴有脑肿胀。所有患者均因占位效应致中线结构移位≥10mm，侧脑室、Ⅲ脑室、鞍上池、环池等均不同程度的受压变窄或消失、脑疝形成。均排除抗凝剂、脑血管病、血液病或瘤卒中导致的脑出血。凡伴有全身衰竭状态、晚期脑疝或伴有糖尿病，严重心、肾功能不全，小脑损伤并出血，不纳入本研究。将所有入选病例随机分为3组：A组（联合治疗组）、B组（改良手术组）、C组（标准手术组）。A组92例，其中男56例，女36例；平均年龄43.6±9.8岁。入院时单侧瞳孔散大61例，双侧瞳孔散大31例；B组87例，其中男45例，女42例；平均年龄46.5±7.6岁。入院时单侧瞳孔散大58例，双侧瞳孔散大29例；C组89例其中男57例，女32例。入院时单侧瞳孔散大56例，双侧瞳孔散大33例。 3组患者性别、年龄、Glasgow评分、 血肿量比较，无显著性差异（P>0.05），见表1。
表1 3组重型颅脑损伤患者一般资料比较
组别
性别
CT检查血肿量/例
Glasgow评分/例
合计
男
女
30-60ml
60-80ml
>80ml
3-5分
6-8分
A组
56
36
35
26
31
43
49
92
B组
45
42
32
29
26
39
48
87
C组
57
32
30
31
28
44
45
89
合计
158
110
97
86
85
126
142
268

1.2手术方法 ：
3组患者均在受伤后0.5－12h入院。距伤后1－13h在全麻下手术， 平均4.5h。A组、B组手术方法：⑴皮瓣设计均为额 、颞、顶问号型切口，以耳屏前颧弓根中点为下极，向上绕 过耳廓向后上至顶结节，在顶正中线旁开6cm，向前至额部发际内1－2cm。⑵骨瓣：采用游离骨瓣；额外侧的钻孔位于额骨颧突的后分 ，颞骨钻孔紧贴颧弓根上缘耳屏前的前部（一般不要求将颧弓锯断 ），向后上钻孔在顶结节处。咬除或用磨钻磨去外侧蝶骨嵴，尽量向下咬除颞骨至中颅凹底外侧平面，使骨窗大小达到8cm× 12cm∽9cm ×13cm。⑶切开硬脑膜，清除血肿及失活的脑组织后彻底止血。对于急性脑肿胀者，在脱水、过度换气的同时，切除部分亚功能区（额极、颞极）脑组织；⑷轻轻抬起颞叶底部，经中颅凹暴露小脑幕切迹，在距岩骨嵴2－3 cm自内向外平行切开小脑幕 2－4cm。⑸取帽状腱膜做硬脑膜修补、减张缝合扩大硬膜下腔。⑹ 取帽状腱膜做硬脑膜修补、减张缝合。 ⑺留置脑温探头（21076A）和颅内压探头；硬膜下、外留置引流管。⑻严密缝合颞肌，逐层缝合头皮各层。
C组手术方法，即标准外伤大骨瓣开颅术：（1）手术切口：手术切口开始于颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际下；（2）骨瓣：采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶部骨瓣旁开正中线矢状窦2－3cm；骨窗大小12cm× 15cm；（3）清除硬脑膜外血肿；（4）切开硬脑膜：从颞前部开始切开硬脑膜再做“┬”字弧形切开硬脑膜。硬脑膜切开后可以暴露额、颞、顶、前颅窝和中颅窝；（5）清除硬脑膜下血肿、脑内血肿，彻底止血；(6)缝合硬脑膜和手术切口。A组术中用20℃生理盐水反复冲洗血肿腔与硬膜下腔，使脑表温度降至33℃－35℃。B、C两组术中均不作脑表降温处理。
1.3.术后处理：A组术后给予头置冰帽降温，模式设定为33－35℃，颈部放置冰块，维持2－10天；持续监测颅内压和脑温。对中枢性高热病人，配合应用冰毯降温。B、C两组给予常规处理。对3组病人依据其呼吸节律和氧饱和度情况给予机械辅助呼吸；并给予脱水、降颅压、预防感染和并发症等。
1.4统计学处理： 数据采用计算机SAS软件进行统计学分析处理 ，计数资料用X2检验。P<0.05为有统计学意义。
2、结果 伤后随访1-6个月，平均3个月.按Glasgow预后评分(GOS)判断疗效，见表2。
表2 3组重型颅脑损伤患者随访结果
组别
恢复良好
中残
重残
植物状态
死亡
病死率（%）
合计
A组
53
8
5
3
23
25
92
B组
38
11
7
6
25
29
87
C组
22
9
11
7
40
45
89
合计
113
28
23
16
88
33
268

3、讨论
重型颅脑损伤最主要的致死原因之一是持续的难以控制的高颅压，继而形成脑疝。因此，分秒必争而有效地手术减低颅内压是其基本原则；早诊断早治疗，救治的“黄金时间”以1h为宜[1]。据文献报道，术前GCS 3－5分患者手术死亡率超过60%，而GCS 3分的手术死亡率接近100%[2]。近年来，国内学者采用美国标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤，对降低死亡率起到了较好的治疗效果[3]。有人认为标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤合并严重脑挫裂伤脑水肿、恶性颅内高压病人的疗效优于常规颞顶瓣开颅术[4]。也有人认为标准大骨瓣手术虽然能够取得短期效果，但不能改善患者长期预后[5]。
作者采用改良大骨瓣开颅术，以中颅凹底减压为重点,切开小脑幕裂孔，扩大修补、减张缝合硬脑膜，同时在术中及术后辅助选择性亚低温治疗，死亡率、伤残率明显下降，恢复良好率明显提高，减少了重残和植物生存；改善了预后、提高了生存质量。
幕上脑挫裂伤或血肿、脑肿胀所致高颅压，易使颞叶钩回突入脚间池内，形成小脑幕切迹前疝。颞顶部脑挫裂伤或血肿严重占位，可使海马回后部，舌回前部，胼胝体压部和扣带回后部等结构疝入环池和四叠体池内。继而压迫动眼神经、大脑后动脉；同时使中轴纵向挤压，形成嵌顿性脑疝及继发性脑干损伤(主要影响丘脑下部、中脑、桥脑、甚至延髓)，脑脊液循环障碍等严重病理生理改变。因此、我们认为快速有效的减低颅内压和早期使用呼吸机辅助呼吸、亚低温脑保护等综合治疗，是救治重型颅脑损伤成功的关键。本术式的优点在于[6]：⑴骨窗范围以切除颞骨，以中颅凹底减压为重点，有效地分散了幕上水平方向的横向压力；充分去除中颅底外侧的阻挡，解除疝入小脑幕切迹内的脑组织对脑干的直接压迫。⑵切开小脑幕裂孔，充分使中轴得到纵向减压，有利于脑疝复位 。⑶能清楚显露前中颅窝，利于清除额颞顶及前中颅窝血肿与失活脑组织,有效降低 颅腔的压力，解除了脑疝持续的因素。⑷解除了对丘脑、中脑、大脑后动脉、动眼神经的压迫，疏通了环池及中脑导水管，消除了梗阻性脑积水的始动因素。⑸保留了顶部的颅骨。骨窗上缘距矢状线至少5cm，骨窗外的大部分有颞肌保护，避免了头位高低之变动使颅内压失去均衡的状态及重要功能区脑组织的膨出[7],减少了由此而导致的头痛、头晕或癫痫的发生。⑹避免了术后由于巨大骨瓣减压后，因外界大气压力作用引起的一侧或双侧大脑半球塌陷萎缩，减少了脑穿通畸形和脑积水的发生率，改善病人的预后。
切开小脑幕孔应在距岩骨嵴2－3 cm自内向外平行切开 2－4cm。术中应在直视下操作，GCS 3分者部分病例可出现急性脑肿胀，为能充分暴露小脑幕切迹缘，切除部分亚区（额极、颞极）脑组织作为内减压，是很有必要的。改良大骨瓣开颅术能够有效地使脑疝复位，迅速解除脑干及周围结构（大脑后动脉，中脑导水管，动眼神经）的压迫，为脑干自主神经功能恢复创造基础条件。
脑选择性亚低温，可将脑温降至亚低温水平而体核温度不至过低。其方法较多，如头部冰帽法、股动脉分流法、股颈静脉分流法、脑表降温法[8]等。我们采用在术中脑表降温（用20℃生理盐水冲洗血肿腔与硬膜下腔）、术后头部冰帽降温，方法简便易行，有效实施了脑保护作用，降低了循环、血液等系统并发症。使早期局部脑血流和脑水肿显著降低，促进了脑干自主神经功能恢复。从而显著降低死亡率、伤残率，改善了预后、提高了患者生存质量。是救治重型颅脑损伤的一种有效方法。

参 考 文 献
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[4] 江基尧，李维平，徐蔚，等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J].中华神经外科杂志，2004，20（1）:37-40.
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[8] 傅西安,徐蔚，冯忠堂.选择性低温脑保护方法研究进展[J].国际神经病学神经外科学杂志，2006，33（4）：361－362 .
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