脑血管后遗症.doc

蒿林乡卫生院住院病历
科别 内科 住院号 2010070801
姓名 申足代 职业 农民
性别 男 婚否 已婚
年龄 54岁 民族 汉族
籍贯 甘肃。西和 住址〈或工作单位〉蒿林乡赵沟村
入院日期 2010.07.08.AM9：10 病史记录日期2010.07.08.AM11：50
病史陈述者患者及家属 病史可靠程度 可靠
主诉：头晕、乏力、嗜睡1月余。
现病史：患者于入院1月前，劳累后晨起出现头晕乏力，当时未在意，后症状逐渐加重，去县医院做CT检查提示“脑不完全梗塞”遂来我院住院诊治。门诊以“1.脑血管后遗症.2.脑梗塞”，收住入院。
既往史：患者较体健，否认结核及其它急、慢性传染病史。无“高血压病史”，无外伤、手术、药物食物过敏及传染病接触史。
个人史：生于原籍，无役区生活史，无不良生活习惯，有烟酒嗜好，长年从事田间劳动，无毒物及放射线接触史。
家族史：否认家族中有遗传性疾病史。
体格检查
T 37。2℃ P61次∕分 R 21次∕分 BP129∕86mmHg
发育正常，营养中等，正力体型。神清，扶入病房，强迫体位。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及，右侧口脸较歪斜，，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，对光反射较迟钝。外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，无脓性分泌物，口唇无绀，咽部无充血，扁桃体不肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。肺廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，可闻及细湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动弥散，心前区无振颤及抬举感，心律61次∕分，未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝睥未触及。双肾叩击痛阴性，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：暂缺。
初步诊断：1.脑血管后遗症.
2.脑梗塞。

医师签名：

蒿林卫生院首次病程记录
2010.07.08.AM10：20
患者：申足代，男，54岁 ，汉族，已婚，农民，蒿林乡赵沟村人。
因头晕、乏力、嗜睡1月余就诊。患者于入院1月前，劳累后晨起出现头晕乏力，当时未在意，后症状逐渐加重，去县医院做CT检查提示“脑不完全梗塞”遂来我院住院诊治。门诊以“1.脑血管后遗症.2.脑梗塞”，收住入院。
入院查体：
T 37。2℃ P61次∕分 R 21次∕分 BP129∕86mmHg
神清，发育正常，营养中等，正力体型，扶入病房。右侧口脸较歪斜，双侧瞳孔等大，对光反射较迟钝。口唇无绀，腹平软，肝脾未触及。肛门外生殖器未查，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：暂缺。
初步诊断：1. 脑血管后遗症.
2. 脑梗塞。
诊断依据：
1. 睡眠后发病史。
2. 县级医院CT提示。
鉴别诊断：
1. 高血压脑出血：劳累用力后发病，意识障碍，病理征阳性。
2. 蛛网膜下腔出血: 意识多无障碍,已剧烈头痛为主，脑膜刺激征阳性.
治疗计划：
1.完善辅查，明确诊断。
2.脱水、脑细胞活化治疗，防感染治疗。
3.纠酸，支持，防治并发症。

医师签名：