风湿性疾病病人护理讲义.doc

风湿性疾病病人护理
教学目标
1掌握风湿性疾病定义、特点。掌握风湿性疾病常见症状体征的护理措施及药物护理。
2熟悉风湿性疾病常见症状护理评估。
3了解风湿性疾病的分类。

一、概述
1、概念
风湿性疾病，即风湿病，主要侵犯骨骼、关节及其周围软组织，包括肌肉、肌腱、滑膜、韧带等部位的疾病，多以内科治疗为主。多为自身免疫性疾病
2、分类
类别 主要病名
弥漫性结缔组织病 系统性红斑狼疮、干燥综合症、系统性
硬化病、多发性肌炎、皮肌炎及血管炎
脊柱关节病 强直性脊柱炎、银屑病关节炎、炎性肠
病关节炎
退型性病 骨性关节炎
内分泌代谢病 痛风
感染因子相关性 反应性关节炎、风湿热
其它 纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松
3、※临床特点

二、护理评估
1、病史
现病史
主诉多为关节疼痛、功能障碍和畸形
既往史中的药物史
心理状况
生活史与工作史：寒冷、潮湿的环境；饮食情况

2、身体评估
视诊：皮肤情况、骨骼形态、步态
触诊：关节活动、感觉情况及有无触痛
肌力检查

3、实验室检查
血液检查：红细胞沉降率（ESR）、抗链球菌溶血素“O”试验（ASO）、C反应蛋白（CRP）、RF因子、抗核抗体（ANA）
关节穿刺检查关节滑液：RA细胞、LE细胞
关节腔镜
X线

三、常见症状体征护理
（一）关节疼痛、肿胀
最常见的首发症状
不同疾病关节疼痛的特点不一
如:类风湿性关节炎与风湿性关节炎、痛风、系统性红斑狼疮、骨性关节炎
关节疼痛、肿胀护理措施（重点）
1、休息与体位：急性期加强休息，但不能绝对卧床休息，否则会促进关节畸形和肌肉萎缩；保持各关节功能位，必要时候予以固定。
2、缓解疼痛
舒适的环境
非药物性止痛
药物应用

（二）关节僵硬与活动受限
病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间（至少1小时）的僵硬。（晨僵Morning Stiffness）
※晨僵护理措施（重点）
1、夜间睡眠对病变关节进行保暖，预防晨僵
2、急性期限制活动。可行热水浴浸泡、理疗、按摩僵硬关节。
3、缓解期病人要进行功能锻炼、理疗、按摩促进关节功能恢复。
4、鼓励病人从事力所能及的工作与活动，必要时提供适当的辅助工具，避免出现长期不活动导致关节僵硬，影响功能。

（三）皮肤受损
皮损常由血管炎性反应引起。
※皮肤受损护理措施（重点）
1、保持皮肤及口腔清洁，用温水洗浴，禁忌使用刺激性肥皂、洗浴用品和化妆品。
2、避免紫外线照射，外出使用遮阳帽，夏日外出穿长衣长裤，以免加重皮疹。
3、皮肤可外用类固醇类激素霜剂。勿抓挠皮肤引起损伤。

（四）类风湿性疾病常用药物
1非类固醇类抗炎药（NSAID）
1）作用机制：NSAID
环氧化酶（COX）有两种异构酶
2）NSAID药物
COX-1抑制剂：阿斯匹林、消炎痛、炎痛喜康等以抑制COX-1为主
非选择性COX抑制剂：双氯芬酸，布洛芬等对COX-1和COX-2的作用相近
选择性COX-2抑制剂：近年上市的萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利等对COX-2作用比较强
特异性COX-2抑制剂：
西尔公司的Celecoxib （1998.12）
默沙东公司的Vioxx （1999.6）
3）NSAID不良反应
消化道反应：消化不良、上腹痛、恶心、呕吐、应激性溃疡
肾损害
肝损害
血液系统：影响血小板聚集能力
诱发超敏反应

2肾上腺糖皮质激素（Glucocorticoid,GC）

3免疫抑制剂
肾上腺糖皮质激素（Glucocorticoid,GC）

系统性红斑狼疮
教学目标
1掌握系统性红斑狼疮的临床特点（特征性免疫学指标）、护理诊断及护理措施。
2熟悉系统性红斑狼疮概念、病因、治疗要点、护理评估及健康教育。
3了解系统性红斑狼疮的发病机制、辅助检查。

一、Systemic lupus erythematosus，SLE 概述
1、系统性红斑狼疮（蝴蝶病）是一种多因素参与的特异性自身免疫性结缔组织病，病人突出表现有多种自身抗体（特别是抗核抗体），并通过免疫复合物等途径，造成几乎人体每一系统、每一器官都可能受累。
2、发病特点
1）病程以病情缓解和急性发作交替为特点
2）我国患病率偏高，为0.1%，高于西方国家报道的0.05%（黑人和亚洲人高发）
3）本病好发于生育年龄女性（15-35岁）

二、病因及触发因素
遗传
性激素（雌激素、泌乳素）
环境
感染
食物、烟草
药物、化妆品
阳光、紫外线

发病机制

三、SLE的临床特点
Lupus can do everything ...
1、病程特点：
可急性发作，也可慢性发作。多为加重与缓解交替。
2、SLE临床表现
1）全身表现：发热、全身不适、乏力、体重减轻等
2）皮肤与粘膜：80%病人有损害。最常见的是皮肤暴露部位出现对称性皮疹
皮损好发部位
典型皮损
蝶形红斑
手部对称性血管炎皮损
口腔溃疡
脱发
3、关节表现：关节痛不伴关节畸形（非侵蚀性关节炎），呈非对称性、游走性，可有肌肉疼痛
4、脏器损害：
肾脏（最常见）：是死亡的主要原因
呼吸系统：狼疮肺炎、肺间质纤维化
循环系统：心包炎
神经系统：狼疮脑病（癫痫）
消化系统：腹泻、腹痛、急腹症
血液系统：贫血
眼睛：视网膜血管炎
抗磷脂抗体综合征：习惯性流产、血小板减少
干燥综合征：口干、眼干

四、辅助检查
（一）一般检查
1. 血常规 可有三系血细胞减少
2. 尿常规 蛋白尿、血尿、管型尿
3. 血生化指标异常、血沉常增快
（二）免疫学检查※
抗核抗体（ANA）：筛选试验，阳性率95%-100%，但特异性差（易假阳性）
抗双链DNA抗体：特异性高，阳性率65%，活动性
抗Sm抗体：特异性很高，有确诊价值，是SLE的标志抗体
各种补体：总补体与C3、C4下降
（三）其他检查
皮肤狼疮带测试
免疫荧光法
肾活检
狼疮肾炎
辅助检查
（四）X线平片、MRI、CT有助于早期发现器官损害
超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断

五、诊断标准 (美国风湿学会1997年修订）
1.颧部红斑 (Malar rash)
2.盘状红斑 (Discoid rash)
3.光过敏 (Photosensitivity)
4.口腔溃疡 (Oral ulcers)
5.关节炎 (Arthritis)
6.浆膜炎 (Serositis)
7.肾病变 (Renal disorder)
8.神经系统病变 (Neurologic disorder)
9.血液系统异常 (Hematologic disorder)
10.免疫学异常 (Immunologic disorder)
(与1982年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为APL阳性)
11.抗核抗体阳性 (Positive antinuclear antibodies)

六、治疗要点
（一）一般治疗：
1、心理治疗；
2、急性期卧床休息；
3、避免诱发因素与刺激（药物、阳光暴晒、避孕、防感染）
（二）常见治疗药物
1、非甾体抗炎药物：对肾脏有损害，肾炎患者慎用
2、肾上腺糖皮质激素（Glucocorticoid,GC）常用药物
3免疫抑制剂（细胞毒性）一般不首选
抗疟药：羟氯喹（影响视力）
CTX、硫唑嘌呤、雷公藤、环孢素
（三）用药方案
1、轻型：以皮损和(或)关节痛为主，可选用羟氯喹(或氯喹)，辅以非甾体抗炎药。无效应尽早服用激素
2、一般型：有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿者，泼尼松，每日0.5mg～1mg/kg
3、重型：伴心、脑、肾等脏器受累，发生溶贫或血小板减少伴出血倾向时，泼尼松每日1mg／kg或甲泼尼龙冲击疗法，同时免疫抑制剂治疗。
4、缓解期：每日晨服泼尼松7.5mg

七、护理诊断
1、疼痛：慢性关节疼痛
2、皮肤完整性受损
3、口腔粘膜受损
4、潜在并发症：慢性肾衰竭
5、焦虑

八、护理措施（重点）
1、关节疼痛护理
急性期加强休息、肢体功能位
2、 皮肤及口腔护理
避免紫外线直射
避免皮肤暴露与阳光之下和寒冷的刺激，外出穿长袖长裤，戴保护性眼镜、太阳帽或打伞。
忌用刺激性物质洗浴和洗发：碱性肥皂、化妆品及其他化学物质。
避免服用诱发药物和食物
皮肤损害处可用清水冲洗，用30℃温水湿敷红斑处，每日3次，每次30分钟。保持口腔清洁
皮肤发生感染时：积极抗感染，降温处理
3、用药护理
必须按医嘱用药，不能随意增减药或停药
长期服用糖皮质激素：饭后服用（保护胃粘膜），注意库欣综合症（水钠潴留、感染、消化道出血、骨质疏松、伤口愈合不良、精神异常等）
非甾体抗炎药：饭后服用，注意肾功能损害（尿常规检查）
免疫抑制剂：血象变化，骨髓抑制、出血性膀胱炎等副作用
4、饮食护理
营养丰富、清淡，忌食含补骨脂素类食物
5、心理护理：保持好的心情

九、健康指导
皮肤护理
教育病人避免一切刺激因素、保持心情舒畅及乐观情绪
饮食指导
适当活动
避免妊娠和过度劳累

类风湿性关节炎
教学目标
1掌握类风湿性关节炎的临床特点（特征性免疫学指标）、护理诊断及护理措施。
2熟悉类风湿性关节炎概念、病因、治疗要点、护理评估及健康教育。
3了解类风湿性关节炎的发病机制、辅助检查。

一、Rheumatoid Arthritis，RA概述
主要侵及关节，以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征的多系统性炎症性的自身免疫性疾病。该疾病对关节功能破坏最强。

特点：
我国RA患病率是0.32%-0.36%
RA可见于任何年龄
平均年龄36±12
女性：男性为3：1

二、病因及触发因素
病因及触发因子
遗传
性激素（雌激素、妊娠）
环境
感染：EB 病毒
诱发因素 ：寒冷、潮湿、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等

三、※ RA临床表现
缓慢而隐匿起病
1、前驱症状：乏力、发热、纳差
2、关节表现
部位
近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、踝
关节表现
晨僵
疼痛与肿胀
畸形
功能障碍
3、关节外表现
1）类风湿结节：皮肤表现，关节隆突部位及受压部位的皮下，质硬、无压痛、对称，提示病情活动
2）血管炎：指端缺血性坏死、雷诺现象、巩膜炎
3）肺：肺间质（30%）、结节样改变（肺内的类风湿结节）、胸膜炎（10%）
4）心包炎：最常见的心脏受累表现（30%）
5）肾脏：少，淀粉样变，注意药物的肾损害
6）神经系统：脊髓受压、周围神经因滑膜炎受压
7）血液系统：小细胞低色素性贫血（病变或药物副作用）、血小板升高 ；（Felty综合症：RA＋脾大＋粒细胞↓）
8）继发性干燥综合征：30％～40％

四、辅助检查
（一）一般检查
1. 血常规 可有贫血
2. CRP增高、血沉常增快
（二）免疫学检查※
类风湿因子（RF ）：70%
活动期和急性期各种补体增高，血管炎时下降
（三）关节X线检查
Ⅰ期 关节端骨质疏松
Ⅱ期 关节间隙变窄
Ⅲ期 关节面出现虫蚀样破坏性改变
Ⅳ期 晚期出现关节半脱位和强直

五、诊断标准
1. 晨僵持续至少1小时，病程≥ 6周
2. 有3个或3个以上的关节肿≥ 6周（多关节）
3. 腕，掌指，近指关节肿≥ 6周（小关节）
4. 对称性关节肿≥ 6周（对称）
5. 有皮下结节
6. 手X线改变，至少有骨质疏松和关节间隙狭窄
7. 类风湿因子阳性
七项中符合4项（美国风湿病学会1987年标准）

与几种疾病的区别
强直性脊柱炎
青年男性，脊柱受累
骨性关节炎
老年男性退行性变，非对称性负重大关节
风湿热所致关节炎
青少年，四肢大关节游走性疼痛，少畸形
痛风
第一跖趾关节，高尿酸血症，高嘌呤饮食有关

六、治疗要点
（一）治疗目的
减轻症状、控制进展、保护功能、促进修复
（二）一般治疗：
1、营养支持、温暖肢体、避免潮湿、阴冷
2、急性期休息；缓解期功能锻炼
3、常用药物
1）非甾体抗炎药物（NSAIDs）
NSAIDs
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
缓解症状
改善功能
不能阻止关节破坏进展

2）慢作用抗风湿药，又称为改变病情抗风湿药（DMARDs）
甲氨蝶呤（MTX）：首选
来氟米特：爱诺华（新型、安全）
柳氮磺吡啶（SASP）
羟氯喹（HCQ）
金制剂、青霉胺、沙利度胺基本不用
环孢素、硫唑嘌呤、雷公藤

3）糖皮质激素（GC）
一般不选用激素，但：
1、有关节外症状；
2、关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药控制者；
3、关节炎急性发作，DMARD尚未起效时。

4）生物制剂和中药（免疫调节剂：TNF）
5）手术治疗
滑膜切除、关节置换、关节腔注射激素
改变病情抗风湿药DMARDs
糖皮质激素GC

六、护理诊断
1、疼痛：慢性关节疼痛
2、有废用综合征的危险
3、躯体活动障碍
4、焦虑

七、护理措施
关节疼痛护理
急性期加强休息、肢体功能位
病情观察及 用药护理
饮食护理： 营养丰富、清淡
心理护理：保持好的心情