体外循环心脏手术术前气道管理的研究进展.pdf

术后肺部并发症是体外循环心脏手术最常见的并发症会导致患者预后不良、住院时间延长和死亡率增加 术前良好的气道管理能够有效预防患者术后气道并发症的发生加速患者康复 本文通过对体外循环心脏手术术后肺部并发症的术前危险因素、风险评估工具、术前气道优化措施进行综述为临床工作提供参考【关键词】体外循环心脏手术术前气道管理【中图分类号】【文献标志码】【文章编号】()目 前 心 血 管 疾 病()死亡位居中国城乡居民总死亡原因的首位且患病率及死亡率仍处于上升阶段 在心血管疾病的各种治疗方式中体外循环()心脏手术仍是治疗心脏器质性疾病的主要方法 由于体外循环引起的肺缺血再灌注损伤和全身炎症反应、正中胸骨切开术引起的呼吸限制、围术期呼吸肌功能损伤(如膈肌功能障碍)等原因 导 致 心 脏 手 术 患 者 术 后 肺 部 并 发 症()的发生率较高发生率在 术前气道管理作为加速康复外科理念中预康复的重要内容之一应用于肺部手术中已取得良好的效果可减少肺部并发症、再入院率和住院费用 本文对体外循环心脏手术患者 的术前危险因素、风险评估及术前气道优化策略进行综述旨在为临床护理康复工作提供参考 心脏手术患者 的早期识别.高危因素.不可控危险因素高龄:相关研究 报道年龄 岁为 的独立危险因素 等发现年龄 岁的心脏手术患者发生术后肺炎的风险增加 倍 等报道年龄 岁的患者 的风险增加 倍 心脏手术史:与初次接受心脏手术患者相比二次心脏手术患者术后 的风险增加可能与其体质更差、手术操作更复杂有关 手术类型:与择期手术相比接受急诊心脏手术的患者 的发生率更高 另外 型主动脉夹层手术、左心室辅助装置置入和心脏移植术 发生率较其他类型手术更高.可控风险因素 吸烟:吸烟是外科手术患者发生 的危险因素而接受心血管手术的患者发生 的概率更高与术前戒烟一周以上相比当前吸烟的心脏手术患者 的发生率显著增加体重指数():据报道 /或者体重不足者 风险可能都会增高合并症:研究 报道术前贫血、术前合并肺动脉高压、糖尿病、心房颤动、慢性肾病、充血性心力衰竭、阻塞性呼吸睡眠暂停综合征可能与体外循环心脏手术 的发生有关 心功能:研究 显示射血分数降低(值 术后肺炎发生增加 倍也有研究 报道 时间 是心脏手术发生 的独立危险因素.风险评估工具由于影响体外循环心脏手术发生 的因素较多因此临床学者建立了一些预测模型对心脏手术发生 风险进行预测帮助个体化风险评估和临床决策 等基于单中心数据开发出一种预测心脏手术术后肺炎的模型筛选出 个独立风险因素术后肺炎预测率随着风险评分的增加呈指数增长从 (评分 分)到(评分 分)但是此评分有一半条目需要术中获取无法满足术前完成对患者的风险评估 等进行的一项多中心大样本的观察性研究开发出一种冠状动脉旁路移植术术后肺炎的术前预测模型确定了 个术前因素包括人口统计学、实验室值、合并症、心肺功能以及手术状态等 个方面内容 等在中国进行的一个单中心研究确定了术后肺炎的 个独立预测因素和生 实用医院临床杂志 年 月第 卷第 期成了一个总分为 分的风险评分表评分 分为低风险 分为中风险 分为高风险 随后 等在中国进行了一项多中心研究收集了术前或术中相关变量构建了基于 个独立危险因素的完整列线图模型和基于 个危险因素的术前列线图模型并确定了四个风险区间此术前列线图模型有助于在患者入院时就能完成风险评估及预防决策 风险指数是一个基于多中心大样本研究得出的针对 的预测工具它是 个独立危险因素的加权指数通过评分分为低危(分)、中危(分)和高危(分)此工具的优点是能在术前床旁采用容易获得的临床信息进行简单手工计算但因为大部分 心脏手术的开胸术式和手术时长绝大多数患者属于高风险级别故此评估工具对 心脏手术患者并无区分度近年来国内外开发很多心脏手术 的预测模型其中术后肺炎的预测模型较多但由于全球对 定义尚未统一限制了 预测模型的开发今后应多开展前瞻性、多中心、大样本的研究制定出针对心脏手术 的评估工具体外循环心脏手术患者发生 严重影响患者预后因此在进行术前气道管理时应对引起 的不可控风险因素尽早识别对可控风险因素提前采取应对措施、进行气道优化 心脏手术患者术前气道优化策略.术前戒烟 吸烟会导致支气管分泌物增多呼吸道纤毛活动能力减弱继而影响术后肺通气和换气功能也可能会增加气道病原体定植的风险进而导致术后肺炎的发生 一项 分析结果显示与既往吸烟者相比当前吸烟者的心脏手术患者 的发生率显著增加 心脏手术 指南建议术前应使用有效的筛查工具询问患者的吸烟史并应鼓励患者术前至少戒烟 周 国外择期手术病人可在家中接受基层医院的戒烟指导行为支持联合药物治疗进行戒烟但由于国内基层医院发展不足很难实现基于家庭或社区医院的戒烟指导 目前尚无证据表明短期戒烟有害故建议所有拟行择期体外循环心脏手术的患者不管手术的预期日期如何都应尽快戒烟 同时未来还可以探索医院社区联动的戒烟治疗模式.术前口腔护理体外循环心脏手术患者术后都会行机械通气人工气道的存在为口咽部定植菌进入下呼吸道提供了机会术前有效的口腔护理措施可能会降低口咽部的细菌负荷量降低 的发生率 临床上被证明有效的术前口腔护理方法包括刷牙、使用抗菌漱口水或者两者联合 刷牙是最简单也是最易被患者接受的口腔护理措施 等在术前 周对拟行胸部手术的患者进行每天刷牙 次(起床后、三餐后、睡前)的口腔清洁方案结果显示通过多次刷牙的口腔护理干预可以有效清除口咽部病原体改善口腔卫生降低术后肺炎的发生 除刷牙外使用抗菌漱口水也是常用的口腔护理措施 一项 分析证实心脏手术术前使用氯已定含漱剂(从术前 日开始使用 浓度、一次 含漱 秒、一日 次)能减少术后肺炎的发生其对革兰氏阳性菌尤其显著且相关研究均未报告术前使用氯己定含漱剂的不良反应 等的系统评价研究了术前口腔卫生对术后呼吸道感染发生率的影响发现系统的口腔护理措施包括医务人员进行的术前口腔健康指导、洁牙师治疗以及指导患者用牙刷或牙线清洁牙齿和舌苔等方法可减少术后下呼吸道感染 术前进行口腔清洁指导和使用抗菌漱口水几乎无任何不良事件发生且相对简单患者易掌握可操作性强干预成本低即使短时间的干预对降低 也有效果 因此建议体外循环心脏手术患者在入院起就开始进行包括刷牙和使用抗菌漱口水的口腔护理措施.术前物理治疗.术前呼吸训练术前有效的呼吸训练可以增加呼吸肌力提高术前呼吸功能储备从而减少 多项 分析发现对拟行 心脏手术患者进行术前吸气肌训练()不仅能够改善患者吸气肌肌力和肺功能情况还能降低患者 的发生率和住院时间 等的系统评价发现心脏手术前至少 周 天/周的 可以降低肺炎和肺不张的风险而 等发现为期 天的强化 也能改善预后且相比恒定阻力的 渐进式的训练模式在降低 的发生中更加有效 等发现有效的吸气肌训练时长为每天至少 而物理治疗师认为 应采用以训练组数(组/天 次/组)为主的训练方案以达到增加吸气肌力量的目的 综上目前以吸气肌为主的呼吸训练是减少体外循环心脏手术 更有效的措施国外研究样本量较小且各研究的训练时长、频率各不相同而国内对于 在心脏外科的应用尚在探索阶段未来可以根据患者依从性和医院实际情况开展更多的研究探索适合我国国情的 方案.术前有氧运动有氧运动训练作为肺康复的核心内容可通过中心机制(心肺)及外周机制(骨骼肌内的氧利用)来提高患者心肺适能从而减 实用医院临床杂志 年 月第 卷第 期少 的发生 中国台湾学者在术前两周使用跑步机对拟行心脏手术的患者进行有氧运动训练 次/周总次数 次全程由物理治疗师监督结果显示术前运动组在术后更少使用无创呼吸机 等的系统评价结果显示术前有氧运动训练虽然可能会缩短术后住院时间但不能降低心脏手术 的发生率 综上在术前阶段单纯的有氧运动训练似乎在减少 方面证据不足其次目前针对心脏手术术前有氧运动训练大多是低频率长周期的和需要专业人员监督的而由于现阶段我国医疗模式、经济等原因阻碍了心脏外科术前运动疗法的实施 因此未来需要进行更多的大样本随机对照实验来丰富术前有氧运动在降低心脏手术 方面的证据 同时可以探索医院社区联合管理模式将术前运动干预时机提前至入院之前.术前营养支持营养不良可能会引起患者呼吸肌收缩力下降 从而导致肺炎和肺不张的发生其中术 前 低 白 蛋 白 血 症(血 清 白 蛋 白 /)是 的独立预测指标与心脏手术体外循环时间延长、呼吸机使用时间增加有关故术前营养支持也是气道管理中不可或缺的一环 心脏手术 指南建议术前一般营养不良者(若满足 指数、近一周进食量减少大于、血清白蛋白小于 /其中一项)需进行营养支持优先选择饮食指导和肠内营养必要时给予高蛋白口服营养补充剂 至 天(次/天)严重营养不良者医护人员应当评估手术利益风险情况允许的条件下建议推迟手术 国内专家共识建议若术前存在重度营养不良可于术前根据个体化情况(最少提前 )给予营养支持首选肠内营养()或经口营养补充()目前就心脏手术术前营养支持是否能降低气道并发症的研究较少搜索到的证据建议主要源于一些其他部位手术这些资料提示严重营养不良患者或术前血清白蛋白低于 /术前 左右给予营养支持治疗将有利于术后早期康复 因此在今后的临床工作中医务人员有必要针对体外循环心脏手术患者开展相关营养支持研究以探讨各种营养支持措施对患者发生 的影响.术前患者教育合理科学的健康教育能够调动患者的主观能动性促使患者采纳关于气道优化的行为建议 证据总结强调在术前应教会患者术后肺扩张的方法如咳嗽、诱发性呼吸训练和自主深呼吸等因为在患者术后处于疼痛和镇静状态中更难强调这些措施的重要性 等的研究显示利用结构化宣教手册对心脏手术患者实施以护士为主导的术前教育可以有效降低患者术后并发症 随着互联网的发展相关指南建议通过电子健康管理平台进行健康宣教以提高患者进行康复训练的积极性 目前国内外对心脏手术术前气道管理的健康宣教较多关注呼吸训练忽略了其他术前气道优化元素及术后肺扩张方法的宣教也鲜少见到如电子健康管理平台等新兴宣教工具在心脏手术患者中的应用 因此在今后的临床工作中需要进一步完善术前气道管理的健康宣教内容同时考虑每个患者的需求和喜好探索可行的个性化的健康宣教形式.术前药物治疗 患者术前合并呼吸道疾病如 是体外循环心脏手术 的独立危险因素在术前针对呼吸道疾病进行预处理也可能会降低心脏手术 的发生率 在胸外科气道管理指南里建议术前合并哮喘、气道高反应、的患者围手术期使用吸入性糖皮质激素和支气管扩张剂可以改善患者肺功能和术后结局也提出术前预防性使用黏液溶解剂可有效减少术后肺部并发症的发生 对于呼吸道感染的患者术前抗菌药物仅需用于具有临床上明显的下呼吸道感染(咯脓痰或痰液性状改变)患者综上 是术后常见的并发症是导致体外循环心脏手术预后不良的主要原因 临床工作中医务人员应积极做好术前评估了解 的危险因素尽早识别高风险的患者 合理采用有针对性的术前气道优化措施减少术后肺部并发症的发生【参考文献】中国心血管健康与疾病报告编写组.中国心血管健康与疾病报告 概述.中国心血管病研究 ():.中国生物医学工程学会体外循环分会.年中国心外科手术和体外循环数据白皮书.中国体外循环杂志 ():.():.():.支修益 刘伦旭 中国胸外科围手术期气道管理指南编写委员会.中国胸外科围手术期气道管理指南(版).中国胸心血管外科临床杂志 ():.:.():.实用医院临床杂志 年 月第 卷第 期 .():.:/.():.():./.().:/./.():.:/.():/./.():.:.():.施舟 陈振星 王斌 等.心脏外科术后肺部并发症的危险因素.临床麻醉学杂志 ():.?.()():.:.():.():.:.():.81308A 32.:.():.:.():.():.:.():.罗泽汝心 王渝强 周亚馨 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