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临床路径-小儿外科6
先天性肛门直肠畸形（中低位）临床路径
（2010年版）

一、先天性肛门直肠畸形（中低位）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为先天性肛门直肠畸形（中低位）不包括狭窄(ICD-10：Q42不包括Q42.-01)。
行经会阴（经骶）肛门成形术(ICD-9-CM-3：49.7901/49.7902)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。
1.临床表现：出生后无胎粪排出或仅有少量胎粪从尿道、会阴部异常开口排出。
2.体格检查：原正常肛门位置处无肛门存在。
3.影像学检查：倒立侧位摄片提示直肠盲端位于耻骨中点与骶尾关节连线（PC线）的远端。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。
行经会阴（经骶）肛门成形术(ICD-9-CM-3：49.7901/49.7902)。
（四）标准住院日为10–16天（经会阴手术10天，经骶手术16天）。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Q42不包括Q42.-01先天性肛门直肠畸形（中低位）不包括狭窄疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1–２天。
必需的检查项目：
1.实验室检查：血常规、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查；
2.胸片、骶尾部正侧位平片、心电图、超声心动图；
3.腹部超声，必要时可行CT或MRCP检查。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号），并结合患儿病情决定选择。
2.推荐药物治疗方案（使用《国家基本药物》的药物）。
（八）手术日为入院第３天。
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉，或基础+骶管麻醉。
2.术中抗菌药物用法：可选择二代头孢类（如头孢呋辛）+甲硝唑或三代头孢类（如头孢曲松）+甲硝唑静脉输入，切开皮肤前30min开始给药，手术延长到3h以上或大量失血，补充一个剂量（用头孢曲松时无须追加剂量）。
3.手术方式：低位肛门直肠畸形行经会阴肛门成形术，中位肛门直肠畸形行经骶会阴肛门成形术（首选后矢状入路会阴肛门成形术）。
4.手术内置物：无。
5.术中用药：维持生命体征药物及麻醉用药。
6.输血：必要时。
（九）术后住院恢复７–1３天（经会阴手术7天，经骶手术13天）。
1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质。
2.术后用药：抗菌治疗药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，用药时间一般不超过7天。
（十）出院标准。
1.一般情况良好，进食可，无腹胀，排便通畅。
2.伤口愈合良好，无出血、感染、瘘等。
3.无其他需要住院处理的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.围手术期并发症等造成住院时间延长和费用增加。
2.存在其他系统的先天畸形，不能耐受手术的患儿，转入相应的路径治疗。

二、先天性肛门直肠畸形（中低位）临床路径表单
适用对象：第一诊断为先天性肛门直肠畸形（中低位）不包括狭窄（ICD-10：Q42不包括Q42.-01）
行经会阴（经骶）肛门成形(ICD-9-CM-3：49.7901/49.7902)
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 10–16 天
时间
住院第1–2天
（术前准备日）
住院第3天
（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史，体格检查，完成病历书写
□ 开检查、化验单
□ 上级医生查房并确定
□ 有手术指征，确定手术方案
□ 疑难病例需要全科讨论
□ 改善一般情况，完善术前准备
□ 请相应科室会诊
□ 向患者及家属交待围手术期注意事项、签署各种医疗文书
□ 手术
□ 完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病
程记录
□ 上级医师查房
□ 开术后医嘱
□ 向患者家属交代病情及术后注意事项
□ 确定有无麻醉、手术并发症
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 禁食
临时医嘱：
□ 血常规、血型、尿常规、大便常规
□ 肝肾功能，凝血功能，电解质
□ 感染性疾病筛查
□ 心电图、超声心动
□ 胸片、骶尾部倒立正侧位片
□ 腹部超声
□ 胃肠减压（必要时）
长期医嘱：
□ 一级护理
□ 禁食、水
□ 记24小时出入量
□ 留置胃管、胃肠减压、记量
□ 尿管接袋记量
□ 抗菌药物
□ 心电监护
□ 禁用肛表
□ 肛周护理
临时医嘱：
□ 术后急查血常规、电解质
□ 按体重和出入量补充液体和电解质
□ 其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□ 入院宣教：介绍医护人员、病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 护理计划
□ 术前指导
□ 术前准备：备皮、肠道准备等
□ 告知患者家属术前流程及注意事项
□ 术前手术物品准备
□ 术前清洁肠道、保留胃管、尿管
□ 术后密切观察患者情况
□ 术后心理、生活护理
□ 疼痛护理
□ 留置管道护理及指导
□ 记录24小时出入量观察患儿生命体征和
腹部体征
□ 禁用肛表
□ 肛周护理
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第4天
（术后第1日）
住院第5天
（术后第2日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 注意观察生命体征
□ 观察胃管、尿管及性状
□ 观察肠功能恢复情况
□ 观察切口情况
□ 评估辅助检查结果
□ 完成常规病历书写
□ 上级医师查房
□ 注意胃管、尿管及性状
□ 观察肠功能恢复情况
□ 观察切口情况
□ 完成常规病历书写
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 一级护理
□ 禁食、水
□ 记24小时出入量
□ 留置胃管、胃肠减压、胃管护理记量
□ 尿管接袋记量
□ 抗菌药物
□ 禁用肛表
□ 肛周护理
□ 心电监护
临时医嘱：
□ 切口换药
□ 按体重和出入量补充液体和电解质
长期医嘱：
□ 一级护理
□ 禁食、水（经会阴手术者酌情可少量饮水）
□ 记24小时出入量
□ 留置胃管、胃肠减压、胃管护理记量
□ 尿管接袋记量
□ 抗菌药物
□ 禁用肛表
□ 肛周护理
□ 心电监护
临时医嘱：
□ 切口换药
□ 按体重和出入量补充液体和电解质
主要
护理
工作
□ 体位：协助改变体位、取俯卧位
□ 密切观察患者病情变化
□ 观察胃肠功能恢复情况
□ 留置管道护理及指导
□ 生活、心理护理
□ 记录24小时出入量
□ 疼痛护理指导
□ 营养支持护理
□ 禁用肛表
□ 肛周护理
□ 体位：协助改变体位、取俯卧位
□ 密切观察患者病情变化
□ 观察胃肠功能恢复情况
□ 留置管道护理及指导
□ 生活、心理护理
□ 记录24小时出入量
□ 疼痛护理指导
□ 营养支持护理
□ 肛周护理
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第6天
（术后第3日）
住院第7–9天
（术后第4–6日）
住院第 10–12天
（术后第7–9天,
经会阴手术出院日）

主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 完成常规病历书写
□ 注意病情变化、引流量
□ 确定有无手术并发症和手术切口感染
□ 注意观察体温、血压等
□ 根据引流情况明确是否拔除引流管
□ 上级医师查房
□ 完成常规病历书写
□ 注意病情变化，确定有无手术并发症和手术切口感染
□ 注意观察体温、血压等
□ 上级医师查房
□ 完成常规病历书写
□ 注意病情变化，确定有无手术并发症和手术切口感染
□ 注意观察体温、血压等
□ 通知患儿家属出院
□ 交待经会阴手术的患儿出院后注意事项及术后随访事宜（术后2周扩肛），预约复诊日期（指导患儿家属进行扩肛操作）

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 一/二级护理
□ 少量饮水（经会阴手术者酌情可母乳喂养）
□ 停引流记量
□ 停尿管接袋记量
□ 停胃肠减压、胃管记量
□ 抗菌药物
□ 禁用肛表
□ 肛周护理
临时医嘱：
□ 切口换药
□ 复查血常规、电解质
□ 拔除胃管、尿管（酌情）
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 母乳喂养
□ 抗菌药物（经会阴手术者
视情况停抗菌药物）
□ 禁用肛表
□ 肛周护理
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 母乳喂养
□ 抗菌药物（中位无肛视情况停抗菌药物）
□ 禁用肛表
□ 肛周护理
临时医嘱：
□ 低位无肛可出院
□ 定期复查，坚持扩肛

主要护理
工作
□ 活动：协助改变体位、取俯卧位
□ 密切观察患者病情变化
□ 心理支持、饮食指导、协助生活护理
□ 按医嘱拔除胃管、尿管
□ 营养支持护理
□ 肛周护理
□ 观察患儿情况
□ 手术后生活护理
□ 禁用肛表
□ 肛周护理
□ 观察患儿情况
□ 手术后生活护理
□ 肛周护理
□ 指导并监督患者术后活动
□ 对低位患儿家属进行出院准备指导和出院宣教
□ 帮助患儿家属办理出院手续
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士签名

医师
签名

时间
住院第 13–14 天
（术后第10–11天）
住院第 15–16 天
（术后第12–13天，
经骶手术出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 完成常规病历书写
□ 注意病情变化，确定有无手术并发症和手术切口感染
□ 注意观察体温、血压等
□ 上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染
□ 完成常规病历书写，完成出院小结
□ 扩肛，并指导患儿家属进行扩肛操作
□ 通知患儿家属出院
□ 交待经骶手术的患儿出院后注意事项及术后随访事宜,预约复诊日期（如患儿于术后7–9天出院，须在术后2周时复诊，开始扩肛）

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 母乳喂养
□ 肛周护理

出院医嘱：
□ 定期复查，坚持扩肛
□ 出院带药
主要
护理
工作
□ 观察患儿情况
□ 手术后生活护理
□ 肛周护理
□ 指导并监督患者术后活动
□ 对中位患儿家属进行出院准备指导和出院宣教
□ 帮助患儿家属办理出院手续
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名