宋鲁成基于“微观癥积”理论治疗动脉粥样硬化性疾病经验 (1).pdf

第4 2 卷第9 期2023年9 月宋鲁成基于“微观积”理论治疗动脉粥样硬化性疾病经验山东中医杂志SHANDONG JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINEVol.42,No.9Sep.2023李梦瑶指导：宋鲁成（山东中医药大学第一临床医学院，山东济南2 50 3 55)摘要】动脉粥样硬化(AS)是心脑血管疾病发生发展过程中最重要的病理因素,宋鲁成教授认为AS性疾病的发病及病理变化过程与肿瘤发病极为类似,故提出“微观癫积”理论。宋教授认为AS性疾病的产生是气虚、痰、瘀、毒、气滞共同作用的结果，AS斑块可类比为血管上的“癜积聚”。并基于此理论提出采用温阳益气、化痰祛瘀、消癫散结等方法综合治疗AS性疾病，创立经验方参夏合剂，临床治疗AS性疾病取得了显著疗效。并结合验案1则对“微观癫积”理论进行阐释,以期为中西医结合治疗AS性疾病提供新的思路。关键词宋鲁成；微观癜积动脉粥样硬化；肿瘤；参夏合剂中图分类号】R256.22D0I:10.16295/ki.0257-358x.2023.09.004SONG Luchengs Experience in Treating Atherosclerotic Diseases Based on the Theoryof“Microscopic Lump文献标志码A文章编号0 2 57-3 58 X(2023)09-0923-05LI MengyaoMentor:SONG Lucheng(The First Clinical School of Medicine,Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250355,China)Abstract Atherosclerosis(AS)is the most important pathological factor in the occurrence and developmentof cardiovascular and cerebrovascular diseases.Professor SONG Lucheng believes that the pathogenesis andpathological changes of AS diseases are very similar to the incidence of tumors,so he puts forward the theoryof“microscopic lump.Professor SONG believes that the emergence of AS diseases is the result of theinteraction of qi deficiency,phlegm,stasis,toxicity,and qi stagnation and AS plaques can be compared to“Microscopic Lump on blood vessels.Based on this theory,Professor SONG puts forward the comprehensivetreatment of AS diseases with the methods of warming yang and supplementing qi,resolving phlegm andremoving blood stasis,eliminating lump and dispersing mass and establishes the empirical formula ShenxiaMixture（参夏合剂），which has achieved remarkableeffect in the clinical treatment of AS disease.Onetest case is attached to illustrate the theory of收稿日期2 0 2 2-10-14【基金项目】山东省中医药科技发展计划项目（编号：2 0 19-0 3 7 3）“Microscopic Lump,with a prospect of providing a作者简介】李梦瑶（19 9 8 一），女，山东淄博人，2 0 19 年级硕士研究生，研究方向：中西医结合防治心脑血管、肿瘤疾病及脉学研究。邮箱：9 6 9 18 10 8 5 。new idea for the treatment of AS disease by thecombinationof traditionalChinesewestern923eand2023年9 月medicine.Keywords SONG Lucheng;microscopic lump;atherosclerosis;tumor;Shenxia Mixture山东中医杂志第4 2 卷第9 期动脉粥样硬化(AS)性疾病是心脑血管疾病最常见的病因，因其导致的心血管及脑血管疾病的发病率逐年上升,与肿瘤类疾病病死率共居前三位 1。中国心血管病报告2 0 18 指出,我国心血管病患病率及病死率处于上升阶段，心血管病占居民疾病死亡原因之首位 2 。AS严重威胁人类的生命安全，因此积极的治疗AS性疾病刻不容缓。AS的现代医学发病机制中被接受最广泛的是“损伤反应学说”,AS斑块首先因于内皮损伤，继之脂质在内皮下积聚，产生炎症反应,最后形成纤维帽下的粥样斑块 3 。AS斑块形成后，内部炎症反应可导致斑块随时有破裂、脱落的风险，因此AS是引起急性脑梗死和心肌梗死等心脑血管意外的一大重要因素。宋鲁成教授是山东省名中医药专家，从事临床工作3 0 余年，临床经验丰富，一直致力于中西医治疗心脑血管及肿瘤疾病的研究。宋教授发现AS性疾病与肿瘤疾病在致病因素、发病机制、中医证型分布等方面有明显的相似性,故提出“微观辙积”理论，以化瘀消散结为主要治法治疗AS性疾病，创立经验方参夏合剂作为AS性疾病临床治疗的基础方药。现总结阐述其学术思想,以期推动AS性疾病的中医药治疗。1 AS性疾病病机中医学认为，人体内有“固定不移，痛有定处”特点的有形结块为辙积。辙积皆属于有形之肿块，属于脏病,病程较长,病情重。临床上有很多疾病皆属于辙积的范畴,如肿瘤、结节、囊肿等。中医学认为肿瘤疾病的产生是人体正气不足,脏腑功能失调，气滞、痰浊、血瘀等共同作用的结果。宋教授在长期的临床实践中发现AS性疾病与肿瘤在病机上高度相似,提出AS性疾病的病位为血-脉-心，心气不足，心阳不振，血中的痰浊、瘀血、热毒等病理因素致使脉道不利，气血不通，心脏功能减弱，导致斑块、血栓、高凝状态的形成 4 。现代实验研究发现,AS性疾病与肿瘤疾病在细胞通路和信号因子表达等方面亦具有相似性 5。AS的形成涉及多种细胞,包括淋巴细胞、血管平滑肌细924.胞（VSMC)等；在斑块发生发展过程中,7 0%的斑块成分由VSMC或其衍生物组成，VSMC在生长因子作用下向内膜移行和过度增殖,造成血管管腔狭窄 6 。研究表明肿瘤坏死因子-(TNF-)可增加白细胞介素-1(IL-1)mRNA的表达,产生人白细胞介素-1前体（proIL-1），刺激VSMC中缺氧诱导因子-1(HIF-1)上调,HIF-1通过改变平滑肌细胞(SMC)的增殖和迁移、血管生成和脂质代谢而促进 AS7。TNF-的表达能提高AS斑块的不稳定性,是AS病变形成和发展的重要因素之一 8 。张琼等 9 研究表明组织蛋白酶 C(CTSC)和TNF-可促进 AS病灶内的炎症反应,并与AS病灶的稳定性下降有关。刘元生等 10 发现心肌梗死后，在心肌肥厚过程中，心肌细胞可出现明显的基因异常,原癌基因c-fos、c-j u n、C-my c、hsp70和egr-1 立即被激活。赵欢 1 研究证实冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)患者体内程序性死亡受体-1(PD-1)共刺激分子在抑制外周血T淋巴细胞(PBTC)增殖与干扰素（IFN-)、白细胞介素-4(IL-4)分泌方面发挥重要作用，且他汀类药物能上调PD-1 在 CHD患者PBTC中的表达。Chan等 12 对4 15例曾接受冠状动脉造影的冠心病患者进行结肠镜检查,发现结直肠肿瘤和冠状动脉疾病有相似的危险因素,冠心病患者的结肠肿瘤患病率更高,为3 4%。此外,宋教授团队前期对AS性疾病与肿瘤疾病相关性进行回顾性分析，发现肿瘤人群中AS性疾病的患者约占总观察人数的3 8%,认为AS性疾病与肿瘤的发病具有关联性 13 。基于AS的临床特点及两者的关联性，宋教授认为AS斑块就是长在血管上的“肿块”,与肿瘤等疾病类似，都是固定不移、有形可循的辙积，故创造性地将AS的形成发展类比于肿瘤的发生发展过程，即“微观积”理论，临床运用治疗积的方法治疗AS性疾病,取得了良好的临床疗效。并自拟经验方参夏合剂,药物组成为党参或人参、半夏、薏苡仁、郁金、苏木、降香、积壳、木香、葛根、水蛭、三七。宋教授团队在此基础上开展了一系列细胞、动物及临床研究，证实参夏合剂可2023年9 月调节血脂、改善凝血、抑制细胞调亡、减小颈动脉斑块面积、降低颈动脉内中膜厚度 14-15;且在消除心脑血管疾病致病因素、稳定易损斑块、缓解缺血症状等方面均取得了较好的疗效 4 。参夏合剂可对冠心病及脑动脉硬化疾病进行多成分、多靶点、多个重要通路干预 16 。2从“微观癜积 角度论治AS性疾病动脉粥样硬化中西医诊疗专家共识 3 指出AS属本虚标实之证，本虚包括气虚、阴虚、阳虚；标实包括血瘀、痰浊、寒凝、气滞、热毒。虽基本上概括了AS的病机，但仍有不足之处，需进一步阐释完善。宋教授认为本病是气虚、痰、瘀、毒、气滞共同作用的结果，以气虚、脉道癜积为根本病机。心气不足是本病关键，心气不足，血脉运行不畅,因虚致瘀，血不利则为水，水湿内停，日久成痰，痰瘀互结,附着于脉道，日久成毒，最终使脉络损伤，癫积产生，AS形成。2.1心气不足是本病发生的根本宋教授提出AS性疾病的病位为血-脉-心,血液的运行及其作用正常发挥、脉道通利、心气充沛是心脏功能正常的基础。血脉与心有着密切的联系，心具有主血脉的生理功能,其中心主血是指心气推动和调节血液循行于脉中，周流全身，发挥营养和滋润作用。“脉为血之府”,脉是容纳和运输血液的通道。心主脉指心气推动和调控心脏搏动和脉管的舒缩,具有维持脉道通利的作用。血-脉-心相互配合，发挥正常生理功能,才能脏腑得养,阴平阳秘。其中心气充沛发挥主导作用，若心气不足，心脏搏动无力，则无法维持正常生理活动，导致血液运行失常，血脉雍滞,痰浊、瘀血、热毒等病理产物内生，引发心慌胸闷、气短乏力、心痛彻背等一系列症状。宋教授临床针对AS性疾病患者,以温补心阳、通达阳气为治法，常选用党参、人参、黄芪、桂枝、红景天等温阳补气中药改善患者不适症状，避免使用过于寒?的药物。2.2痰、瘀、毒、气滞是关键病理因素宋教授认为痰浊、瘀血、气滞、热毒等病理产物的产生与饮食情志有密不可分的关系。既往研究证实，饮食不节是加重AS发生发展的重要因素 17 。现李梦瑶：宋鲁成基于“微观积”理论治疗动脉粥样硬化性疾病经验临床遣方用药特点3.1补气活血,祛瘀化痰解毒宋教授针对AS性疾病的病理特点,对治疗肿瘤的益气化积合剂经验方进行加减化裁，创立参夏合剂,临床用于治疗AS性疾病。其中党参补中益气、生津养血，或人参大补元气为君药，针对心气不足之本虚；郁金活血止痛、行气解郁,既人血分，又人气分；苏木专主血分,活血通经、祛瘀止痛,轻用活血养血,重用破血消瘤。玉楸药解谓：“苏木善行瘀血,凡胎产癜瘦一切瘀血皆效。”19 郁金与苏木相合，气血同治，活血行气祛瘀。半夏燥湿化痰、消痞散结，半夏为化痰之最，可化有形及无形之痰，更可杜生痰之源；薏苡仁健脾除湿，长沙药解中言：“味甘，气香，人足太阴脾经、足阳明胃经善开胸痹痛。”2 0 半夏与薏苡仁合用健脾化痰，四药共为臣药。降香活血散瘀，主要用于气滞血瘀所致的胸胁作痛;水蛭主逐恶血、瘀血,能化坚癜；三七行瘀血而敛新血,所谓“瘀血不去，新血不生”,三药配合共奏祛瘀生新的作用。雷公炮制药性解谓：“积壳主下胸中至高之气，消心中痞塞之痰”“木香主心腹一切气疾，癖癜块，九种心疼”2 1。积壳、木香行气散结，可治疗气滞诸证，五药共为佐药。整方共奏补气活血、祛瘀化痰解毒之效。此外,宋教授临床多根据患者体质及病情的不同,辨证与辨病相结合进行论治。针对气虚患者，加用黄芪、炒白术；心阳不振、心动悸925.第4 2 卷第9 期代人饮食偏于嗜食肥甘厚味，易使脾胃失调，脾不升清，胃不降浊,脾失健运,湿浊内生，聚湿生痰,脾胃之痰易循经扰心，痰浊停滞于血脉，阻滞气机，影响血行。嗜食生冷之物，则易损伤胃阳、心阳，心阳受损，心气不足，血行不畅，气行则血行，气滞则血瘀，气机不畅,痰饮积滞，产生瘀血，日久痰瘀互结，附着于脉道，脉道不利，则影响气机升降出人。痰痧既是致病因素也是病理产物,可不断加重 AS程度。饮食的偏嗜不但会导致痰瘀内生，而且还会产生一类特殊的致病因素，如含酸甜脂类物质摄人过多，可引起糖、脂、酸羁留，日久化为脂毒、糖毒、酸毒等 18 。现代医家认为血中痰浊、瘀血反映了现代医学中高血脂、高凝状态的病理实质。气虚、痰、瘀、毒、气滞病理因素相互搏结,使脉络受损,进一步加重AS。32023年9 月患者，合桂枝甘草龙骨牡蛎汤或炙甘草汤；瘀血患者,加用赤芍、当归等；痰浊甚者，合用瓜萎白半夏汤；高血压患者，合独活寄生汤或加钩藤、牡蛎、珍珠母等。3.2消瘤化积，抗AS形成宋教授临床注重结合药物的现代药理作用进行用药。在治疗AS方面，从“微观辙积”出发，多加用三棱、术、半枝莲、白花蛇舌草等。三棱、术治疗辙积时常相须为用。研究表明，三棱、术可显著抑制肿瘤细胞增殖和生长，治疗胃癌、肝细胞癌、肺癌等疾病疗效显著 2 2 。研究亦发现胃癌康(含中药三棱)具有降低人胃腺癌细胞株SGC-7901的活性及诱导癌细胞调亡的作用 2 3 。李伟宏等 2 4 研究表明术油能明显抑制子宫内膜癌HEC-1-B细胞的增殖,诱导细胞凋亡。半枝莲、白花蛇舌草在临床上常用于抗肿瘤的治疗，两药配合具有很好的协同作用。张晶晶等 2 5 研究发现半枝莲通过抑制Akt信号通路的活化来抑制大肠癌干细胞的自我更新和成瘤能力。白花蛇舌草在消化系统肿瘤、肺癌等疾病的体外实验研究中均表现出抑制肿瘤细胞增殖、诱导细胞调亡的作用 2 6 。白花蛇舌草-半枝莲药对具有抑制肝癌细胞增殖、促进细胞调亡、减少炎症反应、抑制血管生成的作用 2 7 。宋教授在临床中应用具有抗肿瘤药理作用的药物治疗AS性疾病效果显著。4病案举例患者，男，7 1岁。2 0 19 年9 月15日初诊，自诉反复胸闷、胸痛2 6 余年,加重1d。刻下患者胸闷、胸痛、颈部紧缩感，伴汗出，神志清,形体适中,纳一般，眠可，舌暗红苔白厚，脉弦涩。患者既往冠心病、陈旧性心肌梗死、经皮冠状动脉介人术后植人状态、膀胱恶性肿瘤术后、高脂血症、右肺结节、脂肪肝、肾囊肿、前列腺增生等疾病。查颈动脉超声示：内中膜不均匀性增厚,较厚处约1.1mm,左侧颈动脉球部后壁探及约6.9 mm1.8mm强回声斑块。超声诊断：双侧颈动脉中内膜增厚并左侧斑块形成。西医诊断：颈动脉硬化。中医诊断：心痹（气虚血瘀证)。处方以参夏合剂加减。组成：黄连6 g，皂角刺15g，龙骨（先煎）3 0 g，陈皮12 g，清半夏9 g，火麻仁3 0 g，莱子15g，麦冬10 g，半枝莲15g，术10 g，黄芪926.山东中医杂志30g，桂枝10 g，党参2 5g，淫羊藿3 0 g，茯苓2 0 g，苏木10 g，牡丹皮10 g，积实18 g，玄参2 0 g，鸡内金15g,厚朴12 g,连翘2 0 g，郁金12 g,红曲9 g。5剂，水煎服，日1剂，于早晚饭后3 0 min服用。并嘱患者忌食油炸、油腻、甜食之品。7 d后进行电话随访，患者服药后无明显不适，继服上方，后随诊2 个月，患者胸闷胸痛症状减轻，汗出减少，气力渐长，继服上方加减。2 0 19 年12 月2 7 日二诊，患者因天气寒冷变化出现心前区明显不适，心慌、胸闷，纳一般，眠可，舌暗红苔白，脉沉涩。上方加薏苡仁2 0 g、杜仲10g、炮姜8 g、水蛭3 g、桃仁10 g、怀牛膝12 g、人参6g，改党参为3 5g、清半夏2 0 g、黄芪3 5g。继服14剂,用法同前。随访患者心慌胸闷症状逐渐减轻,精神状态好转。后半年复查颈动脉超声示：内中膜不均匀性增厚,较厚处约1.1mm,未见斑块及狭窄。此时超声报告未继见左侧颈动脉球部后壁强回声斑块，也无新生斑块形成。按：患者患有冠心病且处于经皮冠状动脉介入术后植人状态，心气心阳不足，瘀、痰、毒盘踞于胸中，心脉痹阻，气机不畅，以参夏合剂为基础方,补气温阳、化痰祛瘀。黄连、牡丹皮清热解毒，半枝莲、皂角刺、莪术消化积，主要针对患者的动脉斑块。患者患有高脂血症,陈皮能够调节血脂,预防AS的形成 2 8 。积实、厚朴二药配伍可祛痰散结,红曲降血脂。患者在服药期间，因天气寒冷出现心前区明显不适，寒为阴邪,易伤阳气，且寒则收引，患者年龄大,肝肾亏虚，心气心阳俱不足，寒冷则血脉收缩、经脉拘急，故猝然而痛。故上方基础上加杜仲、怀牛膝补肝肾，以滋下焦之源，炮姜温中散寒，加大党参、黄芪用量以助阳,内外阳气皆顾。患者舌暗红为瘀血表现,加水蛭、桃仁活血祛瘀。诸方共奏温补心阳、活血消之意。患者服药半年后颈动脉斑块消失，精神气力好转，未继有明显胸闷、胸痛发作。整方体现了宋教授温补心阳、活血祛瘀化痰的治疗思路。5小结宋教授临床从“微观癫积”理论出发治疗AS性疾病，认为其根本病机是气虚为本、脉道癜积，是气虚、痰、瘀、毒、气滞共同作用的结果，采用温补心阳、消瘤散结的治法，遵循异病同治原则，巧妙运用具有第4 2 卷第9 期2023年9 月抗肿瘤药理作用的中药治疗AS性疾病，大大提高了临床治疗效果。目前肿瘤与心脑血管之间的联系尚未有明确机制，宋教授从临床、动物与细胞实验方面深人研究两者之间发病机制的关联，取得了一定的成果,后续可以通过随机对照试验、前瞻性试验等进行深入研究,以指导临床AS性疾病的治疗。参考文献1HERRINGTON W,LACEY B,SHERLIKER P,et al.Epidemiology of atherosclerosis and the potential to reducethe global burden of atherothrombotic disease J.CircRes,2016,118(4):535-546.2马丽媛，吴亚哲，陈伟伟.中国心血管病报告2 0 18 要点介绍 J.中华高血压杂志，2 0 19,2 7（8：7 12-7 16.3安冬青，吴宗贵动脉粥样硬化中西医结合诊疗专家共识 J.中国全科医学，2 0 17,2 0（5)：50 7-511.4王雪婷,孙善美,宋鲁成宋鲁成从血、脉、心、髓论治心脑血管疾病经验 J.湖南中医杂志,2 0 17,3 3(9):2 8-3 0.5RIDKER P M,MACFADYEN J G,THUREN T,et al.Effect of interleukin-1 inhibition with canakinumab onincident lung cancer in patients with atherosclerosis:exploratory results from a randomised,double-blind,placebo-controlled trialJ.Lancet,2017,390(10105):1833-1842.6 ZHU Y H,XIAN X M,WANG Z Z,et al.Researchprogress on the relationship between atherosclerosis andinflammationJ.Biomolecules,2018,8(3):80.7 MANTIONE M E,LOMBARDI M,BACCELLIERI D,et al.IL-1/MMP9 activation in primary human vascular smoothmuscle-like cells:exploring the role of TNF and P2X7JJ.Int J Cardiol,2019,278:202-209.8刘清霞,张宏颖，徐利霞，等.动脉粥样硬化斑块中TNF-的表达与斑块稳定性的关系 J中国循证心血管医学杂志,2 0 19,11(4):4 4 1-4 4 4.9张琼,万昌武，于燕妮,等.组织蛋白酶C和肿瘤坏死因子在人冠脉组织中的表达及其与冠心病的相关性研究 J.中国病理生理杂志，2 0 2 0,3 6(12)：2 13 3-2 13 8.10刘元生,陈运贞冠心病基因机制研究进展 J内蒙古医学杂志,2 0 0 0,3 2(1)：6 1-6 4.11赵欢.PD-1在冠心病患者外周血T细胞表达的意义及辛伐他汀的调节作用 D.广州：南方医科大学,2 0 10.12 CHAN A O,JIM M H,LAM K F,et al.Prevalence ofcolorectal neoplasm among patients with newly diag-李梦瑶：宋鲁成基于“微观积”理论治疗动脉粥样硬化性疾病经验南：山东中医药大学，2 0 14.14宋鲁成，相宏杰参夏合剂对动脉粥样硬化大鼠血脂和主动脉平滑肌细胞调亡的影响 J.陕西中医,2 0 14，35(2):242-243.15侯凯.参夏合剂治疗颈动脉粥样硬化的临床研究 D.济南：山东中医药大学，2 0 13.16】张亚萌，相宏杰，宋鲁成基于网络药理学探讨参夏合剂治疗冠心病的通路及机制研究 J.世界中西医结合杂志,2 0 19,14(1):4-8,2 8.17裴宇鹏，杨关林，陈智慧，等.构建动脉粥样硬化“痰瘀论治、健脾为要”治则治法新理论体系 J中华中医药学刊,2 0 2 0,3 8(8):3 2-3 4,11.18乐文卿.运用“脉络瘤积”探讨动脉粥样硬化病机 J.中国中医基础医学杂志，2 0 2 0,2 6（1）：2 2-2 4.19黄元御玉楸药解M北京：中国医药科技出版社，2017:1407.20】黄元御.长沙药解M北京：中国医药科技出版社，2017:798.21】李中梓雷公炮制药性解M.钱允治，订正金芷君，校注.北京：中国中医药出版社，19 9 8：3.22张泽鑫，李冰冰,覃献锋，等.基于网络药理学研究三棱-术药对治疗肝细胞癌的作用机制 J.山东中医药大学学报,2 0 2 1,4 5(1):8 1-8 9.23刘海兴.胃癌康对SGC-7901人胃癌细胞株作用的实验研究 D.沈阳：辽宁中医药大学,2 0 0 7.24】李伟宏,田莉，刘俊保.莪术油对人子宫内膜癌HEC-1-B细胞增殖、凋亡及Caspase-3、Ba x、Bc l-2 蛋白表达的影响 J.河南中医，2 0 2 1,4 1(3)：3 8 4-3 8 7.25张晶晶，方翌，刘丽雅，等.半枝莲抑制大肠癌干细胞自我更新及成瘤能力 J福建中医药，2 0 2 1,52(1：4 1-45.26赵阳白花蛇舌草抗肿瘤作用研究进展 J.山东中医杂志,2 0 0 9,2 8(7)：517-519.27李索咪,徐辉辉，朱均晶，等基于网络药理学探讨白花蛇舌草-半枝莲抗肝细胞癌的作用机制 J浙江中医药大学学报,2 0 2 0,4 4(11):1113-112 3.28姚雪艳，郑源庞,沈金美，等桔皮果胶降脂和抗凝的实验观察 J.科技通报，19 9 3,9(3）：19 7-2 0 0.第4 2 卷第9 期nosed coronary artery diseaseJJ.JAMA,2007,298(12):1412-1419.13侯晓丽.动脉粥样硬化与肿瘤的关联性研究 D.济927