年轻女性子宫颈高级别鳞状上皮内病变的管理.pdf

实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .:.:.:.()():.():.(收稿日期:)通讯作者:尤志学:.文章编号:()年轻女性子宫颈高级别鳞状上皮内病变的管理尤志学吴敏霞(南京医科大学第一附属医院妇科江苏 南京)中图分类号:文献标志码:子宫颈高级别鳞状上皮内病变()的发展与持续感染高危型人乳头瘤病毒()有关 如果不及时治疗有发展为子宫颈癌的可能 子宫颈 在组织学上相当于子宫颈上皮内瘤变()和 通过筛查程序检测 并对其进行治疗与降低子宫颈癌的发病率、死亡率相关 然而侵入性治疗却是一个有利有弊的过程原因是并非所有进入癌前病变状态的 都具有侵袭潜力一些 不需要破坏性治疗就会消失且与 相比 与更低的进展为浸润性癌和较高的病变消退风险相关年轻女性因为癌症的低风险及干预后增加了相关治疗风险故针对年轻女性的筛查及 干预受到了质疑 年美国阴道镜检查和子宫颈病理学会()提出泛意而非年龄范畴的“年轻女性()”概念其核心是指经评估后认为 治疗所造成的不良妊娠风险超过 在随访期间进展为癌风险的一组人群确定为“年轻女性”并延缓对其的手术干预 年 认为需要考虑 在不同年龄治疗的必要性推荐了将年龄 岁者定义为年轻女性的新概念并弃用 年的定义将 岁者定义为年轻女性也是多数国家及机构制定子宫颈癌筛查指南时的共识术语目的是平衡子宫颈癌筛查的利弊年轻女性由于子宫颈上皮的特殊特征和高危性行为 感染及 的生物学行为具有特殊性认识这些将有助于制定有别于对其他年龄段 管理的策略子宫颈上皮的不成熟伴生理性异位(包括柱状上皮和化生上皮)等是年轻女性组织学的表现而这可能更有利于子宫颈转化区部位的 感染 性活动开始后以上的女性感染了 感染的流行和最高检出率通常在年轻女性中观察到年轻女性中接近 的高危型()阳性率可能与她们的生活方式、性交频率和安全措施等有关 中国大陆女性中 的分布与流行荟萃研究发现 岁妇女 感染率分别为 、和 大多数年轻女性 仅是一过性、维持数月感染超过 的感染在 年内可被免疫系统清除 少数 可能持续存在但通常需要 年才能发展为癌症 平均而言新 感染产生可治疗的 或 病变的时间较短使得在这个年龄段发现子宫颈浸润性癌的风险接近于零 而在那些确实发生的子宫颈癌中辅助因素特别是宿主免疫可能是主要决定因素美国统计显示在 岁的女性中子宫颈癌占诊断的所有新病例的 年 岁年龄段每年子宫颈癌新发病例仅为/例在一项接受子宫颈癌筛查的 岁以下检出高度组织学异常(或更高)的研究中观察到该年龄组发现 的异常为 为 为/被检测出子宫颈原位腺癌()即大多数 表现为 年轻女性筛查中当存在高级别病变时 的病例通常符合 是一个异质群体包括 感染和癌前病变的混合物 总体消退为 而 岁的女性中明显更高 在新西兰和澳大利亚的 家医院开展的一项对 例 年轻女性 个月多中心前瞻观察研究中 的病变消退 加拿大一项对 例年轻女性 的回顾性研究显示 病变消退 进展为 无浸润性癌发生 另一项对 例年轻女性 的前瞻性观察中发现 例微浸润癌基于伦理原因年轻女性中(直接的癌前病变)随访的安全性和长期结果尚不清楚目前无法对 的自然史得出确切的结论 英国的一项年龄 岁的 和 经 个月的观察病变消退分别是 和 ()尽管在一些 患者中确实观察到了消退但如果对患有 的女性进行保守治疗应与患者进行更深入的讨论实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .并采取严格的机制防止随访损失治疗可能自发消退的 会造成身体和心理伤害影响年轻女性的生活质量还与未来的不良产科风险增加相关 对年轻女性“假阳性”治疗造成的伤害与发现癌前病变所获得的好处之间的平衡发生了巨大变化 年轻女性 特别是 采用保守管理策略是不同国家和地区制定指南的共识 由于国情的不同管理并非一致 年 制定的癌前病变管理共识指南认为对年轻女性的 优先选择观察可接受治疗 观察包括间隔 个月的阴道镜和细胞学检查第、个月的细胞学 和组织学 推荐在第 次评估后每 年复查 对持续 个月 推荐治疗 任何年龄 均推荐治疗 年德国 个专业协会制定的子宫颈癌前病变筛查、管理和治疗指南推荐对年轻女性的 或 均采用保守观察的管理策略但 需满足:病变可通过阴道镜进行完整评估不包含任何非典型腺体成分确定已排除浸润癌存在 如果 持续超过 个月或 持续超过 个月或病变扩展到子宫颈管内则应进行治疗 年澳大利亚 临床治疗指南强调由经验丰富的阴道镜医师或在高等级医疗机构可以接受包括年轻女性在内的所有年龄段的 临床观察(一般为 个月)但任何年龄 应接受治疗在实施子宫颈癌筛查计划的国家子宫颈癌的发病率和死亡率已显著降低 筛查和治疗方案不断修改以提供最大的获益和最低的过度治疗风险 关于何时开始子宫颈癌筛查的指导在世界不同国家有所不同 从 岁开始筛查的国家 岁以下子宫颈癌发病率与从 岁开始筛查的国家比较差异无统计学意义 英国一项基于人群病例对照前瞻性的研究也表明 岁的子宫颈癌筛查对 岁前浸润性癌的发病率影响甚微或无影响 通过筛查减少年轻女性发生少数浸润性癌的能力是有限的 基于年轻女性子宫颈癌发病率和死亡率一贯很低子宫颈癌筛查阳性检测结果有关的心理困扰(焦虑、担忧)及对阴道镜检查和活检组织结果积极反应可能导致过度治疗并危害这些年轻女性的未来生育 决策分析显示在 岁开始筛查具有良好的损益平衡即使在年轻女性普遍接种 疫苗之前将筛查的开始年龄提 高 到 岁 也 是 安 全 的 世 界 卫 生 组 织()、欧美发达国家及我国已普遍建议从 岁开始进行子宫颈癌筛查虽然我国推荐有组织的子宫颈癌筛查年龄在 岁以后但许多卫生专业人员出于对青少年性活动过早发生的担忧担心遗漏严重病变或癌症而另一些人则是为了避免法律上的风险或应患者自己的要求事实上机会性筛查已在更年轻的女性中开始对癌症的恐惧及对 在年轻女性自然史的认识不足过度治疗现象普遍存在 更新的筛查和管理策略可避免过度干预将更有助于最大化筛查的益处最小化筛查带来的伤害免疫功能低下的人群(包括人类免疫缺陷病毒()、实质器官移植、同种异体的造血干细胞移植、系统性红斑狼疮、炎症性肠病、需要免疫抑制治疗的风湿性疾病相较于普通人群可能更易感和难以清除 从而进展为 和癌症的机会更大需要更加严密的筛查策略 任何年龄段在首次插入性性行为后的 年内开始筛查并持续终生 相关通过筛查检出的年轻女性 管理目前未有指南推荐应等同于普通人群的处理总之从 岁开始子宫颈癌的筛查不会延迟子宫颈癌的诊断或增加与子宫颈癌相关的发病率或死亡率并提高筛查的成本效益 免疫功能低下的人群(不考虑年龄因素)应在首次性行为后筛查可获益 感染在年轻女性中常见但大多数感染是短暂的且 消退率高保守管理是指南推荐的选择应避免过度治疗可能自行消退的病变 以最大限度地减少与治疗相关的身体、心理和产科发病率 年轻女性 的管理存在不确定性手术干预是目前大多数指南的共识选择保守管理需严格掌握指征及严密的随访措施参 考 文 献 .():.():.:.():.():.:.():.:.实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .():.():.:.():.():.:(/).():.:/.:/./.():.():.:.:.():.(收稿日期:)基金项目:国家自然科学基金项目(编号:)天津市医学重点学科(专科)建设项目(编号:)天津市科学技术局重大疾病防治科技重大专项(编号:)通讯作者:张丽琴:.文章编号:()妊娠女性子宫颈病变诊断和管理李碧军范爱萍张丽琴(.天津医科大学总医院妇产科天津.天津市女性生殖健康与优生重点实验室天津)中图分类号:文献标志码:随着国家生育政策的放开、人乳头瘤病毒()疫苗的问世和两癌筛查的普及妊娠期女性子宫颈病变的诊断和管理成了新的研究热点有效管理妊娠期 感染及子宫颈病变的孕妇对提高围产期妊娠质量和优生优育水平具有重要的临床意义 在妊娠期明确子宫颈病变的诊断规范化子宫颈病变的处理是保证每一个孕产妇顺利分娩和达到最佳母婴结局的重要任务 但相对于非妊娠期临床上对妊娠期子宫颈病变诊治方案及对妊娠影响等的认识仍较有限在诊疗过程中还是会遇到一些困难无法进行有效的干预 本文就妊娠女性子宫颈病变诊断和管理这一问题进行总结和探讨 妊娠期子宫颈病变的诊断妊娠期子宫颈癌的发生率较低据我国的一项多中心回顾性研究发现妊娠期子宫颈癌在妊娠期女性中发病率为/万是妊娠期最常见的生殖道恶性肿瘤同时又是病因明确、可防可控的恶性肿瘤所以做好妊娠期女性的子宫颈癌筛查、诊断和治疗对保护女性生育力和生命安全至关重要 妊娠期子宫颈癌前病变和早期子宫颈癌的临床表现与非妊娠期相似一般无明显症状通常是通过筛查发现 妊娠期出现的异常阴道流血在排除产科因素外还要排除妊娠期子宫颈癌前病变及子宫颈癌的发生 妊娠期子宫颈病变的诊断同样遵循“三阶梯”原则先通过细胞学检查(必要时行 检测)当结果异常时转诊阴道镜检查必要时活检 但是妊娠期细胞学的结果判读和阴道镜下的图像表现会受雌孕激素的影响与非妊娠期的表现存在差别 妊娠期子宫颈细胞学检查 妊娠女性的子宫颈癌筛查主要以细胞学筛查为主我国妊娠合并子宫颈癌专家共识建议既往未规律行子宫颈癌筛查尤其是从未进行过子宫颈癌筛查的女性及刚好需要再次进行子宫颈癌筛查的女性在孕前检查或第 次产检时应进行子宫颈癌筛查 目前的研究认为子宫颈管取样刷应用于妊娠期女性是较为安全的也能取到较为满意的子宫颈细胞 一般来说对妊娠期女性和非妊娠期女性的子宫颈细胞学涂片的判读没有不同 但妊娠期女性最常见的特点是能看到舟状细胞和蜕膜细胞而蜕膜细胞或者 反应()的表现为细胞增大细胞多染空泡细胞核增大 这些变化容易与上皮内瘤变或者修复性改变混淆 所以临床医生应该尽可能为细胞学医师提供详细的病史包括女性为妊娠期尽量减少这些潜在的干扰因素 妊娠期子宫颈 检测 妊娠期甾体激素水平的升高会导致 复制活跃还会协同胎儿发育期产生的多种胚胎抗原共同抑制母体的免疫反应削弱母体的抗病毒感染能力同时妊娠女性子宫颈的血运增加、移行带外移、基底细胞增生活跃等均为 生