医院新农合管理相关规章制度 .docx

医院新农合管理相关制度 永清镇中心卫生院 医保、新型农村合作医疗 相关制度集 1 永清镇中心卫生院 新型农村合作医疗管理办法 为维护参合农民合法权益，确保新型农村合作医疗制度的健康发展，根据上级政策结合我院具体情况，制定以下具体措施： 1、入院登记。病人住院时，工作人员需询问病人是否参加农村合作医疗。认真核对身份证明、合作医疗证和转诊证明，及时办理住院手续，病历首页加盖“新农合”印章，合作医疗证交纳科室统一保管。发现所持证件与身份不符时，应暂扣其合作医疗证，及时通知新合办。 2、及时详细提供一日一清单，清单项目名称、数量必须与医嘱单、治疗单相吻合，并保证录入项目名称和费用信息的准确性，并交患者或家属签字认可。 3、严格执行新农和各项规章制度及XX省新型农村合作医疗报销基本药物目录，做到合理治疗、合理检查、合理收费。目录外用药不超过15%，出院带药不超过7天，自费药品须告知患者，并经其签字同意。 4、严格掌握大型设备检查的指征，能用常规检查确诊的不得用特殊检查，因病情需要做自费的大型仪器设备检查，应向患者说明清楚，并经其签字同意，上级医院已出具检查结果报告的，下级医院原则上予以认可，同级医院互认，不得重复检查。 5、严格把握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不接受不 2 符合住院标准的参合病人，也不得拒收符合住院标准的参合病人。 6、对已实行即生即补区域的参合患者，住院期间告知患者出院后持村委会证明、身份证、农合证复印件、发票到新农合办兑付补偿，对未实行直补区域的参合患者，出院时及时提供疾病诊断证明、出院证、医疗费用汇总单、日清单、发票、住院病历首页、出院记录、长期、临时医嘱单复印件，方便患者回当地农合办报销。 7、严禁为参合着提供假证明、假病历、假票据骗取合作医疗补助金，违者依据执业法规严肃查处。 8、质量考核指标 a.目录外用药15%超出部分扣付科室收入b.药品比例45% 超出部分50%扣付科室收入 c.平均住院日12天超过1天扣付科室农合病人总费用2%d.mri.ct彩超等大型检查阳性率70%，低于70%部分50%扣付科室收入 9、严格执行新农合的各项规定，努力提高医疗质量，服务水平合理提供医疗服务，确保农、医、患三者的合法权益。 永清镇中心卫生院 3 永清镇中心卫生院 新型农村合作医疗工作制度 1、接受县卫生局和“新型农村合作医疗管理办公室”的双重管理，严格执行其各项规章、制度。 2、设立合作医疗专用办公场所，明确一名副院长抓此项工作，并配备人员负责门诊、住院参合人员医药费用的审核、报销工作。 3、确定参合者的利益，为参合对象提供及时有效的诊疗服务。 4、严格掌握诊疗原则，坚持合理用药，执行基本药物目录范围。 5、各收费标准执行物价部门规定，严控开大方、乱检查、乱收费等不合理现象。 6、严格审核住院参合人员相关证件，遇有涂改的证件要严加把关。 7、积极配合合管办审核员的工作。 8、对参合人员的住院医药费，实行每日核算，逐日输入有关资料和费用，专人管理，单独建账。 9、患者出院时按政策规定由合作医疗专职人员及时核算出个人自付金额及统筹基金应报销数额，并先行垫付资金支付给患者。 10、报账员定期与区合作医疗管理办公室进行垫付补偿 4 金的结算。 11、负责每月将在本院住院，并享受医疗费用补偿的参合农民的情况在医院公示栏进行公示。 12、不断加强对职工的职业道德教育和技术培训，增强服务功能，提高服务质量。 13、监督参合人员的住院行为，并主动接受区新农合管理办公室的监督。 14、在本院住院的参合人员，需建立正式病历，并按有关要求书写规范。 15、制定内部考核制度，规范医疗和服务行为，奖惩分明。 永清镇中心卫生院 5 永清镇中心卫生院 新型农村合作医疗服务考核制度 为进一步完善新型农村合作医疗制度，提高农村居民医疗保障水平，结合我院实际情况，制定本考核制度 1、成立新型农村合作医疗领导小组负责本院新农合的组织、协调、管理和指导工作。 2、建立健全新农合信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报新农合信息，做好新农合文书档案管理工作。 3、参合农民在本院门诊发生的医疗费用，直接获得现场补偿。 4、参合农民办理出院手续时凭住院医疗费用发票、医疗费用清单、住院诊断证明书、身份证复印件，先期结算并及时垫付参合农民补偿金。 5、参合农民住院时，必须执行验证、登记制度，严格遵守基本用药目录、诊疗服务项目目录的规定，不得将超范围费用纳入新农合住院费用结算。 6、加强房屋、设备和队伍建设与管理，增强服务功能，提高医疗技术水平和服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为参合农民提供优质的医疗服务。 7、严格执行新农合基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，禁止分解收费、乱收费，严格执行国家物价政策 6 8、坚持首诊负责制，没有推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，故意延长病人住院时间，滥用大型检查设备、重复检查的现象。 9、严格执行新农合用药规定，禁止开人情方、大处方，利用工作之便搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品。自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目需征得患者本人或家属同意并签名. 10、服务项目公开、用药目录公开、药品和检查价格公开，每月公示补偿名单及金额，及时将参合住院患者补偿情况进行公示，向社会公布投诉电话，并及时答复投诉问题，做好详细记录 永清镇中心卫生院 7 永清镇中心卫生院 2012年度职工医保定点医院管理协议要求 1.患者在办理入院后，经治医生、护士有义务主动询问患者的参保类别（城镇职工医保、城镇居民医保），认真核对医疗保险证和医疗卡，按规定填写医保病人住院认定卡。凡发现就诊者所持医疗保险证、医疗卡与其身份资料不相符时，应及时通知院医保办。参保病人住院当天登记，实行医保网络系统实时在线，特殊情况不得超过三天（节假日顺延），否则社保中心将按挂牌住院对待。参保人员欠缴保费，须全额收费，但应按医保人员管理。 2.住院医师应按XX市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的要求，收治参保人员住院。同时遵照所患主要疾病与科室业务相对应的原则；否则统筹基金不予支付。确因病情需要必须提供医疗保险支付范围以外的服务时，需向患者本人或其家属解释清楚，征得同意并签字后方可提供，费用较高的自费项目须在病历中记录理由。参保人员住超标准床位，其超标准部分属自费项目，应征得病人或其家属同意并签字，否则，患者有权拒付相关费用。费用较高的自费服务项目须在病历中记录理由。不得将可以在门诊治疗的病人收治住院。 3.严格执行卫生部颁发的处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则以及其它临床诊疗规范。根据文件规定，医生开具西药处方须符合西医基本诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使 8 用。按西医诊断不得开具中成药，按中医诊断不得开具西药。对住院参保病人的主要用药，应在病程记录中明确记载使用理由。住院参保人员使用自费药品和自费诊疗项目，均应控制在住院总费用的1%以内。 4.按规定完善有关医疗文书，各种检验（检查）报告单应由检验（检查）者亲笔签名，否则视为无效报告，复印件无效。住院病历中应如实填写包括患者参保单位、通讯地址、联系电话等基本情况。费用较高的检查、主要治疗及手术等应及时在病历中记录并分析，单价在1000元以上的体内植入材料应在手术记录单上粘贴该材料的条形码。 5.严格控制大型检查适应症，单项费用在100元以上的检查，实行严格的院内审批手续，由科室主要负责人、医保负责人审批。病程记录中应明确记载使用理由、检查目的和结果分析，否则视为不合理检查。 6.出院患者应在其离开医院的当日办理网上出院结算手续。不得以节假日、双休日等理由延长达到出院标准的患者住院时间，不得诱导参保人员延长住院时间，不得强行让未达到临床治愈标准的参保人员出院，不得以费用限额等理由让未达到临床治愈标准的患者出院。未及时办理出院的视同挂床。因病情需要须转往上级医院的参保患者，应开具市内转院单，并在病人离开本院的同时为其办理网上转诊手续。未按规定及时办理病人网上转院登记手续所造成的病人个人负担增加部分由相关人员负担。出院带药应与住院疾病直接相关，一 9 般不超过7天量，药物不超过5种，同类药物不超过2种，出院不允许带注射剂。超出上述约定的相关费用统筹基金不予负担。 7.自2011年7月1日起，意外伤害所发生的医疗费用，纳入基本医疗保险统筹基金支付，但下列医疗费不纳入支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的。 8.城镇职工和城镇居民普通住院医疗费，按年度人均2500元医疗费定额标准，单病种不计入年度定额标准计算。参保人员在门诊就医，应允许其持本医疗机构医务人员所开处方到定点零售药店购药。 永清镇中心卫生院 10 永清镇中心卫生院 新农合患者外转检查操作流程 凡参合农民在我院住院期间，因限于本院设备条件确需外出检查的患者，按以下流程操作： 经治医生填写新型农村合作医疗参合农民外转检查审批单 患者本人（或家属）签字同意 院医务科审批农合办盖章传真至各县、市区合管办 各县、市区合管办审批后院农合办通知经治医生 执行医嘱外出检查 发票、检查结果报告单（复印件）交与 农合办登记备案，费用随本次住院流程报销 注： 1、外转检查取得的发票不需计入本院医疗管理系统软件 2、急、危重症患者可特办处理，但应在24小时内通知院农合办同时完善审批手续。 3、外转检查不予报销的县区 4、凡未按以上流程操作审批的，院农合办一律不予登记备案，由此产生的医患纠纷经济责任由经治医生全额承担。 永清镇中心卫生院 11 永清镇中心卫生院 医保、城镇居民外转检查操作流程 为明确外转检查审批报销流程，避免医患矛盾，凡我院收治的城镇职工医保患者，居民医保患者，住院期间因限于本院设备条件需处出检查，经治医生、护士按以下工作流程操作： 经治医生下医嘱，填写特检审批单 医务科审批（休息情况下由医保办主任代批） 外出检查 护士执行医嘱，记帐并在发票背面盖记账章 经办护士将发票、特检审批单交医保办登记备案 经办护士将发票转交患者本人（或家属），并告知患者凭记账发票作为患者领款 凭据，记账发票丢失院部不予退款。 报销款项到账后，医保办负责通知患者到财务科领款 注： 1、外转检查项目需记入该患者在我院发生的费用账内，便于报销。 2、凡各科室医师因未下医嘱、漏记医嘱及经办人员未按以上流程操作造成的医患纠纷按责任划分由相关经办人员承担经济责任。 永清镇中心卫生院医保科 12 永清镇中心卫生院医保、新农合扣款问题管理方案 自我院取得医保、新农合定点医院资格以来，多数医护工作者对相关政策的学习、宣传、执行、运用等方面工作都能较好地完成。差错率逐年下降，赢得了周边百姓的认可，为更好地服务患者，提供优质、平价的医疗服务，明确政策运用过程中扣款责任的划分问题，杜绝和减少院方的经济损失，切实体现院部逐级管理政策，特制订以下管理方案。 一、医保、新农合政策培训要求 医护人员对医保、新农合政策的熟练掌握程度，是执行相关政策规范化、合理化的前提。对政策执行力的落实、告知，是保证患者权益的必备职能和义务所在。 1、主管我院医保、农合工作的医农办，有责任将上级下发的文件精神第一时间以书面形式组织临床医生、科主任、护士长、相关人员进行系统培训。参加培训人员必须按时学习，不得以任何理由无故缺席，医农办有义务对院部人员、患者进行政策的宣传解释工作，有权利对临床工作人员在日常执行政策过程中不到位的现象进行现场检查指正，提出整改方案，违规人员应及时改正。 2、医农办至少每季度对相关人员进行一次政策强化培训，科主任、护士长有义务经常对本科室成员进行新旧政策培训、做好新进同事政策带教工作，做到有内容、有记录、有签字、有反馈，以避免政 13 策缺漏，造成扣款。 3、新政策未及时对科主任、护士长进行培训引发的扣款由医农办负责。科主任、护士长对新旧政策未及时向科室成员进行衔接培训引发的扣款由科主任、护士长负责。 4、未按规定时间参加医保、农合政策培训，在执行具体政策过程中发生扣款的，由当事人全额承担经济责任。 二、医保、农合政策运行管理 1、由于政策突变造成扣款的，由院方负责。 2、医务科、农合办在初审病历过程中发现的违规行为要及时给予当事人提出改正意见，当事人应积极配合纠正。凡拒不执行整改造成扣款的，由当事人全额承担经济责任。 3、经手转账护士须在病人出院前检查费用账目的完整性、合理性因转账问题造成扣款的，由转账护士负责。 4、医护人员有责任按照医保、新农合相关管理规定做好参保、参合人员身份查验，自费告知等工作，向患者宣传解释相关政策，以保证我院医保、新农合工作的顺利开展。 5、我院医农办有权力对全院的参保、参合患者住院情况随时进行管理，由于医农办把关不严，未及时进行业务办理，造成不能直补由医农办工作人员负责。 6、严格执行市物价局下发的药品价格政策管理规定，未按规定执行造成扣款的由相关人员承担经济责任。 三、在执行以下医保、新农合政策中违反相关政策、制度行为造 14 成扣款的，由经治医师全额承担经济责任。 1、在办理患者入院时，经治医师主动询问患者的参保类别，分类进行在院管理，遵循合理检查、合理用药原则，告知住院患者医保、新农合政策。 2、医务人员要主动向住院患者解释、沟通、把关政策规定的“降低住院标准认定标准”和“挂床住院认定标准”的管理要求，不得违反政策规定私自收治入院。 3、执行医农办下发的新农合患者外转检查操作流程、医保、城镇居民外转检查操作流程、职工医保定点医院管理协议要求等相关政策； 4、违反职工、居民医保单病种限价管理规定，超出单病种限价部分不能报销的。 5、执行院部下发的XX省病历书写基本实施细则，在病程记录中做到使用药品有指征，检查结果有分析。杜绝由以下原因造成扣款：医生口头下医嘱，护士已执行，但病历无记载；无适应症进行大型检查；书写不规范，涂改长期或临时医嘱；医生下医嘱病历中无检查报告单；报告单无检验（检查）者亲笔签名未时补充完整的。 6、使用目录外药品、诊疗项目，执行先填写自费项目告知单患者签字后使用原则，以避免医患纠纷。 7、按医保农合政策规定时间完成参保、参合患者三级查验身份确认，在病人入院24小时内填写意外伤害伤情确认单上报上级 15 部门审批。 此管理方案自文件下发之日起执行。 永清镇中心卫生院 2011年9月1日 16 医疗保险科工作职责 1、在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作、制定相应的管理制度，并及时汇报和进行总结； 2、检查临床各科室医保管理制度的执行情况；对医保病人的医疗收费，要严格按照目录规定的医疗收费标准执行； 3、掌握和了解医保病人的出入院标准，对医保病人的转诊、转院条件进行审核； 4、负责医保政策的宣传和解释工作； 5、负责和市医保中心进行每月医疗费用核对工作； 6、努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算业务，核算比例及自费、自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度； 7、对待医保病员要做到热情微笑服务； 8、完成院领导交办的其他工作。. 永清镇中心卫生院2011年9月1日 17