体温单正规书写要求.docx

体温单正规书写要求
1、一般项目，如姓名、年龄、入院日期、病房、住院号、床号均应使用蓝色水笔填写。
2、填写住院日期时第一页的第一日应填写年、月、日，例如2007-1-2，其余6天不填写年、月，只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日，换页时填写月份、日期（一月份不应写元月）。
3、在40~42摄氏度的区域于当日相应时间格内，用红色水笔顶格竖写以下各项。
（1）入院时间入院于x点x分。（2）手术时间手术于x点x分。
（3）转科时间由转入科室填写转入于x点x分（转出科室不必填写）。
（4）分娩时间分娩于x点x分。（5）出院时间出院于x点x分。（6）死亡时间死亡于x点x分。（7）中医科应加上节气标记。
4、体温用铅笔表示，脉搏、心率、呼吸用红铅笔标识。（1）体温临床常简写成“t”。有以下几种。①腋下温度以蓝色“×”表示。②口腔温度以蓝色“﹒”表示。③直肠温度以蓝色“○”表示。
④物理降温30min后所测的体温以红圈表示如“○”，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连。下次体温应与降温前的体温相连。⑤两次体温之间以蓝线相连，在同一读数时也要用蓝线相连。⑵脉搏临床常简写成“p”。以红点表示如“﹒”，两次之间以红线相连，两次脉搏同一读数也要用红线相连。如与体温相遇时应先画体温，然后以红圈画于体温外面，两次之间读数相同时用蓝线，下用红线相连，如“×=×”。
⑶心率以红圈表示，如“○”两次心率以红线相连。当心率与脉搏两条曲线的交点重合在同一读数时，应将脉搏红点画在内，心率以红圈画在外面，如“⊙”。如出现绌脉，将相邻两次心率之间用红线相连，脉搏和心率之间用斜线填充。
⑷呼吸临床常简写成“r”。在呼吸栏内；用红笔上下交错填写。⑸体温不升可将“不升”二字写在35℃线以下。
5.在34℃以下表格内用红色水笔填写以下各项。
⑴大便次数用红色水笔填写在相应日期后面的小格中，如自行排便一次即写“1”如灌肠后排便一次以“1/e”表示。如灌肠前排便一次，灌肠后又排便一次则以“11/e”表示，大便失禁以“*”表示，无排便即写“0”。
⑵每日液体出入量以毫升（ml）表示，如总入量（ml）、尿量（ml）。夜班总结24h总量，用红色水笔填写在相应日期后面的小格中。只写数值，不写单位，小便失禁也用“*”字记号。有假肛者排便应记录在大便次数栏内，用红色水笔以“☆”表示。体温单最后三格可根据需要酌情记录，如引流量、痰量、腹围等。
⑶血压“mmhg”临床常简写成“bp”。用红色水笔填写在前一小格中，只写数值，不写单位，入院时的血压按时间分别填在相应格内。⑷身高、体重身高以“cm”、体重以“kg”表示。
①身高用红色水笔填写在相应日期前一小格中，体重写在后一小格内，均只写数值不写单位。
②病情危重不宜测体重者应用红色水笔在相应日期的体重栏内注明“平车”二字。⑸手术、分娩日期有手术或分娩者，应予填写。
①手术日期手术次日为术后第一天，用红色水笔填写术后天数，连续记录14d。如果在14d内做第二次手术，分子为第二次手术后的天数，分母为第一次手术后天数，如“1/8”
②分娩时间分娩次日为第一天，一直写到出院为止。⑹体温单页数用红色水笔填写
⑺烧伤休克患者可采用烧伤病房体温单。
第二篇：体温单书写要求体温单书写要求
一、眉栏
1、用蓝色钢笔填写姓名、年龄、病室、床号、住院号等项目。
2、填写“日期”栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度开始时，则填写月、日或年、月、日。
3、“住院日数”从入院日起连续写至出院日。用阿拉伯数字“
1、
2、3""”表示。
4、“手术后天数”的记录用红钢笔填写，以手术次日为第1日，用阿拉伯数字“
1、
2、3""”连续写至14日至。若在14天内行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当日填写Ⅱ－0，依次填写到14日为止。
二、40～42℃之间
1、根据患者的具体情况，用红钢笔在相应日期和时间栏内纵行填写入院、手术、转科、出院的时间。
2、填写方法及位置纵行写。“入院——九时三十分”，“手术——十时”。如果时间与体温单上的整点时间不相等时，填写在靠近侧的时间栏内，如“十一时入院”，则填写在“10”栏内，下午“十三时”手术，则填写在“14”栏内。
三、体温、脉搏
每次测得的体温、脉搏数值在相应坐标点上标出，以直线与前次连接，形成曲线图形。标记时要求点圆、线直。
1、体温曲线的绘制体温一律以实际测量所得数值标记。
（1）所测体温用蓝色笔绘制在体温单上，标记符号为蓝色“×”，相邻两次体温用蓝线相连。
（2）高热患者做物理降温后半个小时需要重测体温，测得体温以红色“○”表示，划在物理降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下次测得体温仍与降温前体温相连。
2、脉率（心率）曲线的绘制
（1）标记方法。脉率以红色“●”、心率以红色“○”表示，相邻脉率或心率用红线相连。
（2）脉搏短绌时，在脉率和心率两曲线之间用红笔划直线填满。
（3）体温与脉搏重叠时，则先绘制体温，再绘制脉搏，在蓝叉外划一红圈。
四、底栏填写
底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入液量、其它等。用蓝钢笔填写。数据用阿拉伯数字记录，一律免写计量单位。
1、大便次数每24h记录一次，记录前一日大便次数，如未排便，则记录为“0”；灌肠符号为“e”，“1∕e”表示灌肠后大便1次。
2、尿量记录前一日24h总量。
3、血压以分式记录在相应时间栏内。
4、体重以千克数计算填入。患者入院时，护士应当测量体重并记录在体温单上，每周测量一次并记录。凡各种原因不能测体重者，此格内记录“卧床”，每页体温单应有一次体重记载。
5、其它作为机动，根据患者病情需要填写，如记录引流量、腹围等，液体以毫升记录、长度以厘米记录。
6、页码用蓝钢笔逐页填写。
第三篇：体温单书写考题——病历病历：
李梅、女、76岁，诊断：右尺桡骨骨折，于2014年1月3日9：05收入我院骨伤科，床号：501室1床，住院号：62589。入院时测t：
36.6℃、p：80次/分、r：18次/分、bp：150/90mmhg，体重：120斤。遵医嘱给予二级护理、普食。皮试结果：青霉素皮试阳性，头孢美唑钠皮试阴性。于1月4日8：00请假外出，17：50返还病房。1月5日9：50在臂丛麻醉下行骨折手法整复术，术前t：
36.4℃、p：78次/分、r：20次/分、bp：130/80mmhg。14：00术毕安返病室。术后t：
39.2℃、p：88次/分、r：18次/分、bp：120/70mmhg。遵医嘱给予物理降温14：30测t：
37.6℃。1月6日14：00测t：
38.7℃，给予物理降温半小时后测t：
39.2℃。术后出现肠梗阻经会诊后给予胃肠减压。1月7日13：50在硬膜外麻醉下行骨折切开复位内固定术，术前：t：
36.4℃p：78次/分、r：20次/分、bp：130/80mmhg。于22：00安返病室，术后t：
36.4℃、p：82次/分、r：18次/分、bp：110/70mmhg。由原501室1床改为526室2床。于22：30遵医嘱拔出胃管。
于1月9日9：50由于病情需要转入心病科继续治疗，转入心病科时间10：00，平车推入301室3床，诊断：慢性充血性心力衰竭。转入时测t：
36.8℃p：84次/分、r：20次/分、bp：160/90mmhg。1月12日出现短绌脉，1月13日20：30死亡。提出问题：
1.请根据病例提供的信息填写体温单的眉栏（每项1分，共6分）
2.按照护理文件书写要求以及病例提供的信息正确绘制体温单的日期和住院天数栏（每格0.5分，共14分）
3.请在体温单上正确填写入院、转科、手术、请假、呼吸心跳停止等项目。（每项1分，手术日数每项0.5分，共13分）
4.在体温单上正确绘制体温、脉搏、呼吸（每项0.5，共18分）5.在体温单上正确书写大、小便次数（每项1分，共18分）6.正确书写血压、体重（每项1分，共8分）
7.正确书写总出量、总入量、引流量（每项1分，共11分）8.正确填写药物过敏情况（5分）
9.卷面干净、整齐，体温脉搏绘制规范统一，符合要求（4分）10.短时间内完成加分：30分钟3分、35分钟2分、40分钟1分。后附：测温本数值
第四篇：护理文书书写——体温单护理文书相关规范
（一）体温单
1.楣栏用黑色碳素笔填写各项目。如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清楚转床∕科的名称。
2.住院日数栏为患者实际住院日期，用黑色碳素笔填写阿拉伯数字。从入院第一天起依次填写。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年，换页时续写。
3.“手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，黑色碳素笔填写。手术（分娩）当日为术日；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14日止。例如：
1、（2）／
2、1／3、2／4""12/
14、
13、14。
4.“体温／脉搏”栏
（1）在“40℃～42℃”之间用红色碳素笔在相应时间栏内纵向顶格填写入院、转入、分娩、出院、死亡时间。除手术、请假不写具体时间外，其余均按24小时制，时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写，转入时间由转入科室填写。
（2）“体温”的记录将每次测得的体温，以黑色碳素笔绘制。①口腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直肠温度以○表示，相邻两次温度蓝黑线相连。
②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，若降温后体温下降，以红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温应与降温前的体温相连；体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示；若降温后体温不降反而上升，以蓝“○”表示，并用蓝黑色虚线与降温前的体温相连，下一次体温应与上升的体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，或高热病人体温＞42℃，或新入患者体温＞40℃，受体温单记录空间的限制，需将体温变化记录在护理记录中，其前后已绘制于体温单的体温不相连。
③体温不升时，在35℃线处画蓝黑叉“×”（或蓝黑点“●”、蓝圈“○”）并与相邻温度相连，在其蓝黑叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。
④体温若突然上升（≥1.5℃）或下降（≥2℃）与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温右上方用红色笔写一小英文字母“v”（verified，核实）。⑤人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗），在35℃线处用蓝黑笔划一“↓”表示，长度不超过2小格，并与相邻的体温相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。
⑥测体温时若因检查等情况患者不在，回来后要及时补测，并绘于体温单上，患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写请假单。如若患者拒绝测体温、擅自离院，需记录在护理记录单上，在“40℃～42℃”之间用红色墨水笔纵向填写“请假、外出、拒测”等字样。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前后体温不相连，即曲线在该时间格内间断。
⑦手术后3天内连续测量体温3天，测满3次/日并正常后改为1次/日，或按医嘱、专科护理常规处理，如手术、病危（病重）、感染性疾病等患者。若体温在37.2℃～38.5℃之间者测量体温3次/日，体温＞38.5℃者测量体温4次/日，体温正常后连测三次。当日手术患者7：00体温，19：00体温各加试1次。
5.“脉搏或心率”的记录将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。
①脉搏符号。以红点“●”表示，心率用红“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。
②脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。
③当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。
④使用心脏起博器的病人，心率应以红“h”表示，相邻两次心率用红线相连。
6.体温单34℃以下各栏目，用黑碳素笔填写。
7.“呼吸”栏
（1）在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用阿拉伯数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。第1次呼吸应当记录在上方。（2）应用机械通气的患者，记录时用“r”表示，在“呼吸”项的相应时间纵列内上下错开，不写次数。
8.“大便次数”栏
（1）新入院及住院患者记录大便次数应于当日下午3pm测量体温时询问，记录病人24小时内大便次数，以阿拉伯数字表示。
（2）无大便记“0”；人工肛门以“☆”表示；大便失禁者以“※”表示；灌肠以“e”表示。例如：“3／e”表示灌肠后大便3次；“12／e”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4／2e”表示灌肠2次后大便4次。中药保留灌肠后排便不用“e”表示。
9.“血压”栏
（1）填写实际测得的患者血压，以“mmhg”为单位，填写阿拉伯数字。（2）新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。手术前后应在相应栏内填写1次。一日内测量血压二次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。如医嘱要求血压测量日3次或以上，可记录在护理记录单上或单纯血压监测记录单上随病历归档。（3）如为下肢血压应当标注于“血压（mmhg）”栏目外侧方。
10.“体重”栏
“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，如患者为轮椅或平车推入病房，则记录“轮椅”或“平车”；常规每周测量一次并记录。病情危重或卧床不能测量者应在该项目栏内填写“卧床”字样，肢体缺如患者可写“免测”字样。
11.皮试结果栏
记录患者在院进行过敏试验药物的名称，皮试结果阴性则在药物名称后用“（-）”填写；皮试结果阳性则在药物名称后用“（+）”填写，并于体温单背面填写，“+”用红色碳素笔填写；已知的过敏药物填只需填写于体温单背面。
12.“特殊治疗”栏
记录患者的特殊治疗，如胸腔闭式引流量、胃肠减压引流量、创腔引流量等。
13.“总入量、总出量、引流量、尿量”记录
（1）记录患者前一日24小时的总入量／出量/引流量/尿量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字在相应栏内。如不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13；如满24小时则不需写时间。
（2）总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。
（3）导尿以“c”表示，长期留置尿管以“c+”表示。长期留置尿管尿量记录：量/c+/时间（小时数），如：2800/c+/20。
14.空格栏为机动栏，如记录痰量、引流量、腰围值等。
15.页码按顺序逐页填写阿拉伯数字。
16.体温单绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。
17.护理记录与体温单数字必须相符。
第五篇：体温单书写规范与示例体温单书写规范与示例
一、体温单书写规范
（一）体温单内容
内容包括：患者姓名、入院日期、科别、床号、诊断、病历号、日期、日数、手术、产后日数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体入量、尿量、大便次数、其他排出量、试敏试验、患者住院周数（日）等.
（二）用蓝黑墨水笔填写下列各项：
1.眉栏：（1）姓名
（2）入院日期：年份必须填写4位数，格式为年—月—日。例如：2007-07-06（3）科别：转科应标明去向，须在科室上方填写新的科室名称，用箭头连接。
例如：心内一
↑
科别：呼吸二
（4）床号。转床位应标明去向，须在床号上方填写新的病室及床号，用箭头连接。
例如：301—2↑床号：706--3（5）诊断：写主要诊断。（6）病案号。
2.日期。每页第一日填写格式为月—日，其余6天只填写日。如遇到新的月份，应填写
月—日，遇到新的年度，填写年—月—日。
13.住院日数。从住院当天起为第一天写“1”，连续写至出院当日。
4.底栏：
在体温单绘制图以下栏内包括血压、体重、体液入量、尿量、大便次数、其他排出量、药敏试验名称等。项目栏已经注明计量单位名称的，只须填写数字，不必记录单位。
（1）血压。按医嘱或护理常规测量并记录，入院当天应记录，每周至少记录1次。如需每日记录一次，将测量数据以分式记录在相应的时间栏内，下肢血压须注明“下”如每日测量次数大于2次，可填写在护理记录单上。5岁以下（一般患儿）血压可根据病情决定测量频次。
（2）体重。新入院患者的体重常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重（每周二测量），记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，以“卧床”表示。
（3）液体入量。按照医嘱记录24小时摄入总量，包括输血、输液、口服等（与危重护理记录单一致）。
（4）尿量：尿失禁用“*”表示。导尿用“c”表示，如留臵尿管，需记录尿量，画斜线表示，“c”为分母，尿量为分子。例如：24小时内留臵导尿共1500ml，则表示为“1500/c”。
（5）大便次数。大便次数均于下午测温时询问，结果记入当天大便栏内，每24小时记录1次。大便失禁或人造肝门者用“*”表示，灌肠用“e”表示，灌肠后排便一次用“1/e”表示。
（6）药敏试验。填写药物名称及试敏结果。试敏结果记录在相应栏内，用蓝黑墨水笔写“（阴性）”，如阳性括号内用红色墨水笔填写“（阳性）”，不用“（+）”/“（-）”表示。同一天做两种药敏试验时，一格内填写两个结果，依次上下排列。同一天做两种以上药敏试验，则在栏下加写。
（三）用红色笔填写下来各项：
1、在42-40℃相应时间内顶格纵行填写入院、手术、分娩、转入、急诊手术入院、出院、死亡等，应填写相应时间，要求具体到时和分（见示例）。竖破折号占一小格（如病人接往手术室后停手术返回病房，体温单上纵行填写停手术回病室-×时×分）。
2、转入由接收科室填写。
3、手术后日数：填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一日，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写“Ⅱ”。例如：术后日数12345/Ⅱ6/17/28/39/4.
（四）体温曲线绘制：
1.用蓝黑笔绘制符号。口温“●”，腋温“×”，肛温“○”，相邻两次体温用蓝直线连接。体温单中曲线用相应颜色笔标识和连线。
2、物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前相连。药物降温后的结果，应记录在护理记录单上。
3、体温不升，低于体温单最低线时，画在体温单最低线处，并在右侧同格内用蓝笔画一向下箭头。例如：“×↓”。实际数值记录在相关护理记录单上。
4、亚低温治疗按实际所测体温进行绘制。
示入手术分转急死出
例院术毕娩入诊亡院
：∣离回∣∣手∣∣
九病病二十术四十
时室室时时入时时
十∣∣十五院五十
分八十分分∣分分
时时四
五五时
分分十
分
（五）脉搏、心率曲线的绘制：
1、脉搏以“●”表示，相邻的脉搏用红线相连。
32.如脉搏与体温重叠，在蓝叉外画红圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圈内画红点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝点外画红圈表示。
3、高热短绌脉以红圈表示心尖搏动，红点表示脉搏，两者之间为短绌，用红色平行线填满。
4、使用心脏起搏器的患者，心率应以红圈内写“红色h”表示，相邻心率用红线相连。
5、如脉搏、心率超过180次/分，画在180次处，并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。例如“：●↑”。实际数值记录在相关护理记录单上。
（六）呼吸：
呼吸以数字来表示，用蓝黑墨水笔在相应栏内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下
（七）测量频率：
新入院患者每天测量体温、脉搏2次（8：0016：00），连续三天，术后三天测4次，无异常者改为每日16：00测量体温、脉搏一次；体温达37.5℃及以上者，每日测量体温、脉搏4次（8：0012：0016：0020：00），至体温恢复正常3天后改为每日1次（16：00）；体温超过38.5度以上，每4小时测一次，有处理措施；体温超过39度有降温后的复测标识。
（八）其他：
体温单只能单面使用，不可以正反面印刷和使用。长期住院的精神、康复科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采取自制记录单记录生命体征的测量值。
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