三级医院评审文明办规章制度细则工作规章制度细则.docx

三级医院评审文明办制度工作制度 行政系统岗位制度目录 1、医院会议制度 2、院领导深入科室制度 3、院长行政查房制度 4、院总值班制度 5、院晨间交班制度 6、院长接待日工作制度 7、请示报告制度 8、院长办公室工作制度 9、印信管理和使用制度 10、保密制度 11、打字、油印、复印制度 12、文书管理制度 13、文书档案管理制度 14、档案立卷归档制度 15、档案安全保密制度 16、档案库房管理制度 17、档案借阅制度 18、档案统计制度 19、医院信息公示制度20、医院院务公开制度 医院会议制度 1、院务会。由院长主持，全体院级领导、机关各科室负责人和有关人员参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。 2、院周会。由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。 3、科主任会。由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。 4、科周会。由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。 5、科务会。由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。 6、护士长例会。由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。 7、门诊例会。由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。 8、晨会。由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。 9、住院患者座谈会。由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。 10、医、护、技联席会议。由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。 院领导深入科室制度 1、经常深入科室调查研究 1.1医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。 1.2深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。 1.3院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。 2、医院领导行政查房 2.1医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。 2.2行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。 2.3行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。 3、领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作 3.1医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 3.2紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。 3.3每年至省召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。 院长行政查房制度 1、定期由院长或行政副院长主持，院办、党办、器械科、总务科、质管科、人事科、感染科、保卫科等职能科长参加。 2、对医院的医疗行政管理工作进行检查，重点对医疗、护理、教学、科研、器械运转状态、后勤保障、四防安全、医德医风、服务质量、病人生活等工作，检查规章制度执行情况，听取病人和医务人员的意见，改进工作。 院总值班工作制度 1、院总值班由院级领导、各科室的正、副科长（主任）轮流参加，机关一般干部参加总值须由院长批准。 2、总值负责处理非办公时间的医疗、行政、安全、秩序和应急事宜，及时传达处理上级指示和紧急通知，接待患者来访，承办各项具体工作。 3、必须在当日下班前到岗，翌日上班后离岗，做好值班记录，坚守岗位，履行职责。深入科室巡视、检查，发现问题及时解决。下科室时应将去向告知急诊科或门诊保卫人员。 4、遇有重大问题，如发现中毒、传染病或需各科室紧急抢救等特殊情况及时报告院长。 5、总值班人员认真做好值班记录，次日向院领导班子全体及职能科室科长参加的交班会汇报，对出现的问题采取措施解决。 6、做好死亡记录使用情况和记载工作。 院晨间交班制度 1、坚持每日8。00时院领导、职能科长听取夜间值班人员交班。 2、听取反馈全院工作运行状况及工作质量。 （1）总值汇报医院收治病人、经济收入以及后勤系统保障情况。 （2）护士长汇报重症病人概况，护理系统的工作质量及医院环境卫生状况。（3）门诊主任汇报前日门诊量及专家、主任出诊情况。 （4）医保科汇报医保及新农合现有住院患者数、新入院及出院患者数。（5）保卫科汇报医院治安、陪患及医疗秩序情况。 3、院长根据交班内容，及时部署工作，相关科室限期解决。 院长接待日工作制度 1、为深入群众，调查研究，认真听取患者对医德医风的意见和要求，推动门诊优质服务的深入开展，提高医院社会信誉，特制定本制度。 2、每周二为院长接待日，地点设在门诊办公室。由院长、副院长轮流到门诊进行现场办公。 3、院长接待日的任务是。接待患者来访、为患者排忧解难；监督、检查、指挥门诊医疗工作，提高优质服务水平。 4、通过接待处理患者来访，重点解决患者不方便、不满意、不放心的问题。通过现场调查研究，为全面深化职业道德建设，加强医院管理，端正医德医风提供决策的依据。 请示报告制度 凡有下列情况，必须及时向院领导或上级有关部门请示报告： 1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救病员时。 2、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。 3、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现毒、麻剧剂药或成批一般药品过期失效、破损、丢失、变质时。 4、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。 5、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时。 6、重大经济开支报批时。 7、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。 8、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时。 9、参加院外进修学习、接受来院进修人员等。 院长办公室工作制度 1、按照上级主管部门的部署及院长的指示，认真做好全院的文书、档案和行政综合管理工作。 2、搞好各类文件的收发、传阅、转递、立卷归档、保管使用等工作。 3、按时搞好全院的工作计划、总结、报告及有关文件材料，并负责上报、下发和督促 贯彻执行。 4、做好各种行政会议前的准备，做好会议记录。 5、管理好印鉴，做好打字、复印、人民来信来访处理以及参观学习人员与外宾的接待工作。 6、做好保密工作。工作人员要按保密法和文书工作十八条处理公务。 7、做好卫生信息工作。 8、协调好职能科室工作，及时完成院长交办的任务。 印信管理和使用制度 1、印章、介绍信由文书负责管理和使用，不准擅自委托别人代表。 2、建立用印制度。使用哪级印信要哪级主管领导批准，必须坚持公章使用权登记制度。 3、不开空白介绍信。文书不得随意滥用印信，违者要予以追究责任。 4、对进京去沪介绍信要从严掌握，必须去时要经院主管领导批准、签字，并持对方单位公函、电报、合同等手续，经主管院长批准签字后，到市局主管部门办理进京赴沪证明。 5、对办理去外省、市公出介绍信，必须经院主管领导签字后，再开介绍信。 6、各单位之间业务往来需开介绍信时，各职能科室尽量使用本科介绍信。 保密制度 根据中央、省、市保密委员会保密工作的要求和有关规定，结合我院的工作情况，制定如下保密制度。 1、重要文件资料，必须按上级规定的范围传阅，不准随意扩大范围，不准摘录、传、抄和口头扩散。 2、凡不公开的内部文件资料，必须在指定的范围、地点阅读，严禁向家属、子女、亲友及他人传播。 3、凡属保密文件资料，不准用普通电话信件联络或传递，必须由保密人员传送，不准随身携带，不准带入家中或公共场所。 4、不准擅自翻印、转发和抄保密文件，如确属工作需要，必须履行审批手续。 5、机关工作人员，要自觉遵守保密规则，不得随意翻阅与已无关的文件资料，偶而看到机密情报时，也不准泄漏。 6、各种保密文件资料定期收集，不得随意销毁，更不得出售。 7、凡到省、市开会带回的文件资料均须交保密室登记，然后再按规定使用，未经登记，任何人不得私自留存。 8、一切机关工作人员应遵守下列保密守则。（1）不该问的话绝对不说。（2）不该问的机密绝对不问。（3）不该看的机密文件绝对不看。（4）不该记录的机密材料绝对不记。（5）不在非保密本上记录机密内容。（6）不在私人信件中涉及机密内容。 （7）不在公共电话、明码电报和普通信中办理机要事项。（8）不在公共场所谈论机密事宜。 （9）不在不利于保密的地方存放机密文件和资料。 （10）不携带机密材料游览、参观、探亲访友或出入公共场所。 打字、油印、复印制度 1、凡需打印材料必须经起草文件科室和主管院级领导签批后，送办公室统一安排打印。 2、打印材料一律由起草科室自行校对和印刷。 3、严格执行保密守则及规定，严防丢失、泄密事件发生。 4、无关人员不准进入打字室，不准随意翻动与其无关的打印材料。 5、负责打印院内上报或下发文件，部分学习材料及有关表格，需经请示主管院长后安排油印或复印。 文书管理制度 1、凡来文一律由文书统一签收、拆封、登记、编号，并附上文件处理卡经院办主任阅批，由文书传递各级领导及有关科室。 2、文件的传阅必须由文书直接传达，不得“横传”，也不得擅自扩大传阅范围，急件要随到随办。 3、做好催办工作，对领导批示的文件，要及时转送有关部门承办，承办人应在“收文处理卡”上记录承办情况及结果，文书要及进向领导反馈。 4、凡外出开会带回来的文件也一律由文书统一管理。 5、公章和介绍信要由文书和院办主任负责管理，不得随便委托他（她）人代管。 6、重大事宜使用公章，必须经主管领导批准。 7、有公章使用登记，严禁开空白介绍信。 8、公章和信件必须放在安全的地方保管，党政分开，专管专用。 文书档案管理制度 1、凡来文一律由文书统一签收、拆封、登记、编号，并附上文件处理卡经院办分室主任阅批，由文书传递各级领导及有关科室。 2、文件的传阅必须由文书直接传送，不得“横传”，也不得擅自扩大传阅范围，急件要随到随办。 3、做好催办工作，对领导批示的文件，要及时转送有关部门承办，承办人应在“收文处理卡”上承办情况及结果，文书要及时向领导反馈。 4、凡外出开会带回来的文件也一律由文书统一管理。 5、公章和介绍信要由文书和院办主任负责管理，不得随便委托他（她）人代管。 6、重大事宜使用公章，必须经主管领导批准。 7、有公章使用登记，严禁开空白介绍信。 8、公章和信件必须放在安全的地方保管，党政分开专管专用。 档案立卷归档制度 1、文书应在文件材料形成的次年六月底以前完成立卷工作，编制案卷目录一式三份及移交目录、移交书，自档案室移交。交接双方经核对无误后，在移交书上签字盖章。 2、会计档案由会计部门整理立卷，并在本部门保管二年，编制案卷目录一式二份及移 交目录、移交书，一并向档案室移交。交接双方核对无误后，在移交书上签字盖章。 3、科技档案应在其产生年度；由主管部门立卷并编制移交目录一式二份向档案室移交。交接双方核对无误后签字盖章。 4、文书档案归档范围按“四合一”所列内容执行。 5、会计档案归档范围按“XX省会计档案管理实施办法”所列内容执行。 6、科技档案归档范围按国家或系统有关规定执行。 7、其它各类专门档案的归档时间、内容和要求按有关专门档案文件规定执行。 8、归档的各类文件材料必须齐全、完整、准确。 档案室安全保密制度 1、严格遵守中华人民共和国保守国家秘密法及有关保密法规，遵守党的保密纪律，确保党和国家秘密的安全。 2、不得随意复制、摘录、引用、汇编属于国家秘密内容的文件、资料和其他物品。 3、档案室应有坚固的保密设备。 4、对档案室的保密文件要经常清点核对，如发生丢失要及时报告上级主管部门，认真追查处理。 5、档案室借阅文件应根据阅文范围和工作需要，经主管领导批准，履行签字手续。 档案室库房管理制度 1、档案库房是机要重地，非档案室管理人员严禁进入。 2、档案库房必须坚固，采取了防火、防盗、防虫、防潮、防鼠、防光、防尘等措施，并经常检查各项措施是否有效。 3、对库房内各类档案进行科学分类、排列、编号，分别上架入柜。 4、库房内严禁存放与保护档案无关的非档案物品。 5、经常保持库房整洁美观。 6、库房内置放温、湿度监测设备，定期检查、记录、分析。库内温度经常保持在1424，相对湿度保持在4560。 7、档案管理人员应定期检查档案保管情况，做好记录，发现破损和字迹模糊及时修补、复制。 8、档案管理人员离开库房时应闭灯，关好门窗。 档案借阅制度 1、本机关各部门（科室）因工作需要借阅档案时，须提出借阅案卷名称进行登记，经主管领导同意方可查阅。 2、各类档案原则上均应在档案室内查阅。本机关人员确需借出档案室使用的须经主管领导批准。 3、非本机关人员查阅各类档案必须持单位正式介绍信，经主管领导批准方可查阅，但不能将档案借出使用。 4、需要摘抄（复制）档案时，须经主管领导批准，并经档案室管理人员核对签字盖章后方为生效。 5、借阅档案者必须妥善保护，严禁在档案室吸烟、在档案上涂抹勾划，更不得转借、 拆卷、删改、抽取折叠等。借阅者应注意保密。 6、借阅档案如有丢失，应及时向有关部门报告，并采取措施挽救。 7、借阅档案必须按时退还，退还时双方应当面清点核对。 8、借阅档案超期、造成档案损坏或失泄密者，依据档案法及有关规定予以追究。 档案统计制度 1、档案室应对各类档案接承进库情况及时登记，建立帐簿，掌握各类档案增加情况。 2、档案室对各类档案的移出、销毁应分别建立登记、编制目录，及时统计。 3、每年度检查一次库存各类档案情况，做到帐物相符，及时统计掌握档案数量现状。 4、做好档案主管部门制发的各种统计报表填报工作。 5、建立档案利用情况登记簿，每季度统一借阅档案的人次，卷数，利用效果、实例等情况。 医院信息公示制度 1、医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。 2、医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设置医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。 3、利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。 4、向社会公开收费项目和标准，在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。 5、医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。 医院院务公开制度 1、医院院务，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。 2、向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设等情况，严禁发布虚假信息。 3、建立医院发言人，设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同可采用多种进行公开。 4、向医院职工公开医院发展建设规划，年度工作计划与工作总结，完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。 5、每半年至少召开一交全体员工大会，充分发挥职工代表大会的作用，行使民主权利，积极参与院务公开。 6、设立“院务公开领导小组”及运行程序与体制，制订的医院院务公开目录，符合卫生行政部门基本要求。