二级医院职责要求与规章制度.docx

二级医院职责与制度 十 八、急诊科工作制度 1、急诊科实行24小时随时应诊，节假日照常接诊。 2、医院由业务副院长负责与协调急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。 3、急诊科配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%，各临床科室必须选派有临床工作3年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师必须经科主任批准方可参加值班。 4、医务科、护理部必须加强急诊工作的监督管理，定期进行督导检查，开展协调工作。 5、急诊科-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊患者应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员立即请上级医师诊查或急会诊。 6、对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对须立即行手术的病员及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。 7、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、维修和消毒。 8、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立并执行各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。 9、急诊室设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72小时）。 10、建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向医务科或院总值班（非工作期间）报告。 11、急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转往医院联系，取得同意后方可转院。 四十 九、抢救室工作制度 1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。 2、抢救室必须设置醒目的危重症抢救流程图。 3、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。 4、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分及时补充，放回原处，以备再用。 5、每日核对一次物品，过期物品及时更换，班班交接，做到帐物相符。 6、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。 7、抢救室内卫生须每周彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。 8、抢救人员要按岗定位，遵照各种急危重疾病的抢救程序进行抢救工作，每次抢救完毕后，要做好抢救记录的完善工作。 五 十、急诊观察室制度 1、不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。 2、急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过，必要时及时请相关专业会诊。 3、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时查房。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点诊疗工作。 4、急诊值班护士随时主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。 5、急诊值班医护人员对观察室患者要随时观察病情变化，按时详细认真地进行交接班工作，必要情况进行书面记录。 五十 一、门诊工作制度 1、医院由一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任须加强对本科门诊的业务技术领导。 2、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊主任统一领导下进行工作，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。人员调换时，须与医务科或门诊主任共同商量。 3、门诊医护人员须由具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的科室，必须安排好人力，实习人员及未经授权的进修人员在上级人员指导下工作，不得独立执业。 4、对疑难重患者不能确诊，患者两次复诊仍不能确诊者，及时请上级医师诊视或组织会诊。科主任、主任医师定期坐门诊，解决疑难病例。对某些慢性病患者和专科患者，根据医院具体情况适时设立专科门诊。 5、门诊有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施，对高烧患者、重病患者、70岁以上老年患者及来自偏远地区的患者，优先安排诊治。 6、门诊医师对患者要进行认真检查，简明扼要准确地记载门诊病历。门诊办定期检查门诊医疗质量。 7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术范围要根据武汉科技大学医院门诊手术规定执行，门诊医师要加强对换药室、治疗室的检查指导。 8、门诊各科与住院处及病房要加强联系，以便根据病房病床使用情况及患者病情，有计划地收住患者住院治疗。 9、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。门诊各科室要做好疫情报告。 10、做好预诊、分诊工作，指导正确挂号，及时分流患者，避免患者盲目就医。 11、提供预约诊疗服务，指导患者预约就诊，减少候诊时间，改善就医体检流程。 12、门诊标识清晰明白，设有导诊服务工作人员，工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，缩短排队等候时间，有序安排患者就诊。 13、门诊要保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。 14、门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理治疗、合理用药，尽可能减轻患者的负担。 15、对基层或外地转诊患者，在转回基层或原地时要提出诊治意见。 五十 二、处方管理制度 1、医院及医师、药师都须严格执行处方管理办法，促进合理用药，保障医疗安全。 2、医师处方权的获得参照武汉科技大学医院医疗资格准入与授权管理制度执行。 3、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误及时通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。 4、有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 5、医师根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7日用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人开具处方。 6、处方内容 （1）前记。包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添加特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。 （2）正文。以rp或r（拉丁文recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 （3）后记。医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。 （4）急诊处方须使用黄色专用处方，儿科处方须使用绿色专用处方。 7、处方字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。 8、医师根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。 9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量须使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（iu）、单位（u）；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，须注明含量；中药饮片以剂为单位。 10、一般处方保存一年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存三年，到期登记后由院长或副院长批准销毁。 11、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重的药剂科须报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。 12、药师要对每一张处方进行审核（包括对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定等），确认无误后方可调剂。 13、药师须对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括： （1）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； （2）处方用药与临床诊断的相符性；（3）剂量、用法的正确性； （4）选用剂型与给药途径的合理性；（5）是否有重复给药现象； （6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（7）其它用药不适宜情况。 14、药师要将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。 15、本制度所指的处方包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。 发热门诊工作制度 1.树立对人民健康高度负责的精神，弘扬救死扶伤的精神，以高尚的品德和优良的技术，做好发热门诊工作。 2.对前来就诊的发热病人详细询问有无流感及其他传染病接触史，进行流行病学调查及体格检查，以作出初步诊断，并认真等登记。 3.坚持门诊首诊负责制，对禽流感、甲型h1n1等传染病一旦确诊，按照国家相关规定，立即转诊或就地进行隔离治疗。在转诊过程中严格执行防护措施。对病人有可能污染的物品，按要求进行消毒处理。 4.严格执行疫情报告制度，一旦出现可疑病人，在第一时间内进行隔离观察、治疗，并立即向疾控中心报告。在该诊室工作得医务人员，应严格遵守“传染病防治法”和防控期间政府发布的相关法律、法规。做到“不漏报一个病人，不错报一个病人，不感染一个医务人员”。凡发热病人（体温38以上者）注留观。 5.遇有疑难病症，及时会诊，以免延误病情。 6.值班医生要认真做好门诊工作日志、传染病登记本的登记工作，并每日对诊室进行两次紫外线消毒、两次过氧乙酸消毒地面、物品表面。保持发热门诊室内清洁整齐。 7.医护人员必须严格按照标准预防制度，按防护要求着装，在发热门诊工作的医务人员应按要求穿戴隔离服、工作帽、12层口罩、防护眼镜、鞋套。离开发热门诊时应按相关隔离要求办理。避免感染。认真执行手卫生规范，下班时，用“84”消毒液浸泡双手，认真清洗。 8.对每个发热病人必须首先进行详细的流行病学资料收集及认真检查，根据流行病学资料、症状和体征、实验室检查和肺部影像学检查综合判断进行临床诊断，避免漏诊。 9.门诊建立相对独立的“发热门诊”，配有专用留观室，配备合格的专业医生和护士。 10.全面系统的检查患者的体温、脉搏、呼吸、血压。如符合卫生发布的“发热类传染病”病人诊断标准和疑似、病人诊断标准的要立即报告疾控中心，并按传染病防治法的要求逐级准时上报。及时果断处理。 口腔科工作制度 一、牙科和五官科室的工作人员必须经过正规培训，了解本科室的工作任务，了解本科室常用设备的基本构造及基本工作原理，熟练掌握操作、保养、清洗和消毒工作。 二、严格遵守操作规程，操作认真细致，严禁使用暴力操作，保证病员的医疗安全，避免意外事故的发生；态度和蔼可亲，解除病员的顾虑与恐惧，最大限度地取得病员的合作。 三、掌握牙科和五官科检查、治疗、安装、配戴的适应症和禁忌症，注意解剖部位。治疗或手术前应向病员交待注意事项，签写知情同意书，做好治疗和手术前准备，治疗或手术中细心观察，发现异常及时处理，做好术后护理和跟踪调查。 四、认真钻研业务，逐步提高牙科和五官科检查、治疗与手术水平，合理安排使用消耗材料、低值易耗品及卫生材料，物尽其用，减少浪费。 五、在检查、治疗、手术过程中，发现有传染病患者，对使用过的医疗器械和用具应当严格进行消毒处理。 六、爱护各种设备，带电设备在不使用时，应随时切断电源，防止危险，严防因操作者的主观因素对机械设备造成损坏。认真执行医疗设备和器械管理制度，保持设备和器械的清洁，注意安全，定期对设备和机械进行维修、检测、调试。 七、建立各种检查、治疗、手术记录和小结，存入档案供临床参考。 肠道门诊工作制度 1、成立以医院职能科室领导参加的肠道门诊领导小组；参加门诊工作的医务人员在门诊部统一领导下工作；门诊医护人员应派有一定传染科工作经验的医师、护士担任。 2、腹泻病门诊开诊时间。每年自4月1日至l0月31日，要求24小时有人值班。 3、建立肠道门诊日志，做好传染病报告登记工作，做好向区、市防疫站的旬报、月报工作。 4、发现副霍乱病疑似确诊病例，必须立即电话报告预防保健科或所驻地区防疫站，并填写传染病报告卡片。疑似病例在确诊或否定诊断后，要做更正报告，严防迟报或漏报。 5、腹泻病门诊发现其他肠道传染病，要按照传染病管理办法实施细则填写传染病卡片，报告病人所驻地区卫生防疫站。 6、严格执行消毒隔离制度。处理完病人，先用消毒液浸泡手，再用肥皂洗，用流水冲。 7、要根据条件适当划分清洁区、污染区、半污染区。 8、医务人员进出腹泻病门诊时，必须穿、脱隔离衣、鞋、帽。并须固定地点放置。隔离衣或工作服每周至少更换1次，有严重污染时及时更换。 9、病人的病历、化验单及收回的药瓶等，必须经过消毒后再行保存和应用。病人的呕吐物、排泄物必须消毒后再行倾倒，便器每次用后必须消毒。 10、发现可疑或已确定菌株，应立即通知门诊医师，对病人留验观察，并派专人携带菌种送往所驻地区卫生防疫站进行鉴定。 11、加强无菌观念，严格无菌操作。化验后的样品要消毒处理，无菌室、操作台要定期消毒，每月采样检查1次空气，进行培养，并附有报告单。 12、保持诊区环境清洁整齐，加强候诊教育，宣传卫生防病，设立宣传栏或黑板报，针对肠道疾病进行防病治病的知识教育，宣传内容每月更换1次。 医疗差错、事故登记报告处理制度 1、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。各科室应指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。 2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室主动填写差错登记表或医疗事故登记表。 3、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。 4、差错、事故发生后，医务科护理部及其它有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报院领导及上级卫生行政部门。 5、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案、资料和空药瓶、血袋，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢弃，违者按情节轻重予以严肃处理。 6、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，应在患者死亡后48小时内进行，具有冰冻条件的，可延长至7日。 7、情况调查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。 8、各科室要严格执行各项部门规章及医疗制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。 第八节 门诊部主任职责 1、在院长领导下，负责门诊部的医疗、护理、预防、教学、科学研究和行政管理工作。 2、定期讨论门诊系统在贯彻医院（门诊方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 3、组织制订门诊部的工作计划，经院长、分管副院长批准后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。参加院周会及医院安排的其他会议，及时向科室人员传达会议精神，布置安排工作。 4、负责领导、组织、检查门诊病员的诊治和急诊、危重、疑难病员的会诊和抢救工作。接收疑似群体性中毒、传染病患者时，要及时上报，并采取相应措施。 5、定期召开门诊科室会议，协调各科关系，督促检查医务人员贯彻各项规章制度及常规技术操作规程的情况。整顿门诊秩序，改进医疗作风，改善服务态度，简化各种手续，方便病员就诊，不断提高医疗护理质量，严防差错事故。 6、负责督促管理门诊医师按照病历书写规范和处方管理办法书写门诊病历、各种辅助检查申请单和门诊处方，规范开具医学诊断证明、转诊证明等医疗文书。 7、负责安排门诊工作人员的出诊、轮休、节假日值班及特殊情况下人员调配工作，组织好门诊卫生宣教、清洁卫生、消毒隔离、疫情报告等工作。 8、督导门诊医师的业务训练、职称晋升工作，妥善安排进修、实习人员的工作。 9、领导接待和处理门诊的群众来访、来信工作。组织好门诊应急突发事件的处置与报告工作。 10、门诊部副主任协助主任负责相应的工作。 第九节 门诊医师职责 1、在门诊办主任领导下做好门诊患者的诊疗、预防及保健工作。 2、对病人要高度负责，热情接待，细心询问病史，认真检查，耐心解释，不断提高医疗服务质量。 3、严格遵守医院各项制度，正常上下班，严守岗位；上班期间严禁干私活，保质保量完成门诊各项工作任务。 4、认真做好门诊登记和传染病报告工作，规范书写检查申请单及处方。 5、对应诊病人及时做出正确的诊断和治疗，认真书写门诊病历；凡疑难病人，2次门诊不能确诊或疗效不显著应及时请上级医师会诊，明确诊断治疗。 6、坚持首诊负责制，如需转专科门诊或请其他科会诊病人应写好病历，做好有关检查。 7、严格把握收住院指征，需收住院病人，一般情况下应做好必要的检查后收治；对危重病人应随到随诊，合力进行抢救，各科积极配合。 8、合理检查、规范用药，按照规定实事求是地开具各种医学证明文书。 9、认真负责地带好进修、实习医生，指导技术操作，防止差错事故发生。 10、完成主任交办的其他工作。 医疗事故预防及管理工作制度 1.医疗事故预防措施 （1）各级医护人员要加强医德修养和责任感，热爱本职工作，改善服务态度，不断提高业务技术水平。严格遵守各项规章制度，严格执行各种操作规程，特别是查对制度。 （2）临床科室必须加强对危、重、急、难、高龄、术后医疗的管理，认真查房，及时处理医嘱。对于手术病人应术前讨论，执行重大手术审批制度。 （3）门诊和急诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严格遵循临床病员处理规定，妥善处理危重、急诊、复合伤及疑难病员，不允许科室之间相互推诿。若因此造成后果必将严肃查处。 （4）积极提倡和组织医护人员学习业务知识，练好基本功；遇危急病人不致于手忙手乱；加强药品管理，抢救药品应放在固定位置，便于应用。 （5）医技科室必须树立为病人服务的思想，尤其是危急病人的检查，应快、准，为临床提供优质服务，赢得抢救时间。切勿麻痹大意，造成导向错误。 （6）各行政职能科室、后勤部门要做好为第一线服务工作。护理部要负责做好各项医疗抢救任务的调度和协调工作。遇有矛盾，分管院长要及时解决，各部门立即执行。 2.医疗事故管理制度 （1）科室发生医疗事故以后，应立即报告院长，由院长立即上报学校主管部门领导，并会同护理部、科主任马上查清经过、保存有关的物证、病案。未经批准，不得接受任何人“采访”或借阅病历，更不允许复印。 （2）发生医疗事故的当事人应将事故发生的经过如实书面报告。若患者已死亡，科室及时组织讨论。讨论结果及其它情况书面报告院长和学校主管部门领导。组织人员对医患双方反映的问题作全面的调查分析，书面材料及时上报医院和学校主管部门领导。未有结论前，院内任何职工必须遵守医疗保护性制度，不得撒布任何信息，否则，造成不良后果，将严肃追究责任。 （3）根据调查结果由学校决定是否请院外专家和上级医疗部门鉴定。 （4）根据鉴定由学校确定对科室、当事人的处理或处罚。（5）对患者家属的损失由学校决定按法规给予经济补偿。（6）病员家属对事故的鉴定和处理结果有异议，可以诉讼，由学校决定聘请律师应诉。 第二篇：二级医院评审制度制度汇编 1、1.2.1.1有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 2、1.2.2.1有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 3、1.3.2.1有传染病预检、分诊制度。 4、1.3.2.1有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 5、1.3.4.1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 6、1.4.2.1有信息报告和发布相关制度。 7、1.4.2.1有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 8、1.4.5.1有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 9、1.5.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案， 10、1.5.3.1有继续医学教育管理组织，管理制度 11、1.5.4.1有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。 12、1.6.2.1医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。 13、1.6.2.1有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。 14、4.15.2.1有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。 15、4.15.2.1开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。 16、4.15.2.4建立易燃、易爆物品的储存使用制度。 17、4.15.2.9建立化学危险品的管理制度。 18、4.15.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 19、4.15.4.2严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。 20、4.15.4.2制定复检制度并保留相关的复检记录。 21、4.15.4.4检验报告单格式规范、统一，有书写制度。 22、4.15.4.5建立检验与临床的科间协调会议制度，每年12次，共同改进检验工作质量和服务质量。 23、4.15.5.1有试剂与校准品管理的相关制度。 24、4.15.5.1有试剂及校准品使用登记制度。 25、4.18.1.1依据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。 26、4.18.1.1有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 27、4.18.1.2有临床输血相关具体制度与规范。（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。 28、4.18.1.2输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。 29、4.18.4.1有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。 30、4.18.4.2有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。 31、4.18.4.2输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双 核对、签字制度。 32、4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。 33、4.18.5.1有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份） 34、4.18.5.3医院有输血前和输血期间的血液管理制度。 35、4.18.5.4有报废血液处理的制度与流程，并记录。 36、4.18.5.4开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。 37、4.18.5.4有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。 38、4.18.5.4当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。 39、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。 40、4.18.6.1有输血相容性检测的管理制度与程序。 41、4.18.6.1有相容性检测实验质量管理制度与程序。 应急预案汇编 1、1.4.1.1各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。 2、1.4.1.1有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。 3、1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 4、1.4.3.1定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。 5、1.4.3.2根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 6、1.4.3.2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 7、1.4.3.2有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 8、1.4.4.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。 9、1.4.4.2有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 10、4.15.2.5制订各种传染病职业暴露后应急预案。 11、4.15.2.8有相应的应急预案。（实验室建立微生物菌种、毒株） 12、4.15.2.9有化学危险品溢出与暴露的应急预案。 13、4.18.1.2有应急用血预案。 14、4.18.4.3医院有紧急用血预案，有具体保障措施。（1）有紧急用血的应对预案文件。 （2）有关键设备故障的应急措施。 15、4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范 培训考核 1、4.15.2.1开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。 2、4.15.2.3对相关人员进行培训。 3、4.15.2.5对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。 4、4.15.3.1医院若设置有“分子生物学实验室、hiv初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。 5、4.15.3.2不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。 6、4.15.3.2有职能部门监督检查，评价培训效果。 7、4.15.3.2培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。 8、4.15.4.5定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。 9、4.15.6.2对临床相关人员进行定期培训。 10、4.18.1.1有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 11、4.18.1.2有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。 12、4.18.2.1工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。 13、4.18.2.3为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。 14、4.18.5.3为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。 15、4.18.5.5监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。 16、4.18.5.5由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。 17、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。 涉及“督导”的条款 1、1.4.4.2a有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。（医院有停电事件的应急对策） 2、4.18.1.1b职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。（依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件） 3、4.18.1.2a职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。（医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循） 4、4.18.3.1b职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。（严格掌握输血适应症，用血合理） 涉及“监管”的条款 1、1.4.5.1b有主管职能部门监管记录。（制定应急物质和设备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道） 2、1.5.4.1b职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。（有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果）。 3、4.15.1.4b有职能部门监管记录。（有新项目审批及实施流程） 78、4.15.2.7b职能部门有监管记录，有改进措施。（实验室废弃物、废水的处置符合要求） 4、4.15.2.8b职能部门有监管记录，有改进措施。（实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排人进行监督） 5、4.15.2.9b有职能部门监管的记录。（实验室建立化学危险品的管理制度） 6、4.15.2.9a针对监管情况，持续改进危险品管理工作。（实验室建立化学危险品的管理制度） 7、4.15.6.2b实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。（有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度） 8、4.15.6.2b根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。（有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度） 9、4.18.1.1c有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。（依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件） 第三篇：医院二级库房管理制度二级库房管理制度 为加强医院二级库房的管理，规范医院二级库房的管理制度，根据医院财务制度和医院会计制度要求，结合医院实际情况，特制定本制度。 第1条二级药库向采购中心制定的供货商订货，供货商送货到专用库房。第2条二级库卫生耗材到货后，各二级库房制定库管员验收耗材相关情况并登记相关记录，包括供应商名称、耗材的名称、规格型号、数量、质量、使用期限、包装是否完好等指标，供应商提供的送货单等相关资料存档，验收合格的及时入库；验收不合格的应拒绝入库。 第3条二级库卫生耗材储存保管规定； 1.各二级库房禁止与其他物品混放，应设专库专人储存保管； 2.各二级库房应按照二级库卫生耗材的属性、特点、用途、有效期等指标储存保管； 3.各二级客房要保持库房的温湿度、定期消毒等指标进行储存保管； 4.各二级库房要注意防火、防盗、防潮、防虫、防鼠害。第4条二级库卫生耗材出库管理规定： 1.二级库卫生耗材出库时，库管员应在出库登记本上登记患者姓名、病历号、领用日期、领用耗材的名称、规格型号、数量； 2.二级库的卫生耗材出库时，库管员应在出库登记本和患者病理上同时粘贴专用耗材的唯一条形码，以备查，可进行追溯管理。 第5条二级库的所有卫生耗材都要做到零库存管理。第6条本规范由财务部门制定，经相关负责人签字后生效。 第7条本规范自年月日起执行，解释权和修订权归财务部门所有。 第四篇：医院二级库管理制度二级库管理制度 本着全面贯彻医院医用耗材精细化管理工作的精神，根据医院医用耗材管理制度等相关管理的规定，针对高值耗材、植入类产品管理中凸显问题，现制定医学装备部二级库制度如下： 一、二级库的建立 随着医院业务量的迅速增长，医用耗材特别是高值耗材溯源化管理要求的加强。原有仓库管理模式不能满足实际工作需要。 （一）二级库针对的是高值类耗材。骨科植入类、介入类。人工晶体等。 （二）二级库设立专职管理人员，产品分类存放、管理。 （三）原则上，由医学装备部人员管理二级库，与此有关的岗位人员编制归属医学装备部。 二、二级库的工作流程 （一）二级库管根据临床科室计划、业务量以及库存实际情况，编制二级库需求计划，并提交医学装备部。 （二）医用耗材送达二级库，库管根据发票或随货同行点货验收，签字确认后妥善保管医用耗材。 （三）设备仓库根据二级库管签字确认的票据，办理耗材入库、移库手续，将医用耗材自设备仓库移入相对应的二级库。 （四）二级库管根据二级库签字确认的票据，办理耗材入库、移库手续，将医用耗材自设备仓库移入相对应的二级库。目前二级库暂由各使用科室专职人员兼职管理。 三、二级库的工作职责 （一）保证库房在正常工作时间开房，以满足临床科室领用以及接受厂商送达的医用耗材。 （二）严格遵守医院医用耗材管理制度，对