省民族大学附属医院规章规章制度.docx

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XX省民族大学附属医院规章制度规章制度目录一、医院各类管理制度附属医院院务公开民主管理实施细则附属医院院务公开民主管理组织机构职责及责任追究制度附属医院院务公开民主管理监督评议制度附属医院职工奖惩条例附属医院学科建设、科研津贴及科研成果奖惩办法（试行）附属医院整顿和规范药品市场秩序加强药品使用环节管理专项工作方案附属医院药品新品种筛选制度附属医院药品分级使用管理制度附属医院处方点评制度附属医院抗菌药物动态监测制度附属医院药品管理职能部门工作制度附属医院治理医药购销领域商业贿赂专项工作实施方案附属医院医德考评制度实施办法附属医院纠正行业不正之风的处罚规定附属医院廉洁行医优质服务医患协议书附属医院廉洁行医制度附属医院对违纪人员的强化教育制度附属医院医德教育制度附属医院医德医风档案管理制度附属医院基本建设工作管理暂行办法附属医院用电管理暂行办法（试行）附属医院内部审计制度二、党群部门（一）党委办公室党委办公室工作制度党委办公室工作职责党委办公室主任职责党委办公室干事职责党支部工作职责（二）纪委办公室纪检委办公室工作制度纪检委工作职责纪检委办公室工作职责 1纪检监察干部岗位职责纪检监察干部道德规范纪检委书记工作职责纪委副书记工作职责纪委办公室主任工作职责支部纪检委员工作职责（三）工会工会工作制度工会会员管理制度工会主席职责工会干事职责女工委员会主任职责工会分会主席职责职工代表大会制度女工委员会工作制度（四）团委共青团工作制度共青团工作职责团委书记职责（五）审计部审计科工作制度审计科科长职责审计工作人员职责三、行政管理部门（一）院长办公室院长办公室工作制度院长办公室工作职责院长办公室主任职责院长办公室干事职责院长办公室文书职责（二）行政管理制度首接负责制度值班领导工作制度总值班人员工作制度总值班人员工作职责档案管理制度印鉴、公函管理制度文件收发保管制度打字、印刷、复印制度收发、工勤工作制度小汽车使用管理制度微机室工作制度 2打字员职责收发工勤人员职责小车司机职责（三）人事部人事部工作制度人事部工作职责人事部部长职责人事部干事职责（四）保卫部保卫部工作制度保卫部工作职责保卫部部长职责保卫部内勤人员职责保卫部外勤人员职责更夫职责院内车辆铁序管理制度（五）门诊办门诊办公室工作制度门诊办公室工作职责咨询导诊制度门诊导医台工作制度（六）信息中心信息中心工作制度信息中心工作职责病案室工作制度病案室工作职责统计室工作制度统计室工作职责挂号室工作职责四、业务管理部门（一）医务部医务部工作制度医务部工作职责医务部部长职责医师三级查房制度疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度医院会诊制度危重患者抢救制度值班、交接班制度医疗差错、事故处理制度科室业务学习制度 3进修医师准入制度进修医师管理制度挂号工作制度逐级技术指导制度医院应急管理制度患者知情同意告知制度医师外出会诊管理制度急诊室工作制度抢救室工作制度急诊观察室制度门诊工作制度处方制度病历书写制度医嘱制度医疗质量管理制度医院感染管理制度查对制度转院、转科制度病例讨论制度手术室管理工作制度围手术期管理麻醉科工作制度重大医疗过失行为和医疗事故报告制度医疗技术管理制度临床检验危急值报告制度临床实验（检验、病理）标本采集、运送制度患者评估管理制度手术（有创操作）分级管理制度主诊医师负责制度（试行）（新增）危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行）首诊负责制急危重病人抢救及报告制度（重新整理）住院病历环节质量与时限基本要求（新增）临床科主任职责临床主任（副主任）医师职责临床主治医师职责总住院医师职责临床住院医师职责门诊部主任职责麻醉科主任职责麻醉科主任医师职责麻醉科主治医师职责麻醉科医师职责放射科主任职责 4放射科主任医师职责放射科医师职责放射科技师职责放射科技士、技术员职责核医学科主任职责核医学科主任医师职责核医学科主治医师职责核医学科医师、医士职责核医学科技师职责核医学科技士、见习员职责理疗科主任职责理疗科主治医师职责理疗科医师职责理疗科医士职责理疗科技师、技士、见习员职责icu病房管理制度患者识别制度医嘱查对制度输血查对制度：操作查对制度手术查对制度药房查对制度输血查对制度检验科查对制度病理科查对制度放射科查对制度各临床及相关医技科室供应室查对制度特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）三查七对查对制度（二）科教部 XX省民族大学教研室工作规范 XX省民族大学选拔培养优秀青年骨干教师实施办法XX省民族大学选拔培养学科带头人实施办法XX省民族大学青年教师导师制实施办法XX省民族大学青年教师培养管理试行办法XX省民族大学主讲教师资格认定办法 XX省民族大学教学研究立项、管理暂行办法XX省民族大学优秀教材评选奖励办法 XX省民族大学校外实践教学基地管理暂行办法XX省民族大学学生实习管理办法 XX省民族大学关于加强毕业生实践技能考核的意见附属医院教学工作的管理规定科教部工作职责 5科教部工作制度科教部部长岗位职责临床教研室工作制度临床教研室教学工作规范教研室主任岗位职责教学秘书职责临床带教教师职责集体备课活动规范临床见习教学规范毕业实习教学规范教学病种收治制度病例讨论制度教学三级查房制度教学查房规范实习医生管理制度临床实习医生职责实习医生出科考核办法临床教学质量监控体系图书阅览室管理制度电子阅览室管理制度临床技能培训教室管理制度示教室管理制度学生宿舍管理制度（三）护理部护理部工作制度护理部主任职责与考核标准护理部干事职责及考核标准护理部会议制度护士长例会制度护理质量安全管理制度消毒隔离制度物品、药品、器材管理制度健康教育制度护理业务查房制度护士长手册管理制度护理行政查房制度护理病例讨论制度护理文件管理制度教学管理制度病人人出院护理管理制度分级护理管理制度探视、陪护制度病房安全管理制度住院病房管理制度护理质量检查考评制度护士值班交接班制度护理质量管理持续改进制度护理差错、事故登记报告制度护理过失防范制度护理差错事故管理制度临床护理差错标准产房差错标准手术室护理差错标准消毒供应室差错标准发药及用药的管理要求皮肤压伤登记报告制度入院前发生皮肤压伤控制制度抢救及特殊事件报告处理制度抢救工作制度重大意外伤害事故中急救护理制度危重病人急救制度病人安全管理制度护理操作前告知制度输血护理操作制度使用约束带告知制度护理投诉管理制度早会制度护理会诊制度护理人员继续教育制度护理人员培训制度护理人员素质教育与医德医风建设制度护理人员“三基”考核、考试制度防止标本遗失及差错的措施临终病人及家属的人文关怀服务制度急救中心护理工作制度急救中心管理制度急诊患者接送管理制度供应室制度注射室工作制度治疗室工作制度处置室工作制度待产室管理制度待产室工作制度病房与产房护士交接制度异常婴儿报告制度患者识别制度护士工作站管理制度产房工作制度产房管理制度门诊护理工作制度注射室工作制度icu监护室管理制度新生儿室管理制度儿科门诊输液观察室制度换药室工作制度实施中心静脉置管签字制度静脉输注化疗药物外渗（漏）呈报制度预防病人跌倒管理制度请示报告制度护理人员请假制度护理查对制度主任、副主任护师职责及考核标准主管护师职责护师职责护士职责护理员职责护理质控组人员的工作职责病区护士长职责病区主班护士职责病区药班护士职责病区治疗班护士职责病区白班护士职责病区堵班护士职责病区夜班护士职责病区换药室护士职责病区护理班护士职责疗区清洁员职责icu护士长职责icu治疗班护士职责icu白班护士职责icu护理班护士职责供应室护士长职责供应室护士职责供应室灭菌护士的职责门诊护士长职责急诊科护士长职责急诊科护士职责急诊科院前护士的职责急诊科抢救室护士职责急诊科夜班护士职责急诊科治疗班护士职责血液净化中心护士长职责 8血液净化中心护士职责血液净化中心主班护士职责血液净化中心治疗班护士职责血液净化中心冲洗班护士职责注射室护士长职责注射室治疗班护士职责注射室注射班护士职责病区责任护士职责护士长职责考核标准主管护师职责考核标准责任护士职责考核标准主班护士职责考核标准药班护士职责考核标准换药室护士职责考核标准白班护士职责考核标准治疗班护士职责考核标准夜班护士的职责考核标堵班护士职责考核标准服务中心护士长工作职责服务中心白班导诊护理员职责服务中心夜班导诊护理员职责手术室护士长工作职责手术室副护士长工作职责手术室护士职责手术室值班护士职责手术室器械护士职责手术室巡回护士职责手术室洗手护士职责手术室护理员职责手术室主任护师、副主任护师职责手术室主管护师职责手术室护士职责洗手护士职责产房护士长工作职责助产士职责产房付班护士职责产房主班护士职责产房白班护士职责产房夜班护士职责高危病人安全隐患防范措施给药差错的预防措施入院前发生褥疮控制措施对临终病人及家属的人文关怀服务措施病室消毒隔离措施护理差错事故防范的基本措施预防及处理静脉输液外渗措施封存病历前护士应完善的工作措施一次性使用无菌医疗用品的管理措施手术室管理制度手术室护理人员行为守则手术室护士工作程序及考核标准手术室安全使用与管理手术室感染控制护理工作各项管理办法及应急预案护理应急预案与处理程序的管理办法发生意外事故时的护理应急预案（四）医保科医保科工作制度医保科转院审批制度医保科管理制度医疗保险处罚制度医保科科长职责（五）新农合新农合定点医疗机构工作职责新农合工作人员职责新农合住院病人具休核销程序五、后勤保障部门（一）后勤保障部后勤保障部工作制度后勤保障部部长职责后勤保障部副部长岗位职责总务后勤管理制度后勤保障部财务管理制度现金管理制度物资采购制度物资验收制度领物制度物资报废制度基建管理制度仓库管保人员职责电工室工作制度木工室管理制度污水处理站工作制度电梯管理使用工作制度锅炉房负责人职责电工室班长职责 10水锅炉班长职责锅炉班工作人员职责爱卫会负责人职责行李房工作人员惩罚制度行李房工作职责行李房负责人职责医院餐厅劳动纪律处罚制度医院餐厅安全保卫处罚制度医院餐厅采购处罚制度医院餐厅伙食质量处罚制度医院餐厅环境卫生处罚制度超市店长职责超市收银员岗位职责超市收银员管理制度超市员工奖罚制度超市员工管理规定（二）财务部财务部工作制度财务部职责财务部微机室管理制度会计档案管理制度收款处工作职责住院处工作职责会计职责总帐和报表人员职责财务科科长职责现金出纳职责（三）核算办核算办主任职责核算办工作人员职责（四）国有资产部国有资产管理部部长职责国有资产管理员职责使用部门国有资产管理员职责国有资产管理办法（试行）（五）医学工程部医学工程部制度医疗设备申请审批制度医疗设备使用管理制度医疗设备报废更新制度医疗设备、仪器档案管理制度医疗设备专管供用制度医疗器械卫生材料验收制度医学工程部工作职责 11医学工程部科长职责采购员职责保管员职责物品会计职责计量人员职责集中供氧（负压）中心工作职责（六）膳食部膳食部工作制度膳食部工作职责六、医技科室感染科工作制度放射科管理制度放射科防护管理制度病例随访制度胃肠透视、dsa室质量管理制度资料积累制度集体阅片制度评片制度统计及登记制度胶片质量管理制度 x光片诊断报告质量管理制度放射科组织管理制度放射科工作制度放射科工作质量管理制度放射科防护管理制度放射科登记室管理制度放射科资料存档保管制度放射科借片管理制度x线摄影室管理制度放射科dsa室管理制度放射科综合读片制度放射科疑难读片讨论制度放射科手术随访制度放射科设备维修保养制度放射科导管室消毒隔离制度放射科进修，实习医生管理制度放射科放射科考核细则同位素室工作制度同位素室工作制度检验科工作制度检验科质量管理制度检验科设备及计量管理制度 12仪器的使用与保管制度检验科感染管理制度杜绝医疗缺陷制度药品保管制度检验科安全保卫管理制度配血室管理制度病理科工作制度ct室工作制度电诊室工作制度脑电图室工作制度电诊科主任职责电诊科副主任职责电诊科主治医师职责电诊科医师（士）职责电诊科医生夜班工作职责心电室医生职责彩超室医生职责电诊科设备管理制度腔镜室工作制度腔镜室医生职责腔镜室护士职责血液净化中心工作制度主班工作职责血液净化中心护士职责血液净化中心医生职责血液净化中心的感染管理制度冲洗班职责血液净化中心的安全管理制度及措施透析器复用制度复用室工作制度血液净化中心的护士长职责治疗班职责工作人员操作时怎样做好个人防护七、西药、蒙药、药理、机构（一）西药剂部制度药品安全管理与使用制度（病房部分）附属医院药事管理委员会工作职责高危药品管理制度药学人员考核制度政治业务学习制度业务技术指导培训临床合理用药监督管理细则 13药品安全管理岗位职责采购员职责库管员职责住院（门诊）药房负责人职责药房调剂人员职责麻醉药品处方管理制度麻醉药品管理的有关规定采购制度验收贮存保管制度发放、调配、使用制度残损、销毁、核销、丢失报告制度专项检查制度特殊管理药品管理制度药房调剂人员工作制度药学部部长职责班组长职责药剂部药品安全管理制度药库工作制度药品采购制度医院药品管理制度药事管理委员会工作制度用药咨询制度重点药物观察制度主任药师职责副主任药师职责主管药师职责药师职责药士职责药剂员职责实习药师职责实习药士职责进修药师职责进修药士职责（二）蒙药剂部制度临床蒙药剂部工作制度蒙药制剂室管理条例门诊蒙药房工作制度住院蒙药房工作制度蒙药管理工作制度蒙药调剂工作制度临床蒙药剂部库房管理制度临床蒙药剂部药品检验室制度药品不良反应报告制度临床蒙药剂部安全工作制度 14蒙药制剂主任办公室职责蒙药制剂技术室职责蒙药制剂质量管理室职责蒙药制剂检验室职责蒙药制剂物料供应室职责蒙药制剂配制车间职责蒙药制剂财会室职责临床蒙药剂部主任职责门诊蒙药房、住院蒙药房负责人职责蒙药主任（副主任）药师职责蒙药主管药师职责蒙药师职责蒙药士职责蒙药房调剂员职责临床蒙药剂部采购人员岗位职责临床蒙药剂部库房管理人员岗位职责临床蒙药剂部药品会计职责蒙药制剂设备维修人员岗位职责（三）蒙药药理实验室制度实验室安全员职责实验人员自身安全管理制度消防安全管理制度药品库房消防安全管理制度易燃易爆剧毒品的安全管理制度剧毒品的安全管理制度压缩气体钢瓶的安全管理制度实验动物及微生物的安全管理制度废物处理安全管理制度防盗安全管理制度资料安全管理制度计算机安全管理制度蒙药临床药理研究所运行与管理机制蒙药临床药理研究所组织管理机构蒙药临床药理研究所所长职责实验室科研人员主要职责工作人员守则实验室科研技术人员职责基本信息收集整理制度实验室工作档案管理制度实验室试剂管理制度实验室仪器设备使用和管理制度实验室仪器设备的借用制度实验室仪器设备的使用、管理、维护制度实验室仪器设备损坏丢失赔偿制度 15实验室日常管理制度夜间值班人员职责科研课题管理制度科研经费管理制度实验室对外开放管理制度外来研究人员使用实验室申请表研究生入实验室须知外来人员进入实验室注意事项仪器设备使用收费制度药理实验室仪器使用登记表实验室实验数据记录要求科研成果管理制度科研成果管理范围科研成果的登记与上报科研成果的划密与保密制度科研成果的奖励科研成果的应用推广（四）国家药物临床试验机构管理制度附属医院新药临床试验遵循的法规和原则新药临床试验进行的依据药物临床试验工作制度药物临床试验机构管理委员会工作职责药物临床试验运行管理制度药物临床试验机构办公室管理制度药物临床试验机构办公室工作职责临床试验机构培训制度临床试验用药管理制度临床试验合同管理制度药物临床试验机构伦理委员会工作职责临床试验机构伦理委员会工作制度临床试验严重不良事件报告制度法律法规篇国家卫生法律法规国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案药品不良反应报告和监测管理办法麻醉药品管理办法医疗机构管理条例血液制品管理条例医疗事故处理条例中华人民共和国药品管理法实施条例 16突发公共卫生事件应急条例艾滋病防治条例产前诊断技术管理办法医师资格考试暂行办法中华人民共和国传染病防治法实施办法消毒管理办法医疗事故技术鉴定暂行办法医疗事故分级标准（试行）传染性非典型肺炎防治管理办法医疗机构管理条例实施细则医疗机构监督管理行政处罚程序医师外出会诊管理暂行规定医院感染管理办法处方管理办法中华人民共和国执业医师法中华人民共和国高等教育法中华人民共和国教师法普通高等学校学生管理规定卫生部法律法规 1.卫生部发布卫生系统内部审计工作规定（卫生部第51号部长令） 2.医疗广告管理办法（国家工商总局、卫生部第26号令）处方管理办法（卫生部第52号部长令）卫生部关于印发《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》的通知（卫规财发〔2006〕227号） 5.卫生部关于印发《卫生部部属（管）单位基本建设管理办法（试行）》及《卫生部卫生工程建设咨询专家管理办法（试行）》的通知（卫规财发〔2006〕238号） 6.卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意见（卫医发〔200〕424号）卫生部、国家中医药管理局关于做好《医疗广告管理办法》贯彻实施工作的通知（卫医发〔2006〕470号）卫生部关于印发《关于建立医药购销领域商业贿赂不良记录的规定》的通知（卫政法发〔2007〕28号）卫生部关于印发《医师定期考核管理办法》的通知（卫医发〔2007〕66号） 17卫生部、国家中医药管理局关于印发《医疗卫生机构接受社会捐赠资助管理暂行办法》的通知（卫规财发〔2007〕117号）卫生部关于印发《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》的通知（卫医发〔2006〕94号）卫生部关于印发肝脏、肾脏、心脏、肺脏移植技术管理规范的通知（卫医发〔2006〕243号）卫生部关于印发《非血缘造血干细胞移植技术管理规范》和《非血缘造血干细胞采集技术管理规范》的通知（卫医发〔2006〕253号）卫生部关于印发《人工耳蜗临床技术操作规范》的通知（卫医发〔2006〕473号）关于印发《国家级继续医学教育项目申报、认可试行办法》和《继续医学教育学分授予试行办法》的通知（全继委发〔2006〕11号）卫生部办公厅关于进一步做好抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作的通知（卫办医发〔2006〕133号）卫生部办公厅关于在医务人员岗前培训中加强职业道德教育的通知（卫办科教发〔2007〕59号） 18.卫生部关于印发处方常用药品通用名目录的通知（卫办医发〔2007〕101号） 19.《中华人民共和国卫生部令（第67号）》 20.中共中央纪委监察部财政部审计署关于印发《关于在党政机关和事业单位开展“小金库”专项治理工作的实施办法》的通知（中纪发[2009]7号） 21.《卫生部关于加强和规范建设工程项目全过程审计的通知》（中华人民共和国卫生部、卫规财发〔2009〕39号） 22.《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》（中华人民共和国卫生部、卫妇社发〔2009〕48号） 23.《医疗器械广告审查办法》（卫生部、国家工商行政管理总局、国家食品药品监督管理局令第65号） 1 24.生部关于公布第二批甲类大型医用设备管理品目的通知（卫生部文件、卫规财发[2009]43号） 25.卫生部办公厅关于印发《2009年-2011年全国乙类大型医用设备配置规划指导意见》的通知（卫生部办公厅文件、卫办规财发〔2009〕67号） 18 26.卫生部关于印发《卫生标准审查管理办法》、《卫生标准制（修）订项目管理办法》和《卫生标准专业委员会工作量化评价办法》的通知（卫政法发〔2009〕36号） 27.卫生部办公厅关于印发《口腔预防适宜技术操作规范》的通知（卫办疾控发〔2007〕196号） 28.医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年） 29.关于印发《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》的通知（卫规财发〔2009〕7号） 30.卫生部办公厅关于医疗机构不得宣传、推销和代售麻醉意外险等保险产品的通知（卫办医政发〔2008〕200号） 31.华人民共和国卫生部令（第59号）—护士执业注册管理办法（中华人民共和国卫生部第59号） 32.卫生部关于印发《2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》的通知（卫医发〔2008〕28号） 33.关于加强医疗机构价格管理控制医药费用不合理增长的通知（卫规财发〔2008〕6号） 34.关于印发《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》的通知（卫办发〔2007〕296号） 35.卫生部办公厅关于做好2008年卫生新闻宣传工作的通知（卫办新发〔2008〕29号） 36.单采血浆站管理办法（中华人民共和国卫生部令第58号） 37.关于印发《全国“平安医院”创建工作考核办法及考核标准（试行）》的通知（卫办发〔２００８〕２０号） 38.卫生部疾病预防控制局关于印发《2008年全民健康生活方式行动实施方案》的通知（卫办疾控发[2007]189号） 39.关于印发《无烟医疗卫生机构标准（试行）》的通知（卫妇社发〔2008〕15号） 1940.卫生部办公厅关于认真学习和贯彻实施《护士条例》有关工作的通知（卫办医发〔2008〕37号） 41.卫生部办公厅关于加强神经外科手术治疗精神疾病管理有关问题的通知（卫办医发〔2008〕70号） 42.关于印发卫生档案管理暂行规定的通知（卫办发〔２００８〕２４号） 43. 卫生部关于印发《营养工作规范》的通知（卫办疾控发〔2008〕23号） 44. 卫生部关于“男子”等词语不能作为医疗机构识别名称的批复（卫医函〔2008〕231号） 45.卫生部办公厅关于印发《医院向内部职工公开的信息目录》的通知（卫办医发﹝2008﹞105号） 46.《医疗器械广告审查办法》（卫生部国家工商行政管理总局国家食品药品监督管理局令第65号） 47.卫生部办公厅关于做好新型农村合作医疗管理能力建设项目有关工作的通知（卫办农卫发〔2009〕6号） 48.关于规范医疗机构临床使用便携式血糖检测仪采血笔的通知（卫医发〔2008〕54号） 49.卫生部教育部关于印发《医学教育临床实践管理暂行规定》的通知（卫科教发〔2008〕45号） 50.卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“重症医学科”诊疗科目的通知（卫医政发〔2009〕9号） 51.关于加强全国合理用药监测工作的通知（中华人民共和国卫生部/卫办医政发〔2009〕13号） 52.关于餐饮业、食堂等消费环节食品安全监管职责调整工作的通知（卫监督发〔2009〕1号） 53. 卫生部主要职责内设机构和人员编制规定 54. 卫生部关于部机关各司局主要职责、内设机构和人员编制的通知（卫人发〔2008〕58号） 55.关于严禁高校附属医院向所在高校交纳“管理费”、“基金”等各种不合理费用的通知（卫规财发〔２００６〕５１３号）20 56.关于推动医疗责任保险有关问题的通知（卫医发〔2007〕204号） 57.卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“疼痛科”诊疗科目的通知（卫医发[2007]227号） 58.卫生部关于印发《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》的通知（卫医发[2007]222号） 59.卫生部关于印发《突发急性传染病预防控制战略》的通知（卫应急发〔２００７〕２０３号） 21 第二篇：96协和医院环境保护管理规章制度-辽宁中医药大学附属医院辽宁中医药大学附属医院环境保护管理规章制度第一章目的第一条为贯彻《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国水污染防治法》、《中华人民共和国海洋环境保护法》、《中华人民共和国大气污染防治法》、《中华人民共和国传染病防治法》，加强对医疗机构污水、污水处理站废气、污泥排放的控制和管理，预防和控制传染病的发生和流行，保障人体健康，维护良好的生态环境，制定本制度。第二条为了保护本院职工和患者就诊环境，防治污染，保障职工身体健康，确保全面完成污染减排指标，实施可持续发展战略并逐步实现清洁生产，制定本制度。第二章适用范围第三条本制度根据辽宁中医药大学附属医院的基本条件进行编制。第三章职责第四条医院院长是本院最高管理者，是本院环境保护工作的第一责任人，应认真遵守国家环保法律法规和方针、政策，加强环境保护和污染防治工作，把环境保护工作列入医院重要议事日程，不定期召开相关会议，解决有关环境保护的重大问题，并对本制度的贯彻落实负领导责任。第五条本院领导实行环境保护“一把手”负责制，对本单位环境保护工作负责，制定环境保护目标，并进行内部考核。组织本单位职工专业技能培训，确保职工按照岗位操作规程进行操作，避免因错误或习惯性操作引发污染事故。第六条本院建立适应企业发展需要的、健全的环境保护管理体系和从事环境保护工作的专业或监管队伍，建立健全环境保护制度。第七条医院后勤综合管理部负责具体贯彻实施国家有关环保法律、法规、方针和政策，配合院办共同推进公司清洁生产工作，对医院环境保护工作实施统一监督管理，对各排污单位进行考核，负责组织对污染事故的调查，并有权力提示新建、改建、扩建项目的“三同时”工作。第八条医院医疗部门在组织工作过程中，必须将保护环境放在重要位置，确保环保设施与医疗工作同步运行，并对医疗工作过程中的污染环境事件负责。第九条后勤综合管理部在组织新、扩、改建项目论证审查时，要将环境保护列入项目重要内容，确保环保“三同时”，并采用先进适用的污染物治理、防护技术。第十条后勤综合管理部要将环保设施纳入生产设施的统一管理，确保环保设施正常运行，达到设计要求，并对环保设备的技术状况和正常运行负责。第十一条医院保洁人员对医院绿化维护负有兼管责任，将对医院绿色植物等的管理纳入考核，避免因兼管不善造成绿色植物枯死、丢失等现象。第四章管理第十二条医院各单位要重视环境保护、节能减排方面知识的宣传教育，提高干部职工的环境保护意识和法制观念。院办协助后勤综合管理部定期编制环保培训教材，定期对职工进行培训。第十三条医院要有计划的培养和引进环保专业人才。在进行职工培训教育时，应把环境保护教育作为一项重要内容，不断提高职工环境保护的意识和环保专业技术水平。第十四条后勤人员要对医院环境状况和环境保护工作进行统计调查，并汇总上报院领导。第十五条本院任何员工都有保护环境的义务，并有权对污染、破坏环境、毁坏绿色植物的行为向医院领导或后勤综合管理部举报。第十六条本院各科室应积极执行国家医疗机构环保标准，努力实现废物综合管理。第十七条本院每年投入相当比例的资金用于污染治理及防治，新技术应用，持续改善医院环境状况。第十八条加强污水处理设施的管理，同时加强节水管理，避免浪费水资源现象。第十九条固体废弃物应积极回收利用，禁止乱排乱堆现象，杜绝固体废弃物污染环境事故。第二十条本院每年邀请环保局监测部门和区疾控中心及市疾控中心来院进行监测，持续改进，加强对环境质量的监督管理。第二十一条医院后勤人员要经常深入现场，对环保设施运转使用情况及污染现象进行检查、指导，并对职工提出的环境问题予以答复，对于存在的环保问题提出整改意见，限期整改。第二十二条设置环保员，负责本单位的环境保护、节能减排工作，并定期组织培训并进行考核。第五章建设项目的环境管理第二十三条对于新、扩、改建项目，在建设之前，必须执行环境影响评价制度，对建设项目的选址、设计和建成投产后可能对周围环境产生的不良影响进行调查、预测和评估，提出防治措施。环境管理部门在工程筹建过程中对环境影响评价中提出的防治措施的实施情况进行监督。在对项目进行论证时必须考虑环境影响评价中提出的防治措施，采用评价中提出的或优于评价中的治理工艺。第二十四条严格执行环保“三同时”制度，即新建、改建、扩建的基本建设项目、技术改造项目，其环保设施必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用。（一）工程设计阶段，建设项目的工艺设计应该积极采用不产生或少产生污染的新技术、新工艺、新设备，最大限度的提高资源、能源利用率，从源头减少污染物排放，按照“清洁生产”的要求，尽可能在生产过程中把污染减少到最低限度。（二）建设项目的环境治理工艺设施尽可能采用国家推荐的技术工艺，禁止采用落后的淘汰的技术设备。（三）工程施工阶段，后勤综合管理部安排专人负责，落实施工计划与进度，保证工程质量，安全环保处环保科人员在工程施工过程中，要对项目“三同时”情况进行监督检查，以确保建设项目的环保设施与主体工程同时施工。（四）工程竣工后，试生产或试运行前，由后勤综合管理部申请，监察处、审计处、使用科室等部门对设施进行验收，方可进行试生产或试运转。建设项目投入试生产之日起3个月内，向审批该项目环境影响报告书、环境影响报告表或环境影响登记表的环境保护行政主管部门，申请该建设项目需要配套建设的环境保护设施竣工验收。第二十五条建设项目的环境治理资金占项目总投资的比例应不低于国家规定。第二十六条未经上级主管部门的同意，本院现有环保设施不得私自拆除、改动、改造。第二十七条对于投入使用的环保设施应按照设计使用说明书定期进行维护，以保证其运行效果。第二十八条对于可能产生较大污染的部位、科室，要查找产生污染的原因，改进操作流程，加强人员操作，尽量避免污染。第二十九条本院对于新、扩、改建项目的相关资料（包括技术协议等）必须上报后勤综合管理部一份备案。第六章水污染防治管理办法第三十条水污染防治监督管理一、对产生废水污染的工艺、设备逐步进行调整和技术改造。采取综合防治的措施，提高水资源的重复利用率，合理利用水资源，减少废水的排放量。二、排放污水时，后勤人员应当按规定统计医院拥有的污染物排放设施、处理设施和正常作业条件下排放污染物的种类、数量、浓度，并提供水污染防治方面的技术资料。排放污染物的种类、数量、浓度有较大改变时，应当及时更新。三、新、扩、改建工程的水污染防治项目必须执行环保“三同时”及本制度第五章相关条款。四、必须保证废水处理、净化设施的正常运行。五、溢流废水污染物的浓度不得超过国家排放标准。六、出现水污染事故后，后勤综合管理部应立即会同有关部门采取措施，减轻或消除污染，并院领导报告，再由院办公室向上级环境主管部门报告。七、严禁向医院排水系统偷排废水、废渣、废油、废酸、废碱或有毒液体。八、严禁向医院排水系统排放、倾倒工业废渣、各种垃圾及其它废弃物。九、医院污水处理标准按现行国家标准执行（gb18466-2005《医疗机构水污染物排放标准》）第七章固体废物及医用废物管理办法第三十一条定义固体废物。指在生产建设、日常生活和其它活动中产生的污染环境的固态、半固态废弃物质。生活垃圾。是指在日常生活中或者为日常生活服务的活动中产生的固体废物以及法律、行政法规规定视为生活垃圾的固体废物。医用废物。是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。第三十二条固体废物污染环境的防治一、产生固体废物时应当采取措施，防止或者减少固体废物对环境的污染。二、收集、贮存、运输、利用、处置固体废物时，必须采取措施，防扬散、防流失、防渗漏；不得擅自倾倒、堆放、丢弃、遗撒固体废物。第三十三条医用废物管理办法一

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