放射诊疗质量管理委员会工作规章制度.docx

放射诊疗质量管理委员会工作制度 1.放射诊疗质量管理委员会设主任1名；副主任2名；委员若干名。由业务副院长任主任；由医务科科长、放射科主任任副主任；相关科室负责人（或专业技术人员）任委员。 2.委员会成员因工作调动、变更，要求在15日内下发人员调整通知。 3.放射诊疗质量管理委员会办公室设在放射科，为放射诊疗质量管理委员会常设机构，负责管理医院放射诊疗质量管理委员会的日常工作，定期向放射诊疗质量管理委员会主任报告工作。 4.放射诊疗质量管理委员会每半年召开一次会议，管理委员会成员应按通知按时参加会议。会议形成决议、决定时应有2/3以上的委员参加方为有效。特殊情况下可临时召集开会或以书面形式决定有关事宜。 5.放射诊疗质量管理委员会会议由放射诊疗质量管理委员会主任或副主任负责主持，放射诊疗质量管理委员会办公室负责召集并提供资料，放射诊疗质量管理委员会秘书负责记录内容，办公室负责起草会议决议、决定。 6.放射诊疗质量管理委员会的决议、决定由院长办公会讨论决定后生效。 放射诊疗质量管理委员会职责 1.负责放射诊疗质量管理工作。 2.负责制定放射诊疗质量管理的年度计划、总结。 3.负责审定放射科制定的有关放射诊疗质量控制指标、评价改进意见。 4.负责对放射诊疗工作中的安全隐患提出指导性的改进意见；讨论、决定放射诊疗工作中的差错的院内处理意见。 5.收集放射诊疗工作中的有关信息资料并加以记录归类。 6.负责放射诊疗质量管理委员会会议人员的召集，提供会议讨论资料，起草会议决议。 7.讨论并决定放射诊疗新技术、新项目准入相关事项。 8.提出放射诊疗质量相关教育、培训的要求，并督促落实。 9.放射诊疗质量管理委员会秘书负责委员会会议记录。 第二篇：放射诊疗管理制度六、放射诊疗管理制度 1、放射工作人员健康管理制度 2、放射工作场所及设备检测制度 3、放射性事故应急制度 4、放射事故应急预案 5、放射诊疗安全防护管理制度 6、医疗设备管理办法 7、放射工作人员安全知识培训制度 8、放射工作人员个人剂量监测管理制度 9、射线装置使用程序 10、射线装置管理制度 11、辐射防护和安全保卫制度 12、放射治疗意外应急预案及处理方法 13、放射诊疗质量保证方案及管理组织 14、放射诊疗工作安全操作制度 15、放射防护管理组织与职责 16、放射治疗质量保证和质量控制方案 放射工作人员健康管理制度 一、放射工作人员上岗前进行上岗前的职业健康检查，符合放射工作人员健康标准的可参加相应的放射工作。 二、未经职业健康检查或者不符合放射工作人员职业健康标准的人员不能从事放射工作。 三、放射工作人员定期进行职业健康检查，两次检查的时间间隔为2年。 四、放射工作人员脱离放射工作岗位时，对其进行离岗前的职业健康检查。 五、为放射工作人员建立并终生保存职业健康监护档案，将职业健康检查报告检查结论记录在放射工作人员健康档案和放射工作人员证中。 六、放射工作人员有权查阅、复印本人的职业健康监护档案。 七、对职业健康检查中发现不宜继续从事放射工作的人员，及时调离放射工作岗位，并妥善安置。 八、职业健康检查到有职业健康检查资质的技术服务机构进行。 九、在国家统一规定的休假外，放射工作人员每年可以享受保健休假。 放射工作场所及设备检测制度 为贯彻落实中华人民共和国职业病防治法放射性同位素与射线装置安全与防护条例、放射诊疗管理规定等法律、法规、规章的要求，保证放射诊疗质量及辐射水平符合有关规定或标准，防止放射性危害，制订本制度。 （一）本制度适用于医院放射性建设项目的评价，放射诊疗设备、工作场所及防护设施的定期检测工作。 （二）医务科负责本院的放射防护检测与评价工作，建立检测与评价档案，并将每次检测数据登记在册，妥善保存。 （三）医院新、扩、改建放射诊疗建设项目，在建设项目施工前委托具有省卫生计生行政部门资质认可的放射性职业病危害评价机构进行职业病危害放射防护预评价，取得评价报告后及时向辖区有权的卫生行政部分申请建设项目卫生审查。经审查符合国家相关标准和要求并取得认可文件后，方可施工。 （四）放射诊疗建设项目在竣工验收前，委托原预评价机构进行职业病危害控制效果评价，取得评价报告后及时向辖区有权的卫生行政部分申请建设项目竣工验收。经验收合格并变更放射诊疗许可证的方可投入使用，未经竣工验收合格不得结清项目施工有关经费。 （五）放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，应当符合有关标准与要求；放射诊疗场所应保证辐射水平符合国家规定或标准。 （五）新安装、维修或更换重要部件后的设备，应当经省级以上卫生计生行政部门资质认证的检测机构对其进行检测，合格后方可启用。 （六）正常使用的放射诊疗设备，每年委托省级以上卫生计生行政部门资质认证的检测机构进行一次状态检测。 （七）正常使用的放射诊疗工作场所，每年委托省级以上卫生计生行政部门资质认证的检测机构至少检测一次。 （八）建立放射防护检测档案，档案由专人妥善保存。 放射性事故应急制度 一、当发生放射性事故时，立即向当地环境保护部门报告，并在两小时内提交放射性事故报告。 二、射线装置丢失被盗事故 发生射线装置丢失被盗事故时，要立即保护现场，并在2小时内向环境保护、公安部门报告。积极配合环保、公安部门进行调查、侦破。 三、发生放射性污染事故 发生放射性污染事故时，应根据事故类型和后果的严重程度采取相应措施。 1、立即撤离有关人员，封锁现场，切断一切可能扩大污染范围的环节，迅速进行监测，严防对食物、禽畜及水源的污染。 2、对可能受到放射性核素污染或伤害的人员，立即采取隔离或应急救援措施。 3、迅速向当地环保部门报告，由其确定污染范围和污染程度。 4、污染现场尚未达到安全水平之前，不得解除封锁。 5、在污染事故处理完成后，在20日内向事故处理负责机关提交放射事故总结报告 四、环保等所需的各部门电话： XX县区环保局 办公室电话：83579377 放射事故应急预案 一、总则 为有效处理放射性事故，强化放射性事故应急处理责任，最大限度地控制事故危害，将放射意外可能造成的损害降到最低限度，以保护患者、工作人员、放射设备安全和减少财物损失，根据国家相关法律、法规，制定XX县区医院放射事故应急预案。 二、范围此预案适用于XX县区医院放射场所内潜在的事故，或紧急情况下，可能发生的造成人员及设备、设施事故的应急准备与响应控制工作。 三、潜在放射事故及其发生的识别 1、潜在放射事故。包括放射性同位素污染；诊断放射性药物实际用量偏离处方剂量50%以上；人员误照或误用放射性药物；放射性同位素丢失、被盗；放射治疗实际照射剂量偏离处方剂量25%以上；射线装置的失控导致人员受到超过限定年剂量限值；机器漏电造成病人、家属或医护人员触电；x光机曝光不止。 2、放射事故的识别：发现放射性同位素污染；或机器运转异常；或剂量计常规检测发现放射人员剂量计数值超标；或因x光机发生故障，导致放射失控（如曝光不止） 四、应急组织及其职责 （一）本单位成立放射事件应急处理领导小组，组织、开展放射事件的应急处理救援工作，领导小组组成如下： 组 长：赵跃副组长：孙艳泽 成 员：王国际 李会学 贾克武 周首夕 翟永建 赵立辉应急处理电话：83579680 （二）应急处理领导小组职责： 1、定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况进行自查和监测，发现事故隐患及时上报至院办并落实整改措施； 2、发生人员受超剂量照射事故，应启动本预案； 3、事故发生后立即组织有关部门和人员进行放射性事故应急处理； 4、负责向卫生行政部门及时报告事故情况； 5、负责放射性事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作； 6、放射事故中人员受照时，要通过个人剂量计或其它工具、方法迅速估算受照人员的受照剂量。 7、负责迅速安置受照人员就医，组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延。 五、设施概况 我院包括放射治疗、核医学、介入放射、x射线影像诊断4类放射诊疗装置，共计46台，均采购于正规厂家，其安全性良好，自身发生放射事故的几率较低。 六、应急设备及器材 我院配备的应急设备及器材有铅裙、铅屏风、灭火器、呼吸器、氧气袋、急救箱等。 七、放射性事故应急救援应遵循的原则： （一）迅速报告原则； （二）主动抢救原则； （三）生命第一的原则； （四）科学施救，控制危险源，防止事故扩大的原则； （五）保护现场，收集证据的原则。 八、放射性事故应急处理程序： （一）事故发生后，当事人应立即关闭设备电源，通知同工作场所的工作人员离开，并及时上报； （二）应急救援队队长召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案； （三）事故处理必须在单位负责人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行，未取得防护检测人员的允许不得进入事故区； （四）除上述工作外，防护检测人员还应进行以下几项工作： 1、迅速确定现场的辐射强度及影响范围，划出禁区，防止外照射的危害。 2、根据现场辐射强度，决定工作人员在现场工作的时间。 3、协助和指导在现场执行任务的工作人员佩戴防护用具及个人剂量仪。对严重剂量事故，应尽可能记下现场辐射强度和有关情况。并对现场重复测量，估计当事人所受剂量，根据受照剂量情况决定是否送医院进行医学处理或治疗。 4、各种事故处理以后，必须组织有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复发生。凡严重或重大的事故，应向上级主管部门报告。 九、特殊放射事故应急处理程序 （一）诊断放射性药物实际用量偏离处方剂量50%以上 1、立即启动辐射事故应急处理程序，上报科主任，科主任上报放射事件应急处理领导小组。 2、根据诊断用放射性药物具有物理半衰期短（8.01天），易于经泌尿系统或肝胆系统排泄，滞留在人体内时间短暂（有效半衰期短）的特点，根据放射性药物的类型进行如下处理 （1）131碘服用过量。阻断131碘在甲状腺内的积蓄，过氯酸钾200300毫克，每日3次，或碘化钾40毫克，每天1次。阻止131碘在甲状腺内的有机化，口服他巴唑20毫克，一日3次，连服35天。加速131碘经肾脏清除，减少体内对131碘的重吸收，多饮水，并使用葡萄糖、甘露醇、双克等利尿药物，以加速131碘的排出。 （2）单光子显像用放射性药物过量。主要经泌尿系统排泄的放射性药物，要瞩病人多饮水、多排尿，或静脉输注510%葡萄糖溶液。主要经肝胆系统排泄的放射性药物，瞩其食用高脂餐，多饮水。 （二）人员误照或误用放射性药物 1、立即启动辐射事故应急处理程序，上报科主任，科主任上报放射事件应急处理领导小组。 2、应急处理程序： （1）现场辐射监测。开展事故现场辐射监测，确定放射性核素种类或射线种类，剂量率大小，为救治放射损伤病人和病情的判定提供剂量依据。 （2）人员救护。对伤病人员进行现场救治，然后转到指定医疗机构治疗。普通伤病员和轻度放射损伤伤病员送省级卫生行政部门批准的医疗机构治疗，中、重度放射损伤伤病员送卫生部核事故医学应急中心治疗。 （3）受照剂量估算：对有可能受到超剂量照射的受照人员进行受照剂量估算； （4）误照射后可以口服vitc、vita等促进皮肤、粘膜修复，防止电离辐射造成的危害、放射性源（同位素）丢失、被盗 （三）核医学科放射源类，类放射源，按照放射性同位素与射线装置安全与防护条例属于一般辐射事故。 1、立即启动辐射事故应急处理程序，上报科主任，科主任上报放射事件应急处理领导小组。 2、应急处理程序。（1）保护现场，封锁现场。（2）报告环保部门。 （3）报告公安部门进行立案侦查，调查取证和追缴。 （4）协助环保、公安及卫生部门的迅速查找，并于2小时之内填报放射源事故报告表，上报市环保局、公安局及市卫生计生委。（5）事故处理完及时写出事故总结报告，查找原因、落实整改措施。 （四）放射治疗实际照射剂量偏离处方剂量25%以上： （1）现场控制：切断射线装置的电源，除了工作人员外，禁止其他人员进出辐射污染区； （2）病人救治：对受到辐射伤害的人员进行现场急救，而后转到指定医院治疗； （3）现场保护：配合公安局、卫生局、环保局进行现场调查；（4）观察病人：对超剂量辐射照射的病人，应定期进行体检；（5）解除隔离：现场调查结束，查明原因，工作场所没有辐射污染，解除隔离。 （6）在处理完成后二十日内，应根据放射事故总结报告的要求，编制放射事故总结报告交事故处理负责机关。本单位对事故报告的及时性和真实性负全责，并接受事故处理负责机关的监督。 十、放射性事故的调查 （一）本单位发生重大放射性事故后，应立即成立由放射科第一责任人为组长的，有医务科负责人参加的事故调查组、善后处理组和恢复工作组。 （二）调查组要遵循实事求是的原则对事故的发生时间、地点、起因、过程和人员伤害情况及财产损失情况进行细致的调查分析，并认真做好调查记录，记录要妥善保管。 （三）配合医院应急救援领导小组编写、上报事故报告书方面的工作，同时，协助卫生计生行政部门、公安部门进行事故调查、处理等各方面的相关事宜。十 一、应急能力的保持 每月对放射科室相关医疗人员进行放射事故应急知识的普及教育，提高放射从业人员的应急处理能力。通过每年进行一次放射事故应急演练，切实提高我院医务人员应对突发性放射事故的应急处理能力。十 二、预案自发布之日起生效，实施过程中如有与国家、省、市应急救援预案相抵触之处，以国家、省、市应急救援预案的条款为准。 放射诊疗安全防护管理制度 一、加强患者及陪员的安全防护意识，在放射诊疗工作场所的入口设电离辐射警告标志，机房门口设置指示灯；在放射诊疗工作显眼处设置：孕妇，儿童对辐射危害敏感，请远离辐射。确需检查，医生告之，患者及家属同意后方可进行放射诊疗活动。 二、强化工作人员的放射防护意识，自觉配合并切实落实诊所内放射设备的使用安全，避免放射事故的发生。 三、操作人员应严格遵守各项安全操作规程，经常检查防护设施的性能，确保其安全正常的运转。射线装置变更时及时办理申报变更手续，放射工作场所及放射装置性能按要求每年检测一次。 四、放射诊疗工作人员上岗前须进行健康检查，合格后方可从事放射诊疗工作。对已经从事放射诊疗工作人员要进行在岗期间的定期健康检查，建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。 五、医用诊断x射线机须由专业放射影像医师操作，其他无关人员不得擅自动用设备。 六、工作人员进机房前须佩戴个人剂量计，开机前检查安全装置，记录机器运行状况，发现异常情况立即切掉电源并报告上级主管部门。 七、对患者拍摄前应认真核对诊疗方案，准确对位，避免因操作不当导致重复照射。 八、机房内除受检者外，陪同人员及其他无关人员不得进入。 九、放射人员与受检者应配用防护用品，并按规定使用防护用品应符合国家相应标准。 十、机房门必须设置门灯连锁装置并保持正常运行，张贴电离辐射警示标志。照射前必须关闭机房大门后方可开机照射，机房工作时大门上方应有红灯指示。 十一、所有放射诊疗设备及场所要按规定进行年度检测，合格后方可开展放射诊疗活动。 十二、放射领导小组每月对放射防护进行检查一次。 医疗设备管理办法 一、本规定适用于开展放射诊疗工作的科室。 二、科室开展放射诊疗工作必须严格执行放射诊疗相关的法律、行政法规的规定。 三、科室新购置放射诊疗设备及扩建、改建、新建放射诊疗场所，科室应向设备处提出申请。 四、放射设备的购置、安装、及放射设备配置证、设备性能及防护检测设由设备处负责。 五、医院新建、扩建、改建放射诊疗场所，在施工前向相应的卫生行政部门提交职业病危害放射防护预评价报告，申请进行建设项目放射卫生审查，经审查合格方可施工；医院在放射诊疗建设项目竣工验收前，应当进行职业病危害控制效果评价；并向相应的卫生行政部门提交相应资料，申请进行放射卫生验收，由医务科负责。 六、医务科负责医院在开展放射诊疗科室放射工作人员培训、健康体检、个人剂量监测并向相应的卫生行政部门提出放射诊疗许可申请，经审查合格可开展相应放射诊疗工作。 七、未经许可开展放射诊疗工作，放射设备所在科室承担卫生行政部门提出的处罚及相应的法律责任。 放射工作人员安全知识培训制度 为加强和规范我院放射工作人员安全培训工作，提供从业人员的安全素质，减轻职业危害，根据放射性同位素与射线装置安全和防护条例和放射工作人员职业健康管理办法，特制定本制度。 一、放射工作人员上岗前必须接受相关机构的放射防护和有关法律知识培训，考试合格，持证上岗，培训时间不少于4天； 二、定期组织本单位的放射工作人员接受放射防护和有关法律知识培训，时间不少于2天，两次培训的时间间隔不超过2年； 三、每次培训需由符合省级卫生计生行政部门规定条件的单位承担，方可生效。 四、组织已经从事放射工作的人员，每年定期学习放射方面的理论、新技术、新信息，并应用于临床医疗工作中。 五、每月学习有关放射诊疗工作方面的各种规章制度。 六、每月自检自查有关各种记录内容，出现漏洞及时补充。 七、对放射性装置、药品、仪器使用实行质量控制，结合实际工作学习有关质量控制的理论知识，指导室内质量控制和室间质评工作。 八、建立并按规定的期限妥善保存培训档案，档案包括每次培训的课程名称、培训时间、考试或考核成绩等资料； 九、将每次培训的情况及时记录在放射工作人员证中。 放射工作人员个人剂量监测管理制度 按照放射工作人员职业健康管理办法和国家有关标准、规范的要求，放射工作人员接受个人剂量监测，并制定本制度。 （一）放射工作人员剂量计监测周期为90天； （二）建立个人剂量计监测档案； （三）允许放射工作人员查阅、复印本人的个人剂量监测档案； （四）将个人剂量监测结果及时记录在放射工作人员证中； （五）放射工作人员进入放射工作场所，应正确佩戴个人剂量计； （六）进入放射治疗等强辐射工作场所时，除佩戴常规个人剂量计外，还应当携带个人剂量报警仪。 射线装置使用程序 一、与射线装置有关的工作人员必须经过辐射防护和专业知识培训，并经有关部门考核合格后方可上岗工作。 二、安装或更换射线装置，须由专业人员按照说明书的要求进行，无关人员不得接触射线装置。 三、射线装置容器必须安装牢固、可靠、安全。 四、使用射线装置处要设有明显的电离辐射标志和电离辐射警告标志。 五、建立射线装置巡视制度，操机人员每天巡视，科主任每周巡视一次，主管院领导、职能科室每月巡视一次，实施痕迹管理。 六、操作人员应了解可能出现的异常情况，制定应急预案。在出现各类事故时，能迅速有效的执行预案，以有效的控制事故的扩大。 七、当射线装置报废不用时，向环保保护部门申报，按其要求进行处置。 射线装置管理制度 一、为了做好射线装置的使用管理工作，保证设备正常使用，避免发生各类事故，成立“放射性同位素、射线装置”使用管理领导小组，负责射线装置的使用防护和管理的各项工作。 （一）组织管理领导小组组 长：赵跃 副组长：王国际 李会学 成 员：周首夕 赵立辉 翟永建 肖建军领导小组办公室设在医务科。 联系电话：83579680 （二）工作职责1.组长职责。医院设立的放射性同位素、射线装置，院长（法人）按照国家的有关法律、法规，建立、健全辐射防护规章制度，督导、检查各射线装置科室的执行落实情况，保障辐射安全，并指派1名副院长具体负责组织实施。 2.副组长职责。协助院长搞好射线装置日常的使用管理工作。 3.成员职责： 医务科主任负责放射性同位素、射线装置的日常管理工作，组织督导、检查、协调等工作，以及院长交办的各项任务。 ct室主任负责本科室射线装置的日常使用、维护、登记等工作，严格操作规程，搞好医护人员及患者的防护、保障辐射安全。放射科主任负责本科室射线装置的日常使用、维护、登记等工作，严格操作规程，搞好医护人员及患者的防护、保障辐射安全。核医学科主任负责放射性同位素的定货计划，督促检查同位素的储存、使用、防护安全工作，严格操作规程，防止核漏泄，定期检查，并做好记录。 放疗中心主任负责直线加速器、x光模拟定位机等设备的使用、保管、维修，指定专人做好登统计工作，保障辐射安全，搞好医护人员及患者的防护、保障辐射安全。 导管室主任负责组织各科导管技术攻关和协调导管检查工作，审定导管定货计划及使用、管理情况，督促检查本室人员严格技术操作规程，做好放射卫生防护工作。 二、与射线装置有关的人员要认真学习中华人民共和国放射性污染防治法放射性同位素与射线装置安全和防护条例及国家和省内有关法律、法规、规章和标准，并采取有效措施使本单位的放射防护工作符合有关规定和标准，不得违法违标。 三、专（兼）职放射性防护人员要相对稳定。其职责是。建立、健全辐射防护规章制度，检查执行情况，完成其交办的工作任务。 四、定期组织本单位辐射工作人员学习辐射防护知识和有关法规标准，加强管理，及时消除事故隐患。 五、发现射线装置丢失、被盗立即向环保、公安部门报告，不得迟报、瞒报。 六、建立射线装置巡视制度，操机人员每天巡视，科主任每周巡视，医院领导小组每月巡视一次，填写巡视纪录。为确保放射性作业人员每年接受的照射剂量低于国家标准限值。 七、接受监督部门的安全检查，并认真汇报本单位的辐射防护情况，提供有关资料。 辐射防护和安全保卫制度 放射性同位素、射线装置是一种对环境产生放射性污染，对人体有损害的放射性物质。 一、辐射防护 （一）个人防护 1.从事放射性诊疗的工作人员应持放射工作人员资格证上岗，上班期必须佩戴个人计量仪上岗，并按规定每月送检一次。若超量立即查找原因予以解决。 2.参加手术人员必须穿铅衣，戴铅围脖，术者应戴铅眼镜，与手术无关人员未经允许不得进入手术间，进出手术间要随手关门。 3.从事放射性同位素、射线装置的工作人员按规定每年到职业病防治院体检一次，以掌握每个工作人员的健康状况。 （二）患者的防护 1.放疗患者屏蔽治疗区域附近的要害器官，确保放疗的正当化和最优化。 2.x光拍片、造影、介入手术患者尽量采用小照射野，间断曝光，医师、技师应不断提高自己的诊疗技术水平和操作技能，以减少曝光次数，缩短检查治疗时间，应尽量避免婴幼儿及孕妇的放射检查。 （三）机房防护 1.机房墙壁应有2mm铅当量的防护厚度，机房内布局要合理，不得堆放与诊断无关的杂物，应保持良好通风，一般保持换气次数为3-4次/每小时，门窗设置合理并与墙壁拥有相同的防护厚度。门窗应设置电离辐射标志。 2.防护设施，除患者外，其他人员均应尽量远离放射源，监护人员工作区应在设置好的铅屏风后，并做好个人防护。 3.放射场所设置警告标志（电离辐射），严禁无关人员进入控制区。 二、安全保卫制度 1.放射性核素及放射性免疫试剂盒、高活室应有双人双锁保管，安装防盗门，不得遗失。 2.放射性同位素、射线装置机房工作人员每日上班后要检查机房室内开关按钮，机器线缆，门窗，以上均完好后方可开机，每日下班前要认真检查仪器设备，关闭电源、水源、门窗。 3.灭火器置于醒目地点，工作人员要熟练掌握灭火器的使用方法。 4.室内严禁吸烟，严禁使用电炉、电热水器、微波炉等，不得存放易燃、易爆物品。 5.仓库和机房重地无关人员禁止入内，高活室除从事核人员外其他人员不得入内。 6.放射性同位素、射线装置科室除值班人员外，其他人员一律不得留宿。 7.放射性核元素、射线装置一旦丢失、泄露，立即启动应急预案，向省市环保部门、公安部门报案，进行紧急处置。附件1 设备检修维护制度 1.科室设备应建立帐册，专人负责，做到帐物相符。 2.建立大型设备技术档案，包括说明书、线路图、故障及维修记录。科室设立专业维修人员1名，负责账册、技术档案的保管、器械的维修、检查、监测、登记工作，设备发生故障时，其他操作人员应及时报告维修技师，尽快修理。科室无专职维修技师，可设一名兼职维修人员，并及时做好维修登记。 3.每台设备均应有操作规程，操机人员按规定使用，熟练掌握操作步骤。新进人员或进修人员在未掌握使用方法前不准独立操作。贵重仪器和设备应专人使用，专人保养。 4.直线加速器每天治疗前由维护工程师检查设备运行情况，高压连锁系统是否正常，确定无异常方可交付使用。其它设备每天保养一次，每周检修一次，每月全面调整光野重合等中心，激光定位灯一次。每3个月清除机内积尘一次，做到定期保养。 5.更换加速管、磁控管、闸流管等主要部件后，必须进行tmr、pdd及输出剂量标定，以保证照剂量准确。 6.检修高压系统时必须二人以上人员在场，严防事故的发生。 7.保持仪器、设备的清洁，正常运转，要做好五防。即。防寒、防热、防潮、防尘、防火，高温季节开机时间不得过长，采取必要的散热措施。 8.定期做好仪器设备的维修保养工作，保障设备的正常运转。附件2： 同位素使用登记制度 1.国家规定订购与使用放射性核素实行许可证制度，应根据工作实际允许使用量范围内，制定年度订购计划。 2.放射性核素及放射免疫分析试剂盒应有专人领取和保管，到货后迅速取回，及时登记，妥善保存，防止丢失或变性。 3.使用时，将放射性核素移入专用铅罐内，盖上铅章，贴妥标签，注明放射性核素种类，放射性浓度及日期，出厂说明书妥加保存，以备查对。 4.注射放射性药物时应严格核对，防止发生差错。 5.放射免疫分析试剂盒不符合质控指标者不得使用，以保证检测结果准确可靠。 6.放射性核素到货后，应及时通知患者检查或治疗，以减少浪费。 7.放射性核素空容器应固定地点集中存放和按规定退回生产厂家。附件3： 放射性同位素、射线装置监测方案1.每年到中国计量科学研究院标定工作剂量仪一次。 2.每年由XX省质量监督局检测加速器能量、输出剂量一次。 3.每年由XX市职业病防治所对医院放射性同位素、射线装置安装场所辐射防护水平进行监测，并出具检验报告。由院医务科负责与职防所联系监测，健康体检工作。送检个人剂量仪由从事射线科室派专人负责，每年轮换一次。 4.从事放射性同位素、射线装置人员建立个人健康档案，每两个月送检个人剂量仪一次，每年到职业病防治所健康体检一次5.从事射线工作人员进入工作区，必须配备个人计量报警仪。 6.每周测量、校准加速器输出剂量一次，维修设备后加测一次方可治疗，并记录相关数据。 放射治疗意外应急预案及处理办法 一、放射、放疗设备故障应急处理应急预案： 1.及时分析故障原因，维修工程师进行必要的操作和调整。如无法及时消除障碍应立即向上级或相关职能部门汇报，并通知登记台做好相应的处理措施； 2.遇到威胁人身、设备安全，且无法消除故障时，应立即停用设备，并向上级主管部门和相关职能科室汇报，报备维修。 3.如医院自身无法解决的故障，应及时上报，并与厂家联系维修，维修过程及结果需存档备案。 二、对可能发射辐射伤害意外的应急预案： 1.迅速报告：发生事故的科室必须立即将发生事故的性质、时间、地点、科室名称、联系人、电话等报告给应急领导小组办公室（电话：83579680）； 2.现场控制：切断射线装置的电源，除了工作人员外，禁止其他人员进出辐射污染区； 3.患者救治：对受到辐射伤害的人员进行现场救助，而后转到指定医院治疗； 4.现场保护：配合相关部门进行现场调查； 5.观察患者。对超剂量辐射照射的患者，应定期进行体检。 放射诊疗质量保证方案及管理组织 根据中华人民共和国职业病防治法、放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定等法律、法规和规章的要求，为保证放射诊疗质量和辐射水平符合有关规定或标准，防止发生放射性危害，确保放射卫生监督管理各项工作落到实处，保证放射诊疗工作安全进行，制定本制度。 一、放射诊疗质量控制管理组织：主 任：段洪涛副主任：赵跃 委 员：王国际 李会学 二、放射诊疗设备应当符合要求，每年委托省卫生计生行政部门资质认证的检测机构对放射诊疗设备进行一次状态检测，如果检测中发现设备有不合格项目，及时联系厂家工程师进行调试，保证用于受检者检查的设备符合要求。 三、每年委托经省卫生计生行政部门资质认证的检测机构对放射诊疗工作场所和防护设施进行一次放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准。 四、放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计。 五、按照有关规定和标准，对放射诊疗工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的健康检查，定期进行专业及防护知识培训，并分别建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。 六、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。 七、在实施放射诊断检查前应当对不同检查方法进行利弊分析，在保证诊断效果的前提下，优先采用对人体健康影响较小的诊断技术。实施检查应当遵守下列规定： （一）严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射； （二）不得将核素显像检查和x射线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目； （三）对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或x射线检查前，应问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕后八至十五周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查； （四）实施放射性药物给药和x射线照射操作时，应当禁止非受检者进入操作现场；因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施使用放射影像技术进行健康普查的，应当经过充分论证，采取严格的质量控制措施。在省、自治区、直辖市范围内进行放射影像健康普查，报省级卫生行政部门批准。 放射诊疗工作安全操作制度 一、医用诊断x射线机属于射线装置，使用不当具有一定危险性，操作人员首要从思想上强化安全意识，严格按照本操作规程使用机器。 二、医用诊断x射线机应由专人操作，操作前须参加省级专业机构举办的放射防护基础知识和相关法规的专门培训并经过考核取得上岗证后方可操作，未取得上岗证人员不得随意操作机器。 三、为使医用诊断x射线机拍摄准确清晰，操作人员应学习并掌握人体相关部解剖结构，了解不同部位与相邻组织的关系及其他可能的影响因素，从而采取有效的投射角度加以避免。 四、操作人员应具有高度的责任感，能采用临床诊断方法确诊的受检者尽量避采用放射诊断，以减少射线摄入量。 五、保证门灯连锁运行正常。机房曝光前必须关闭机房门并开亮工作指示灯，经同意不得随意进入机房，候诊人员必须在候诊处依次候诊。 六、操作人员进机房前须随身佩戴个人剂量计，每两个月送疾病预控制中心的专业部门进行检测，并建立个人剂量档案。 七、医用诊断x射线机拍摄前应向受检者作简要的交待，使其了解基本的辐射护常识并取得其配合，对不适宜作放射诊断的受检者应作相应调整。 八、掌握并熟悉本医用诊断x射线机操作程序和意外情况的处理。使用前应在器完成相关程序的正常自检后才能让受检者进入机房。 九、医用诊断x射线机出现故障时应立即切断电源，撤离受检者并保护现场，时报告上级主管部门和维修人员进行检查。 十、操作完毕后让机器及各附件复位，关闭电源开关，复查无误后方可离开。 放射防护管理组织与职责 为了做好射线装置的使用管理工作，保证设备正常使用，避免发生各类事故，经院长办公会研究决定成立“放射性同位素、射线装置”使用防护管理领导小组，负责射线装置的使用防护和管理的各项工作。组织管理领导小组 1、组 长：段洪涛（院长） 联系电话：[phone]职 责。医院设立的放射性同位素、射线装置，院长（法人）按照国家的有关法律、法规，建立、健全辐射防护规章制度，督导、检查各射线装置科室的执行落实情况，保障辐射安全，并指派1名副院长具体负责组织实施。 2、副组长：赵跃（副院长） 联系电话：[phone]职 责。协助院长搞好射线装置日常的使用管理工作。 3、成 员： 孙艳泽：医务