科室质控检查内容和要求.docx

科室质控检查内容和要求
一、质控检查内容：
1、医疗指标：平均住院日、择期手术术前平均占床率、治愈好转率
2、核心制度：首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、值班和交接班制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、医疗技术准入和管理制度、手术分级管理制度、临床用血审核制度
3、诊疗操作常规及规范程序、临床路径：住院及收治指征、手术指征、有创操作
4、医师对患者情况知晓度
5、病历书写质量：病历归档率、运行病历、术前病历质量（手术科室）、出院病历
6、门诊质量管理
7、药事管理：抗菌药物合理应用、处方书写
8、医院感染制度执行、报告情况
9、护理质量管理
10、其他
二、质控检查和质控本记录要求
1、每两周质控组检查、活动记录1次。
2、质控活动内容
①包括如上检查内容；质控相关会议；质控工作计划、阶段总结。
②质控检查是针对全科的质量、安全检查，对某一制度进行特定时段的全面检查（有些科室每周仅查1份病历，还只是部分内容）。例检查会诊制度，要对某一时段全部（至少5份）会诊记录进行全面检查，包括会诊时间、会诊医师资质、会诊记录、会诊后病程进行系统检查；查运行病历及出院病历（分别20%、100%），要检查全部内容，有得分情况，病历等级。
③学习、传达会议不属于质控活动，不应记录在质控本上。
3、“检查内容”栏应记录具体的检查项目，被查医师姓名，被查病历病案号；重点记录存在的具体问题；要找出具体问题，尤其是本科较普遍的问题。
部分科室，检查多项内容、多份病历均未发现问题（未查。），而医务处日常检查发现存在很多问题。检查的目的是发现问题，持续改进，提高科室的质量、安全管理水平。
4、“采取措施”栏记录反馈给本人的记录（最好签字，以示知晓）；改进的具体措施；效果评价
医务处质控办提出的反馈意见，科主任要认真阅读，记录“采取措施”并签字。
5、为确保科主任了解本科质控活动情况，请科主任在每页“采取措施”栏记录人处审签，并提出整改意见。
6、每月最后1周质控检查，必须科主任亲自组织、检查，必要时开科室质控会议。可将质控组会议情况及质控工作阶段总结记录于质控本上，并有科主任签字。
7、记录要字迹清楚，可辨认。要有记录者签字。
医务科
舌脉与证型不符，整个治疗过程未体现舌脉好转的记录，上级医师查房过程中未体现中医查房记录，疑难病例讨论未体现出中医诊治分析，急诊门诊中医记录欠缺，中医外治项目操作不规范，外敷方潮湿，保存不合格；敷贴方放置时间过久；中医会诊记录登记不完善；理法方药未分析；患者中药代煎袋子乱丢弃；未指导患者服药方法；中成药使用未辨证分析；方剂中药处方书写不合格；中医优势病种本月体现不到位；临床路径入院不严格。
第二篇：科室质控本内容和要求科室质控检查内容和要求
一、质控检查内容：
1、医疗指标：平均住院日、择期手术术前平均占床率、治愈好转率
2、核心制度：首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、值班和交接班制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、医疗技术准入和管理制度、手术分级管理制度、临床用血审核制度
3、诊疗操作常规及规范程序、临床路径：住院及收治指征、手术指征、有创操作
4、医师对患者情况知晓度
5、病历书写质量：病历归档率、运行病历、术前病历质量（手术科室）、出院病历
6、门诊质量管理
7、药事管理：抗菌药物合理应用、处方书写
8、医院感染制度执行、报告情况
9、护理质量管理
10、其他
二、质控检查和质控本记录要求
1、每两周质控组检查、活动记录1次。
2、质控活动内容
①包括如上检查内容；质控相关会议；质控工作计划、阶段总结。
②质控检查是针对全科的质量、安全检查，对某一制度进行特定时段的全面检查（有些科室每周仅查1份病历，还只是部分内容）。例检查会诊制度，要对某一时段全部（至少5份）会诊记录进行全面检查，包括会诊时间、会诊医师资质、会诊记录、会诊后病程进行系统检查；查运行病历及出院病历（分别20%、100%），要检查全部内容，有得分情况，病历等级。
③学习、传达会议不属于质控活动，不应记录在质控本上。
3、“检查内容”栏应记录具体的检查项目，被查医师姓名，被查病历病案号；重点记录存在的具体问题；要找出具体问题，尤其是本科较普遍的问题。
部分科室，检查多项内容、多份病历均未发现问题（未查。），而医务处日常检查发现存在很多问题。检查的目的是发现问题，持续改进，提高科室的质量、安全管理水平。
4、“采取措施”栏记录反馈给本人的记录（最好签字，以示知晓）；改进的具体措施；效果评价
医务处质控办提出的反馈意见，科主任要认真阅读，记录“采取措施”并签字。
5、为确保科主任了解本科质控活动情况，请科主任在每页“采取措施”栏记录人处审签，并提出整改意见。
6、每月最后1周质控检查，必须科主任亲自组织、检查，必要时开科室质控会议。可将质控组会议情况及质控工作阶段总结记录于质控本上，并有科主任签字。
7、记录要字迹清楚，可辨认。要有记录者签字。
医务科
第三篇：科室质控总结形外科2011年质控工作总结
医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。2011年以来科把减少医疗质量缺陷、及时排查、消除医疗安全隐患及杜绝医疗事故当作重中之重的工作。2011年具体质控工作做到了如下几点：
1、成立院科两级质量管理组织。科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。定期每周逐一检查登记和考核上报。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。负责制定与修改医疗事故防止与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。
2、健全医疗质量监督考核体系。科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导和监督检查。建立健全科室医疗质量控制小组的质量监督、考核体系。负责全科质量管理工作。每周定期逐一检查登记和考核上报。加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”。
3、健全各项规章制度。严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。重点对核心制度的执行进行监督检查。
4、健全感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
5、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、科室医疗质控小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立完整的医疗质量管理监测体系，责任落实到个人。各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理分级管理及考核，提出改进意见及措施。对检查出的问题，及时登记并提出整改意见，真正做到奖罚分明，明确责任，落实到个人。
第四篇：质控检查1月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
刘勇时
间：2017年1月27日
内
容：抽查在院病历5份
门诊处方50张发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历病程记录未能及时完成。
2、检查单未能及时粘贴。
3、入院记录现病史过于简单，部分病历缺家族史及婚育史，主诉与第一诊断不符。
4、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
2月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
刘勇时
间：2017年2月25日
内
容：抽查在院病历5份
门诊处方50张发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历病程记录未能及时完成。
2、检查单能及时粘贴，但缺化验单异常结果的分析。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认。
4、药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
5、无抗生素应用指针使用抗生素。
6、入院谈话记录无患者签字。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
5、部分处方字迹潦草。
3月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
刘勇时
间：2017年3月28日
内
容：抽查在院病历5份
门诊处方50张发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历病程记录未能及时完成，儿科病历未按儿科病历书写规范书写。
2、检查单能及时粘贴，有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认。
4、药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
5、无抗生素应用指针使用抗生素。
6、入院谈话记录无患者签字或空白。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
5、部分处方字迹潦草。
6、成人处方出现儿科用药。
4月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
唐泽川时
间：2017年4月23日
内
容：抽查在院病历5份
门诊处方50张发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历病程记录未能及时完成，儿科病历未按儿科病历书写规范书写。
2、检查单能及时粘贴，有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认。
4、药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
5、无抗生素应用指针使用抗生素。
6、入院谈话记录无患者签字或空白。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
5、部分处方字迹潦草。
6、成人处方出现儿科用药。
7、糖皮质激素使用频繁。
5月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
刘勇时
间：2017年5月27日
内
容：抽查在院病历5份
门诊处方30张发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历病程记录未能及时完成，儿科病历未按儿科病历书写规范书写，无喂养史及预防接种史。
2、检查单能及时粘贴，有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认。
4、药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
5、无抗生素应用指针使用抗生素。
6、入院谈话记录无患者签字或空白。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
5、部分处方字迹潦草。
6、糖皮质激素使用频繁。
7、部分处方用药剂量过大，超剂量用药。
6月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
刘勇时
间：2017年6月27日
内
容：抽查在院病历5份
门诊处方30张发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历病程记录未能及时完成；儿科病历未按儿科病历书写规范书写，无喂养史及预防接种史。
2、检查单能及时粘贴，有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认；科主任查房记录及行政查房未能及时签字。
4、临床用药与诊断不符，药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
5、部分病历护理记录单未能及时填写。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
5、部分处方字迹潦草。
6、糖皮质激素使用频繁。
7、部分处方用药剂量过大，超剂量用药。
7月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
唐泽川时
间：2016年7月28日
内
容：抽查在院病历5份
门诊处方30张发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历病程记录未能及时完成。
2、检查单能及时粘贴，有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认；科主任查房记录及行政查房未能及时签字。
4、部分病历临床用药与诊断不符，药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
5、部分病历护理记录单未能及时填写。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
5、部分处方字迹潦草。
6、部分处方用药剂量过大，超剂量用药。
8月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
唐泽川时
间：2016年8月22日
内
容：抽查在院病历5份
门诊处方30张发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历病程记录未能及时完成，入院3天无首次病程记录、入院记录及日常病程记录，部分入院记录现病史及体格检查过于简单，部分病历主诉与第一诊断不符。
2、检查单能及时粘贴，有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认；科主任查房记录及行政查房未能及时签字。
4、部分病历临床用药与诊断不符，药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
5、部分病历护理记录单未能及时填写。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
5、部分处方字迹潦草。
6、部分处方出现重复用药，如格列齐特与消渴丸合用。
9月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
唐泽川时
间：2016年9月20日
内
容：抽查在院病历10份
门诊处方30张发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历病程记录未能及时完成，入院3天无首次病程记录、入院记录及日常病程记录，部分入院记录现病史及体格检查过于简单，部分病历主诉与第一诊断不符。
2、部分病历检查单能未能及时粘贴，无异常结果的分析；部分病历有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认；科主任查房记录及行政查房未能及时签字。
4、部分病历临床用药与诊断不符，药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
5、部分病历护理记录单未能及时填写。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
5、部分处方字迹潦草。
6、部分处方出现重复用药，如格列齐特与消渴丸合用
10月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
唐泽川时
间：2016年10月23日
内
容：抽查在院病历5份
出院病历5份
门诊处方30张发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历未能及时完成，入院3天无首次病程记录、入院记录及日常病程记录，出院7天无出院记录，部分入院记录现病史及体格检查过于简单，部分病历主诉与第一诊断不符。
2、部分病历检查单能未能及时粘贴，无异常结果的分析；部分病历有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认；科主任查房记录及行政查房未能及时签字；无资质医生书写的病历无带教医生签字。
4、部分病历临床用药与诊断不符，药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
5、部分病历护理记录单未能及时填写。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
5、成人处方出现儿科用药。
11月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
唐泽川时
间：2016年11月23日
内
容：抽查在院病历5份
出院病历5份
门诊处方30张发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历未能及时完成，入院3天无首次病程记录、入院记录及日常病程记录，出院7天无出院记录，部分入院记录现病史及体格检查过于简单，部分病历主诉与第一诊断不符。
2、部分病历检查单能未能及时粘贴，无异常结果的分析；部分病历有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认；科主任查房记录及行政查房未能及时签字；无资质医生书写的病历带教医生签字不及时。
4、部分病历临床用药与诊断不符，药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、部分处方用药与诊断不符。
3、一张处方超过5种药物。
4、部分输液处方未进行分组。
5、部分处方口服药物使用时间过长，超出处方有效时间。
12月份病历、处方检查
地
点：医生办公室
参加人员：张建波
陈其茶
陈晓东
蒋成元
唐泽川时
间：2016年12月20日
内
容：抽查在院病历5份
出院病历5份
门诊处方30张发现问题汇总：
1、病历：
1、部分病历未能及时完成，入院3天无首次病程记录、入院记录及日常病程记录，出院7天无出院记录，部分入院记录现病史及体格检查过于简单，部分病历主诉与第一诊断不符。
2、部分病历检查单能未能及时粘贴，无异常结果的分析；部分病历有化验单异常结果的分析，但化验单异常结果未用红笔标记。
3、医嘱及日常病程记录字迹潦草，不能辨认；科主任查房记录及行政查房未能及时签字；无资质医生书写的病历带教医生签字不及时。
4、部分病历临床用药与诊断不符，药物的停用及新增药物在日常病程记录中未进行说明。
2、处方：
1、2联抗生素使用过于频繁。
2、一张处方超过5种药物。
3、部分处方口服药物使用时间过长，超出处方有效时间。
4、部分处方出现重复用药，如格列齐特与消渴丸合用。
第五篇：科室质控工作总结科室质控工作总结
一月份重点检查医嘱单、体温单质量，主要存在医嘱时间与执行时间完全一致，医嘱漏签名及皮试记录时间不符情况，反馈后各科都能改正。
二月份重点检查手术记录，在手术记录方面，存在手术护理记录与临床科室护理记录缺乏连续性，还有术前无健教，记录缺少术前准备的观察记录，还有一些手术有术前医嘱，护理记录没有体现，或者术前未按手术患者记录要求书写记录。
术后医嘱漏划红色封线，术后患者出现临床症状，缺少连续性观察记录，禁食水无健教等。
三月份重点检查输血记录，对手术记录存在不足的科室进行追踪检查，在输血记录方面存在血浆现在要求分型输血浆而记录没有记血型，还有各别漏记输血后不良反应的观察记录。手术记录存在不足的科室进行了整改。
四月份检查了提示交班本及内科病人的护理记录，提示交班本有涂抹，漏日期等一些细节，总体情况还很好，内科记录方面还存在一些问题，例如饮食指导，相关疾病专科指导，阳性症状的连续性观察记录等方面存在欠缺。
五月份重点检查了危重、一级患者的护理记录，优点：护理记录详细描述患者的病情变化、给与的护理措施、相关的健教指导，记录及时，体现患者病情变化;能将压疮危险因素评估分数记录于护理记录中。不足：体温单有漏记尿量、脉搏等情况。
六月份重点检查肿瘤科放化疗病人记录，结果很好，化疗能详细记录化疗过程，包括用药前健教，化疗前静脉通畅的观察记录，输液结束后的观察记录，记录过程详细;放疗病人有健教及观察放疗术后皮肤情况记录。
二、一月份护理记录组下发了征求意见表，各科能积极配合，积极将各科室关于记录中存在疑惑的方面进行上报，共收到61条问题，以电子版的方式反馈给各科室。
三、受培训组的安排，给全院护士讲课一次。
下半年继续按照计划落实，检查全院护理记录书写质量，开展行政查房及护理记录书写比赛，争取圆满完成全年工作，提高护理记录书写质量。
科室质控工作总结
一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标：
逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防止与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全*质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组*质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度：
1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
⑴病历书写制度及规范⑵危急重症抢救制度及首诊责任制⑶*医师负责制及查房制度⑷术前讨论及手术审批制度⑸医嘱制度⑹会诊制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度⑽传染病登记及报告制度⑾业务学习制度⑿查对制度等
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
六、建立完整的医疗质量管理监测体系。
1、分级管理及考核：
（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。
（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。（4）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
七、建立医疗质量管理奖励基金。
制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
科室质控工作总结
2013年是医院三甲复评的关键之年，医院将面临一些新的机遇和挑战。我院新的门诊综合大楼将启用，埌东病区业务不断扩大。为进一步进步我院医疗质量管理和医疗水平，进一步加强和规范医技职员的医疗行为，确保医疗安全，从而增进医疗质量管理的延续改进和全面进步，现结合我院整体工作思路，制定本计划。
一、发挥医院医疗质量管理委员会的作用
质控科将每个月质控管理情况向主管院长和医院医疗质量管理委员会主任汇报，医院医疗质量管理委员会坚持每季度召开一次工作例会，研究医疗质量管理题目，部署下一步工作，对存在的题目，提出整改和解决的措施，并催促有关科室及责任人进行整改。
二、质控管理部分（质控科）重点做好以下工作
1、围绕“以抓好病历质量为中心”，坚持每个月组织专家对各临床科室架上运行病历进行检查，对回档病历进行抽查，对存在题目及时书面反馈回科室，并提出进行整改措施。每月或每季度围绕抗菌药物使用、围手术期病人、危重病人、新进院病人、临床路径病人等进行专题检查，同时对新开设的科室或病区进行重点指导。
2、每个月组织对临床科室（包括**病历）医疗质量管理的各种台帐进行检查，发现题目及时要求科室整改。
3、对急诊科和医技科室，包括检验科、输血科、放射科、超声科、病理科、心电图室的纳进质控管理，并定期检查。
4、继续对**分院病历和台帐进行检查，纳进质控分扣罚，与绩效工资挂钩，对存在题目及时催促进行整改。
5、建立缺陷病历点评制度。坚持每半年最少进行一次全院性缺陷病历点评，要求科室主任或质控员参加点评会议，增进病历质量的进步。
6、加强门诊处方质量的管理。认真落实处方点评制度，同时与门诊办、药剂科、财务科等部分加强对门诊处方的检查力度，发现题目及时整改。
7、加强培训工作。对新开设的科室、重点科室或新上岗的医疗、医技职员进行质量控制方面培训或讲课，培训落后行抽考，保证培训效果。
8、定期或不定期组织科室主任或质控员会议，反馈医疗质量存在的题目，调和各科室在质控进程中碰到的题目和矛盾。
9、对检查进程中存在的医疗质量题目，根据科室质量控制标准和按有关规定进行扣分或处罚，报财务科与科室绩效工资挂钩。
10、加强与纪检办、护理部、院感科、医保办、科教科、审计科、财务科等部分的联系，将其管理工作纳进质控评份内容。
三、加强科室质控管理工作
1、各科室要制定年度质控计划，每半年和年底要做好总结，保证质控工作落到实处。
2、各科室每个月要按时填写医疗质量控制记录本及相干台账记录本，对存在题目要有明确的整改措施。
3、科室主任、质控员等质控小组成员要认真履行职责，常常检查本科室的病历、医嘱、处方、医治单和规章制度的落实情况，确保医疗质量和医疗安全。
4、医技科室要建立质控台账，除每个月要按时上报质控自查评分表外，要对医务部（质控科）反馈的题目进行整改和记录。