医院感染管理科工作规章制度.docx

医院感染管理科工作制度
一、根据医院感染管理委员会安排和部署，依据.国家和省、市卫生行政部门有关医院感染管理的法律、法规、标准组织拟定全院医院感染控制规划、工作计划，制定医院预防和控制感染的规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。
二、按照《医院感染监测规范》实施医院感染病例监测，开展前瞻性全院综合监测、目标性监测及漏报率、现患率调查。掌握我院医院感染发病率、好发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为本院医院感染控制提供科学依据。医院感染发病率控制在10％以下，医院感染漏报率10％以内，无菌手术切口部位感染率≤1.5％。
三、开展消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测，灭菌合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用。
四、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识培训时间不得少于3学时，考核合格后方能上岗。医院感染管理专职人员每年参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育和学术交流活动不少于15学时，不断提高自身业务素质和管理水平。
五、经常深入科室，对手卫生、无菌操作技术、消毒隔离、医务人员职业卫生安全防护、传染病医院感染控制、医疗废物管理等预防和控制医院感染规章制度落实情况以及科室医院感染管理工作情况进行检查和指导，发现问题提出意见并督促科室整改，整改完成后进行效果评价。
六、每月对全院医院感染管理进行综合质量考核，考核结果与科室绩效奖励挂钩。
七、发生医院感染暴发流行时，及时组织现场调查、采样检测，分析原因，采取有效控制措施，并做好信息上报、经验总结等工作。
八、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。
九、监督、指导医疗废物、污水处理工作。
十、参与抗菌药物管理工作，定期向临床公布细菌分布及耐药趋势，为合理使用抗菌药物提供指导。
十
一、每月对医院感染管理情况进行汇总分析，向主管院长汇报并以医疗质量与安全分析会及医院感染管理信息平台的形式向各科室反馈，持续改进质量，有效预防和控制感染，降低医院感染发生率。
科室医院感染管理小组
（兼职医院感染管理质量控制人员）工作制度
一、临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，医技、医辅科室需配备兼职医院感染管理质量控制员，在科主任领导下开展工作，人员变动及时向医院感染管理科汇报、备案。
二、具体负责本科室医院感染管理各项工作的组织实施、监督指导、检查评价、分析总结、上报反馈。
三、督促科室对医院感染病例及感染环节的监测，发现感染病例及时填写《医院感染病例报告表》上报医院感染管理科并登记在《科室医院感染病例登记本》上；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生规范、多重耐药菌医院感染控制等规章制度。督促本科医师提高选用抗菌药物前相关标本的送检率，合理使用抗菌药物。做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
四、每月对科室医院感染预防与控制工作及制度落实情况进行监督检查，召开专题会议分析、总结科室医院感染预防与控制现状，对存在问题有改进措施。
五、至少每季度组织本科室人员进行预防、控制医院感染知识的培训。
六、督促做好医院感染管理各种文书的登记及档案管理工作。
医院感染知识培训制度
根据《医院感染管理办法》第四章要求，为加强我院医院感管理工作，有效预防和控制医院感染，制定医院感染知识培训制度。
医院感染管理科负责组织、实施医院感染防控知识培训。
制定针对各级各类人员的培训计划、培训大纲和培训内容。
参训人员。各级管理人员、医务人员、工勤人员。
培训内容包括。管理知识和专业技术知识。
各类人员必须掌握管理知识，包括：职业道德规范、-医院感染管理相关的法律法规、医院感染管理相关规章制度、工作规范和标准等。根据专业特点掌握专业技术知识：
1.各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识。
2.医务人员应掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识。医师重点掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用、医院感染流行病学、医院感染的预防与控制方法、职业卫生安全防护等知识。护士重点掌握医院感染与护理管理、职业卫生安全防护、医院感染的隔离技术、消毒与灭菌技术、各种消毒、灭菌剂的正确使用、医院环境微生物学监测标准、空气、物体表面、手的采样方法、标本的采集（留取、运送）等。
3.工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学、消毒隔离基础知识、相关消毒药械的正确使用等基本知识。
医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。
医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时。
采用宣传栏、科普书和入院须知等形式对病人、陪住、探视家属进行消毒隔离基础知识培训。
医院感染督导工作制度
一、监督和指导职能是医院感染管理科及医院感染管理专（兼）职人员的重要职责之一。
二、监督、指导的重点
1、有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况；
2、医院感染及其相关危险因素控制措施实施：
3、医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作；
4、传染病的医院感染控制工作；
5、医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作；
6、医院感染暴发事件控制措施实施；
7、手卫生规范执行；
8、多重耐药菌医院感染控制；
9、抗菌药物临床应用。
三、采用培训、现场检查指导、反馈等形式进行指导督查；院科两级共同负责，各科室医院感染管理小组负责该科室的督导工作，医院感染管理科负责对全院医院感染预防控制工作的督导。
四、通过检查督促提高制度执行的依从性，指导教育提高知晓率和正确率。
五、发现问题及时整改，不断推动医院感染预防和控制水平的提高。
医院感染病例监测及报告制度
一、医院感染管理科以医院住院患者为监测对象，开展医院感染病例监测，以掌握本耽医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
二、医院感染管理科采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测：到检验科查阅检验报告结果，获取感染信息，深入临床科室开展前瞻性感染病例调查，并填写调查登记表。
三、开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。如icu医院感染监测，对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留臵导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染等）进行监测。
四、执行职务的医护人员是医院感染病例责任报告人。医护人员在诊治病人过程中，发现病人有疑似医院感染情况应及时送检病原学，严格按照《医院感染诊断标准》对医院感染病例做出准确判断，并及时填写“医院感染病例报告表”，48小时内上报医院感染管理科。病人出院后认真填写病案首页的医院感染诊断及科室《医院感染病例监测登记本》。
五、科室发生医院感染流行或暴发，应立即向科室负责人及医院感染管理科报告，及时留取标本，并协助医院感染管理科进行现场采样、调查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜绝感染蔓延。医院明确发生医院感染暴发时，立即通过“医院感染暴发信息报告系统”工作平台进行报送。
六、医院感染管理科开展医院感染的漏报调查。每月对全院上月出院病历的医院感染情况进行复查，发现有医院感染病例漏报的科室，通知经管医生进行补报，对漏报率超过10％的科室进行扣分处罚，力争漏报率低于10％。
七、由医院感染管理科组织，每年至少力争进行一次医院感染（现患率）周期性监测。
八、每月对监测资料进行汇总、分析，向主管医疗副院长汇报并在医疗质量与安全分析会上进行反馈，采取有效措施，减少各种医院感染的危险因素，降低医院感染发生率，将医院感染发生率控制在10％以内。
第二篇：医院感染管理科制度（感染科）第二十二章医院感染管理科制度（感染科）
一、
二、
三、
四、
五、
六、
七、
八、
九、
十、医院感染管理委员会会议制度医院感染管理委员会工作制度医院感染组织机构医院感染管理科工作制度医院感染管理制度医院感染管理培训制度手卫生制度
外科洗手的细菌学定期监测制度与程序医务人员职业安全与标准预防制度传染病医源性感染管理制度
十一、隔离预防制度十
二、消毒灭菌制度
十三、消毒灭菌效果与环境卫生学监测制度十
四、消毒与隔离多部门与科室协作管理机制十
五、医院感染的预防与控制规章制度和工作规范十
六、医院感染管理监测报告制度十
七、医院感染管理暴发报告与控制制度十
八、下呼吸道感染的预防控制制度与措施十
九、手术部位感染的预防控制制度与措施二
十、导尿管相关尿路感染的预防控制制度与措施二十
一、二十
二、二十
三、二十
四、二十
五、二十
六、二十
七、二十
八、二十
九、三十
一、三十
二、三十
三、三十
四、三十
五、三十
六、三十
七、三十
八、三十
九、血管导管相关血流感染的预防控制制度与措施皮肤软组织感染的预防控制制度与措施
医院感染较高风险的科室与感染控制情况风险评估及针对性的控制措施门诊、综合科感染管理制度病房医院感染管理制度
治疗室、换药室医院感染管理制度口腔科感染管理制度静脉配置中心感染管理制度重症监护科（icu）感染管理制度血液透析室感染管理制度内镜中心感染管理制度消毒供应中心感染管理制度检验科感染管理制度输血科感染管理制度病理科感染管理制度核医学科感染管理制度
放射科（或放疗技术科）感染管理制度介入治疗室感染管理制度三
十、手术室感染管理制度
四
十、静脉置管室感染管理制度四十
一、四十
二、四十
三、四十
四、四十
五、四十
六、四十
七、四十
八、四十
九、五十
一、五十
二、五十
三、五十
四、五十
五、五十
六、五十
七、五十
八、五十
九、六十
一、营养室感染管理制度被服室感染管理制度
多重耐药菌医院感染管理联席会议制度多重耐药菌医院感染预防与控制制度
预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施多重耐药菌感染患者或定植高危患者细菌耐药性监测报告多重耐药菌管理的协作机制与具体方案细菌耐药监测和预警管理制度多部门对细菌耐药情况联合干预措施特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程抗菌药物临床应用监督管理机制围手术期抗菌药物预防性应用管理制度
多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施非手术情况抗菌药物预防性应用管理制度抗菌药物临床应用评估与持续改进管理制度抗菌药物信息化管理措施院感科标本监管流程消毒药械管理制度
医疗废物管理（污水处理）制度五
十、抗菌药物合理使用和分级管理制度
六
十、一次性无菌物品管理制度
第三篇：感染科医院感染管理制度感染科医院感染管理制度
感染科医院感染管理组织建设及责任制度
一、本科室医院感染管理小组成员：
院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：张雪雷主治医师，监控护士：黄丽护师组成，在科主任领导下开展工作。
二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责
1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。
2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。
4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。
5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。
6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。
7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。
8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。
三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责
1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。
2、按照卫生部相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。
3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。
4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。
5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。
6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。
7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。感染科医院感染管理培训制度
全体医护人员应接受医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训：
1、科主任、护士长接受医院感染相关知识培训不少于9学时，每年至少接受一次省级以上专业知识培训。
2、监控人员每人每年接受1次省级以上专业知识培训，接受培训时间不少于15学时。
3、医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育课程、学术活动等每年不少于6学时。
4、工勤人员每年不少于3学时。
5、新上岗人员、进修生、实习生必须进行岗前培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。
6、对确定为医院感染的兼职管理人员，必须接受医院感染管理知识和专业知识培训，系统掌握有关基础理论和基本技能。
7、每年参加1次全院性医院感染知识讲座；对管理和医务、工勤人员进行不定期的预防和控制医院感染知识的常规培训；对新分配的医务人员、进修、实习生进行医院感染管理相关知识的岗前教育。
8、每季度学习，学习上级批示和有关会议内容，交流工作经验。感染科疾病门诊的医院感染管理制度
1、设置要相对独立，科室布局、分区合理，清洁、污染物品分开放置。
2、做好门诊日志、住院登记和传染病疫情登记管理工作，及时、准确报告传染病，并规范记录内容。
3、保持室内清洁卫生，加强诊室通风，常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁或消毒，遇污染时消毒，并做好清洁、消毒工作记录。
4、严格执行消毒隔离制度，传染病人应根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。
5、工作人员采取标准预防措施，医院应配备必要的防护物品，同时应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。
6、配备非手触式流动水洗设施和速干型手消毒液，每诊疗、护理一个病人和接触污染物用品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和消毒，必要时戴手套。
7、夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒，室内陈设物及门窗、四壁，应每日用1000mg/l含氯消毒液喷雾或浸泡抹布进行擦拭消毒。不准在室内陈放杂物、食物和就餐。
8、门诊室的污染废物、纱布、棉球等，必须分类分装，专人收集，焚烧处理。
9、厕所必须保持洁净，每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有病人排泄物等立即清除和消毒。感染科病房的医院感染管理制度
1、设置要相对独立，病人在指定区域活动，不得互串病房或外出。严格三区两通道，界线清楚，有明显标识。
2、保持室内清洁卫生，加强病室通风，常规每天两次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁或消毒，遇污染时及时消毒，并做好有关清洁、消毒工作记录。
3、严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病人每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米；疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人应单独安置。
4、隔离病室门口挂隔离标识，入口应设缓冲间，病室内应有流动水洗手设施，设独立卫生间，并根据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施。
5、工作人员采取标准预防措施，为呼吸道发热病人提供口罩。配备非手触式洗手设施和速干型手消毒液，医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照“六步洗手法”及时进行手的清洗和消毒，必要时戴手套。
6、开展预防医院感染的各项监测，按要求对住院病人实施监控，监控率100％，医院感染楼漏报率
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