医疗质量管理讲评规章制度.docx

医疗质量管理讲评制度 一、医疗质量讲评是指院领导、职能科室以及科室负责人向科室和职工群众以会议的方式定期公布医院、科室及个人医疗质量现状。优秀的给予肯定、表扬、鼓励。对存在的问题，点到科室、指名道姓批评到人，切实做到批评个别人，触动一批人，教育一片人。 二、院医疗质量讲评，每月中旬进行。由院领导和相关职能科室负责人主持，临床、医技各科室主任（副主任）护士长参加。讲评内容： 1、医院医疗工作任务完成情况； 2、各科室医疗工作任务、指标完成情况及其有关问题的说明； 3、医院对各科室病例（历）中间环节医疗质量情况的检查、考核、评价及对存在问题的“情况通报”和“信息反馈”的意见； 4、临床、医技各科室、医疗协调情况及科室间质量互控情况的通报； 5、医院对临床、医技、护理等多方面的医疗工作医护人员履行职责、执行制度、遵守各项医疗护理技术规范检查的情况通报； 6、医院对医疗纠纷、差错、事故等投诉案例的情况通报； 三、临床、医技各科室医疗质量讲评，每个月进行一次，科主任（护士长）主持，全科医护人员参加。讲评内容： 1、传达院医疗质量管理讲评的内容，提出本科室的整改措施和意见； 2、在院讲评内容的范围内针对本科室的工作实际，具体讲评医疗护理各项工作； 3、在日常工作的过程中，检查并讲评如下医疗工作制度执行情况：医师值班、交接班制度、病历（处方）书写制度、临床三级医师负责制度、首诊责任制度、查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、临床病例讨论制度、疑难病讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论和手术审批制度、抢救工作制度、急诊工作制度、医院感染管理制度、差错、事故登记报告制度等；医技科室讲评本科室的制度执行情况。 四、院、科两级医疗质量讲评，分别都要听取各临床、医技科室主任（护士长）对院医疗质量管理“制度停留在纸上”批评意见，并在下一次讲评时由医院向科主任（护士长）报告整改情况；科室医疗质量讲评同样要面对面地接受本科室职工的批评意见，并在下一次讲评中由科主任（护士长）负责报告自己的整改情况。院、科两级质量管理组织都要自觉接受全院职工对医疗质量管理的监督，随时改进工作，保证医疗工作质量的稳步提高。 五、科室医疗质量讲评每月以书面形式向院委会报告科室讲评情况，院医疗质量讲评的记录连同科室质量讲评的报告一并整理存档备查。 六、讲评制度执行情况是对科室考核的重要内容，并与相关科室和人员的奖金挂钩。 第二篇：26条医疗质量分析讲评制度医疗质量分析讲评制度 一、院医疗质量管理领导小组每月进行一次医疗质量检查、讲评、通报并提出整改意见，由医务科做好记录，进行整改。 二、业务院长、医务科、护理部每周进行一次医疗质量检查、讲评、通报并提出整改意见，由各科室做好记录，进行整改。 三、各科室科主任、护士长每天晨会时针对科室存在的医疗隐患和新发生的问题进行分析讲评。 2009年6月起各科室分别进行病历处方质量讲评并做好记录备案。 2009年7月开始进行全院优秀病历评比活动。 第三篇：医疗质量管理制度医疗质量管理制度 一、医疗质量是医院的生命，门诊各部门必须以病人为中心把医疗质量放在首位，并纳入门诊部的各项管理工作中； 二、门诊部建立医疗质量控制管理委员会，各科室设医疗质量控制小组，对医疗、护理、病历、药事、设备，医疗事故，预防保健，后勤管理，行政管理等按要求进行全面质量控制，加强质控工作的计划实施，检查和处理； 三、门诊部设立门诊、科室两极质量管理组织，必须建立健全各项管理制度，工作制度，医疗制度，护理制度，诊疗常规及技术操作规程，并切实执行，严格要求，定期检查，考核，评估； 四、门诊、科室两级质量管理组织须定出全年质量控制计划，每月召开例会，通报情况，反馈信息，完善制度，定出提高医疗质量的措施及质检方案，每季度进行全院性医疗质量管理检查及评价，按门诊部有关规定进行奖惩，不断改进工作； 五、搞好标准化管理，包括技术质量的标准化，管理考评的标准化，医疗设备的标准化及工作方法程序的标准化； 六、每月召开医疗安全会议，通报病历检查及医疗安全情况及奖惩意见，以促进医疗质量的提高； 七、坚持开展质量教育和技术培训，加强全员“三基”“三严”训练，坚持进行医师规范化培训和继续医学教育； 八、门诊、科室两级的质控工作应有完整的文字记录资料，并由质量管理组织定期写出分析报告，半年有小结，全年有总结，定期逐级上报； 九、加强医疗质量情报工作和信息的流转反馈，质量情报工作要求准确，及时，全面，系统，作到信息发送及时，流转迅速，返回准确率高，处理及时，效果好； 十、质量检查结果作为评优，奖惩，晋升等的参考依据。 第四篇：医疗质量管理制度医疗质量管理制度 一、医疗质量管理制度 1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 2.医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 （1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。 （2）质量管理以控制预防为主的思想。 （3）系统管理的思想。 （4）标准化管理的思想。 （5）科学性与实用性统一的思想。 （6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。 3.开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。 4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 5.对质量观念弱者要进行强化教育。 二、医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作，办事机构在院（分级）办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1.医院质量管理领导小组制度 （1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。 （2）研究提高质量的方法和控制手段。 （3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 （4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。 2.科室质量管理小组制度： （1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。 （2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。 （3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。 （4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。 三、医院（护理、医技）质量管理方案 1.全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系，建立院科两级质量管理组织，建立医疗护理质量管理委员会，科室建立医疗护理质量小组，对医疗护理质量进行监督、检查指导。由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。 2.科室应根据医院分级管理的要求，制订切实可行的质量管理方案，结合岗位职责，把质量目标落实到人，做到人人抓质量，讲质量，把质量挂面了落到实处。 3.各级各类专业人员，尤其是各级干部，要把提高医疗质量作为管理工作的 核心，作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量保证措施和质量检查，达到质量管理的优化目标。 4.开展全员性质量教育，推行全面质量管理。 5.医院根据分级管理要求，制订医疗质量主要标准与指标及考核评价办法，下发科室执行。 6.质量管理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研、病案、控制院内感染等项的质量。 7.每季度召开一次全院医疗护理质量委员会会议，按照标准与指标，对各科室医疗质量情况进行检查、评价并研究改进措施。 8.每季度由办公室、医务科、护理部组织一次全院医疗质量检查评比，并将主要结果向院领导汇报。 9.每季度由院长或业务副院长将全院医疗情况通过院周会等方式反馈科室，通报全院。对医疗质量好的科室和个人予以表扬鼓励，差者进行批评教育，必要时提出改进和强化质量管理要求。 四、医疗质量主要标准与指标 1、医疗质量主要标准 （1）诊断质量标准 正确性。确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。 全面性。主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。 及时性。对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。 （2）疗效评判标准 治愈。病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。 好转。病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。 （3）护理质量标准 按照XX省印发的医院护理质量标准与常用护理技术操作规程、XX省及县级以上医院护理管理规范和XX省预防院内感染的规定的标准评定。 （4）技术操作规程 按照国家卫生部，XX省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书和我院编印的技术操作规程执行。 （5）病历书写标准 按照XX省卫生厅印发的病历书写规范及我院病历书写制度执行。 （6）工作质量标准 各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。 2、全院医疗质量主要指标 （1）诊断质量指标 五、医疗质量教育方案 1.坚持质量第一的指导思想。 2.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。 3.质量管理方案的主要内容。建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。 4.医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。 5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。 6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。后勤部门要为医疗第一线服务。 7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合，并纳入医院评审。 六、医疗质量监督、检查、评价方案 1.院科两级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价、由院办、医务科组织具体实施。 2.院质量管理委员会，每季度一次；科室、医疗护理质量管理小组每月一次，由科主任和护士长监督实施。 3.医疗护理、医技质量监督、检查、治疗、评价按医疗质量标准与指标执行。 4.医疗质量检查每月一次，由院长及业务副院长在院周会上向科主任反馈。 5.认真评价医疗质量 （1）评价标准。按医疗质量标准，包括诊断质量标准、疗效评判标准、护理标准、技术操作规程、病历书写标准。 （2）评价方法。采用病例评价与统计指标评价相结合的方法。病例评价主要由科室进行，由科主任、护士长掌握。 a.病例评价要按病历质控标准进行，主要评价内容包括。诊断是否正确、全面、及时；治疗是否正确、及时、彻底；疗效是治愈、好转、未愈等。有无并发症，院内感染，医疗缺陷等。 b.医技科评价内容包括。整体工作质量和每个病人报告是否及时、准确。 c.统计指标评价包括。诊断质量指标、治疗质量指标、工作效率与质量指标、医院感染控制等医疗质量指标。 d.药剂科要对制剂生产进行严格的质量监督、评价，保证制剂产品符合质量要求，特别是灭菌制剂料，要严格把关，不允许有霉变、污染、破损、无标签制剂发出，对所购进药品也应认真进行质检，不购进“无三证”霉变、污染、过期等物品。 e.临床检验科要开展室内质控与空间质控，有条件者争取参加市区质控评价活动。 第五篇：医疗质量管理制度医疗质量管理制度 一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，纳入医院的各项工作。 二、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 1.设置的质量管理与改进组织，包括医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会，要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 2.院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。 3.医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 4.临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作，是本科室医疗质量管理第一责任人。 5.各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 1.医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。 2.质量管理方案的主要内容包括。建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 1.核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、危急值报告管理制度、技术准入制度等。 2.对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。 五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，应用诊疗常规指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径、单病种质量管理规范对患者诊疗行为。 九、建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 十、建立与完善质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。第13页 共13页