浅谈基本医疗保险基金先行支付规章制度 .docx

浅谈基本医疗保险基金先行支付制度 XX省基本医疗保险三目录库使用说明 一、基本情况 （一）建库目的。统一医疗保险支付项目信息标准，规范参保人就医信息管理，加强医疗服务行为监管，并利用省内异地就医结算平台，与各地医疗保险系统连接，支撑地区间的医保费用信息交换与结算。 （二）目录库特点及维护管理 目录库较原医疗保险的药品目录、诊疗和服务设施目录增加了医用材料目录的信息，仍然统称为三目录。新的三目录项目和管理方式较原三目录发生了一定改变。 1、药品目录 原药品目录全省绝大部分只管理到通用名，各医疗机构、药店自行维护该通用名下自身在用的不同厂家、不同剂型、不同规格药品。优点是社保经办机构维护工作量小，缺点是各医疗机构、药店对药品剂型的理解存在差异，出现了同一药品在不同医疗机构会被对应到不同的通用名下，不能适应全省异地就医联网结算要求。 新的药品目录全部统一管理到“商品名”，各医疗机构、药店只要选择使用即可。该目录收录了目前我国药监网站注册使用的药品，实行“一药一码”，即一个药品批准文号（注册证号）生成一条唯一的药品编码，并完成该编码下的药品标注 医保报销标识。今后药品目录的更新和维护由省厅统管理。 2、诊疗、服务设施目录 原诊疗、服务设施目录基本沿用省物价部门制定的XX省医疗服务价格中的项目名称，编码自行生成。由于未实行全省统一管理，各统筹地区在项目称呼和医保报销标识上存在差异。 新诊疗、服务设施目录收集和整理了近十年来我省物价部门立项，且规定有医疗收费价格的所有医疗服务项目，并沿用了XX省医疗服务价格中的项目编码和项目名称，还将收费说明栏中的加收项目全部列举出来形成子项目，便于医保经办机构的管理和医疗机构的记账。新目录调整了部分诊疗项目的医保报销标识，新增了项目的限制使用条件。今后诊疗目录的更新和维护由省厅统一管理。 3、医用材料目录 医用材料目录为新增目录，材料实行“一证一码”，一个材料注册证号生成一条医保材料通用编码，该注册证号对应的产品注册名称为医保材料通用名称（药监网站注册名称）。由于一个材料注册证号下可以含多个规格不同的材料，目前省厅只统一管理到医用材料通用名，其注册证号所属的多个规格的材料由各医疗机构自行维护使用。 （二）政策依据 1、药品目录库依据：XX省医疗保险、工伤保险和生育 保险药品目录（2010年版）及人社厅函2011558号、人社厅函2013144号、黔人社厅发201069号等人社部、省人社厅有关规定制定。 2、诊疗、服务设施目录和医用材料目录库依据关于颁发XX省医疗服务价格的通知（黔价费【2003】 127号）、XX省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法的通知（黔劳社厅发【2000】 22号）和关于印发XX省城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准暂行办法的通知（黔劳社厅发【2000】 21号）等省物价局、省人社厅有关规定制定。 （三）建库规模 1、药品目录库收集整理了国家食品药品监督管理总局2012年底前批准的药品品种信息，共计19.37万条，其中西药12.3万条、中成药（含民族药、医院制剂）6.95万条、中药饮片0.12万条。 2、诊疗项目、服务设施共计4348条。根据诊疗项目、服务设施医保支付类别认定原则，组织专家多次论证，认定普通诊疗项目3129条、特殊诊疗项目743条、自费诊疗项目425条、普通服务设施34条、自费服务设施2条。 3、医用材料目录库是在对全省二级以上医疗机构上报的，目前在用的医用材料（共计3.6万条）的基础上，以国家及各省食品药品监督管理局注册证号作为唯一识别标识，结合材料 的性能及使用范围归并和整理形成，为医用材料的通用名库，目录库共收集和整理出医用材料8342种。经过专家组讨论，初步认定为不予单独收费的医用材料1409种，自费材料1519种，医保基金予以支付的材料（乙类材料）5414种。 二、目录库使用的具体要求 （一）药品目录 1、his接口医疗机构或药店 需做对码处理，对码为一对一。医疗机构或药店先在医保目录库中通过药品批准文号（注册证号）、生产厂家、药品名称等多个条件查找出自身在用的药品，将其开通为使用状态，并完成与自身系统内的药品名称、药品编码进行一一对应，一条编码只能对应一次。 2、非his接口医疗机构或药店 可以直接使用，也可以对码后使用，对码为一对一。医疗机构或药店先在医保目录库中通过药品批准文号（注册证号）、生产厂家、药品名称等多个条件查找出自身在用的药品，将该条项目开通为使用状态，自主选择是否维护价格。一条编码只能比对一次，通过银海公司提供的维护模块实现。 （二）诊疗、服务设施目录 1、his接口医疗机构 需做对码处理，对码为一对一。各医疗机构先在目录库中通过项目名称查找出本院在用的诊疗和服务项目，完成与自身 系统内诊疗和服务设施项目的名称、编码一一对应，一条编码只能比对一次。 2、非his接口医疗机构 可以直接使用，也可以对码后使用，对码为一对一。直接使用的医疗机构，其操作人员尽快熟悉目录库中的诊疗、服务设施的称呼，特别是一些加收项目，以便于熟练记账收费。对码后使用的医疗机构，一条编码只能比对一次，通过银海公司提供的维护模块实现。 备注： （1）特殊编码和项目。新建改建病房套间床位差价费110900005a，新建改建病房1人间床位差价费110900005b，新建改建病房2人间床位差价费110900005c，新建改建病房3人间床位差价费110900005d，用血互助金费510000007，储血费880000003，陪床费110900006，伙食费880000002，医疗废物处置费880000004，其他杂费880000001。由各医疗机构自行根据情况维护和使用。 （2）借助于各种腹腔镜、宫腔镜、超生刀、等离子刀等做的手术，其收费项目全部单列在加收项目中，例如：手术_使用腹腔镜加收；手术_使用超声刀加收。 （3）诊疗目录相对于XX省医疗服务价格（2003版）的变动情况见附件。 （三）医用材料 1、his接口医疗机构 需对码后使用，对码为多对一。医疗机构先在医保目录库中通过材料注册证号查找出本院在用的材料，将该条目录开通为使用状态，同时将本院内部系统中注册证号相同但规格不同的材料全部比对到该条目录下。 2、非his接口医疗机构 对码后使用，对码为多对一。医疗机构先在医保目录库中通过材料注册证号查找出本院在用的材料，将该条目录开通为使用状态，并将注册文号相同但规格不同的材料录入到该条目录下，自主选择是否维护价格。 备注： （1）不予单独支付类别的医用材料为根据物价政策各医疗机构不能额外收费的材料，医保系统已做收费限制，留存目录中只是作为参考，各医疗机构不用再对其进行比对。 （2）无论是否有限制使用条件，通用名材料下含有的不属于一次性医用材料或不予单独收费的一次性医用材料都不能比对进来进行收费。 本目录发布后国家新批准的药品、省物价部门新增的医疗收费项目或价格调整、医院新购进的医用材料，如未纳入目录库的，按有关程序申报到省厅后统一维护使用。 附件：XX省城镇职工基本医疗诊疗项目、服务设施目录（变动注释版）第7页 共7页