我国农村医疗保障规章制度的发展演变.docx

我国农村医疗保障制度的发展演变 摘要。本文在回望我国农村合作医疗的发展历程时分析其日趋衰退的根本原因在于制度安排缺陷，希望在此基础上能提出合理的改进建议。 关键词：农村医疗保障制度建设农村合作医疗 从1949年到1978年，我国政府为化解农民疾病风险、满足农民对医疗保障的需求而作出的制度安排是合作医疗制度。这项1949年以后我国政府付出巨大力量建立的解决农村卫生问题的富有中国特色的制度安排，被世界银行的专家称为“卫生革命”，使广大农民的基本医疗保障得到了较好的解决。但合作医疗制度建立在农村集体经济制度的基础之上，1978年之后农村家庭联产承包责任制取代人民公社，合作医疗制度也随之瓦解。1997年，合作医疗的覆盖率仅占全国行政村的17%，如此之低的合作医疗的覆盖率使得我国90%的农村村民被排除在社会医疗保障制度之外，基本靠自费医疗，农村贫困人口看不起病，因病致贫、因病返贫的现象逐渐增加，成为困扰农民生活的一大问题。 一、发展历程： 我国农村合作医疗制度基本上经过萌芽期、形成期、高涨期、起伏波折期和重新发展期等几个发展过程。 1.萌芽期我国的农村医疗保障制度，最早兴起于20世纪40年代，后受农村土地改革的启发，陆续出现了由群众自发筹资创建的具有公益性质的保健所和医疗所。由于其基本采用的是“合作制”和“群众集资”，不具有保险的性质，所以把它们看作是后来的合作医疗制度的萌芽。它们为后来实行保险性质的合作医疗保障制度奠定了基础。 2.形成期1955年由于受农村合作化的影响，在山西、河南、河北等省农村出现了一批由农业生产合作社举办的保健站。1956年，全国人大一届三次会议通过的高级农业生产合作社示范章程规定，合作社对于因公负伤或因公致伤的社员负责医疗，并且要酌情给以劳动日作为补助。从此很多地方开始出现以集体经济为基础，以集体和个人相结合互助互济的集体保健医疗站、合作医疗站或统筹医疗站。1959年11月，卫生部在XX省XX县区召开全国农村卫生工作会议，正式肯定了农村合作医疗制度。我国农村正式出现了具有保险性质的合作医疗保障制度。我国农村合作医疗制度开始在全国广大农村逐步推广。 3.高涨期1965年9月，中共中央批转卫生部党委关于把卫生工作重点放到农村的报告，强调加强农村基层卫生保健工作，极大地推动了农村合作医疗保障制度的发展。1968年，毛泽东指示对XX省长阳县乐园公社的经验进行推广。1978年，将合作医疗写入我国宪法。1979年，卫生部、农业部和财政部等部委联合下发了农村健康保障章程试行草案，到1980年，我国农村合作医疗制度的覆盖率达到全国农村行政村（生产大队）的90，从而被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的惟一范例”。当时的基本做法是：在乡政府领导下，由农业生产合作社、农民群众和医生共同筹资建保健站；在自愿的原则下，每个农民缴纳几角钱保健费，免费享受预防保健服务及免收挂号、出诊费；保健站挂签治病、巡回医疗，医生分片负责所属村民的卫生预防和医疗工作；保健站经费来源主要是农民缴纳的保健费、农业公益金提取的业务收入和药品利润，并且采取记工分与发现金相结合的办法发放保健站医生的报酬。上述做法实际上就是现在所谓的“合医合防不合药”的合作医疗。 4.起伏波折及重新发展时期上世纪80年代开始的农村经济体制改革，使农村集体经济逐渐解体。集体经济解体，带来的直接后果是集体的公益金积累明显减少，这使得以集体公益金为一部分资金来源的农村医疗保险制度受到严重影响。农村的合作医疗制度也随之解体和崩溃。到1985年，全国实行合作医疗的行政村由过去的90猛降到了5。这种状态给我国农村带来了两大不良影响：一是原医疗保障制度消失，造成了农民看病难，影响了农民的身心健康；二是忽视了公共预防措施，导致寄生虫病和传染病的回升。1989年，血吸虫病又开始在全国370多个县、市、区重新蔓延，新增加血吸虫病患者100万人之多，威胁农村人口达1亿多人。为此，上世纪90年代，政府出台推行城镇医疗保障制度改革的同时也力图恢复和重建农村医疗保障制度。1991年，中共中央和国务院再次提出要“稳步推行合作医疗保健制度”。但是这次恢复和重建工作除了部分试点地区和城市之外，我国农村合作医疗保障制度并没有像希望的那样恢复和重建起来。1996年农村实行合作医疗的行政村占全国行政村总数的17.1，合作医疗对农村人口覆盖率为10.1。1997年我国农村居民中参加农村合作医疗制度的占9.6，而自费医疗的81.0.1998年卫生部“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.6，其中合作医疗的比重仅6.5.二、合作医疗衰退的原因分析： 鉴于农村合作医疗经济来源枯竭的直接原因源于农村经济体制的变革。不少人便把合作医疗衰退的原因归结于家庭联产承包责任制。这种归结是不公平的。实际上合作医疗衰退并在衰退后难以恢复和发展的根本原因。在于合作医疗本身的性质及制度缺陷。 首先，从合作医疗的性质上看。它是健康人群和患病人群之间医药费用再分配的一种互助组织形式，而不是一种保险行为。既然它是不同人群间医药费用再分配形式，那么就必须体现公平的原则。然而干部及其家属看病时多拿药，拿好药的特殊化。使农民失去对制度公平的信心而不愿交费。这样就形成许多地方合作医疗推行的大起大落。这种状况说明合作医疗的瓦解并不取决于集体经济组织的存在，而是制度不公平使然。 其次，资金的筹集和运用缺乏效率。由于当时农村经济发展水平十分低下，社员按人头交纳的费用十分有限。最多每人1元。最少每人5个鸡蛋，而支出则规定社员除交纳5分钱挂号费外，其余费用由合作医疗负担。这种规定使农民觉得看病时个人支付很低，难免发生“小病大养”、无病呻吟的道德风险。当筹资有限而浪费无法约束的矛盾不断累积，资金缺口越来越大，集体经济难以弥补时，合作医疗自然也就到了办不下去的地步。 第三，合作医疗筹资渠道单一。难以满足农民不同层次医疗保健需求，对农民缺乏吸引力。目前，经济发达地区的农民已进入小康乃至富裕，他们在医疗保健需求方面，既有疾病治疗需求，又有保健享受需求，既有滋补健体需求，又有解决大病风险的企盼。现有的合作医疗只能满足一般疾病治疗需求，其它层次的需求难以解决，农民自然对其失去兴趣。在经济落后地区，由于县乡财政入不敷出，村集体经济名存实亡，农民靠微薄的收入筹集的资金十分有限。就是小病治疗的需求也难以满足。农民同样对这一制度失去信心。 第四，合作医疗缺乏国家资金支持，难以体现制度的社会性原则。如果把合作医疗作为农村医疗保险的一种形式来对待，它必须体现社会保障的社会性原则，特别是占我国人口绝大多数的农民这一经济上的弱势群体，更需国家的支持和呵护。然而，国家对农村合作医疗的资金投入几乎是空白。据世界银行1997年中国预防经费1978年为人均元年为人均1元，如果考虑物价上涨因素，按1978年的不变价格计算1993年还达不到1978年的投入水平。合作医疗制度安排国家责任的弱化，也是其日趋衰落的重要原因。 三、几点建议我国的合作医疗制度已出现衰退，近几年，如何建立农村医疗保健服务体系己引起我国政府和国内外学者普遍关注，很多人都针对旧有体制的弊端提出了新的策略，而新型农村医疗保障制度也在摸索中一步一步改善。 （一）建立多层次农村医疗保障制度 长期以来，诸多组织、学者等对我国农村医疗保障制度的形式作了较为深入的探讨，提出多种保障形式。在笔者看来，在我国实行全国一致的农村医疗保障制度并不可行，理由是：首先，农村各地收入水平差距较大，由于各地区收人水平的巨大差距，决定了各地农民对于医疗保障制度的承担能力不相同，各地农村医疗保障制度的建立应与各地经济发展水平相适应，医疗保障的基本内容、项目、收费标准要和各地所能提供的财力、物力相适应。农村医疗保障在原则、项目、范围基本一致的前提下，各地根据自己的实际情况，在标准、水平、方式等方面允许存在一定的差别，而且农村社会保障的标准应该是动态的，要随着农村经济的发展而不断进行适时调整。 其次，同一地区贫富有差异，不同的主体主观意愿之间也存在差异，我国有必要制定不同的医疗保障制度类型供全国各地承担能力不同的人们加以选择。如在日本，农民可参加国民健康保险，卧床不起或患有痴呆症等疾病而丧失生活自理能力者的农民还可参加护理保险，设立的老人保健院按照比率为农村老人的医疗费用承担大部分费用。 （二）确立政府支持与个人支付相结合的政策 （1）抛弃以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持的资金筹集方式，依据公共财政的要求，加大政府对新型农村医疗保障制度的财政投入，建立政府投入占主导，政府与农民共同投入的原则。尽快建立相对独立的农村医疗专项预算资金，中央政府对新型农村医疗保障制度的财政投入要由现在的完全缺位或半到位转变为真正的全面到位，地方各级政府每年要从财政上设立农村医疗保障基金用于对新型医疗保障体系的投入;同时要强调多元投入机制，通过国家的投入，引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实农村医疗保障基金。 （2）合理确立政府与农民之间的分担比例。可参照日本政府承担70%，农民负担30%的做法。考虑到当前政府财政能力问题和各地经济发展水平不同，政府对医疗保障制度的投入也可不同，原则上在贫困地区实行的合作医疗制度政府的投入应占70%，中部地区欠发达地区政府支持应占50%，发达地区城乡一体化医疗保障制度应参照当地城市医疗保障的资金筹集方式来明确政府的作用。同时应明确中央政府与地方政府的分担比例，中央政府对贫困地区的分担份额应高于中等地区，对中等地区的分担份额应高于发达地区。对低收入或者无收入的患有重大疾病的平民患者，应制定一种减免费办法，其费用由政府财政补偿。 （三）管理机构的设置及运行机制 1.规定政府部门为农村社会保障的主管单位 由于农民对卫生服务消费的外部性、卫生服务供方的公益性以及医疗保险机构的福利公益性，必然要求政府统筹考虑各社会保障项目的发展和相互协调，要求有一个权威的、统一的机构来对其进行宏观管理。否则，农村医疗保障管理就可能政出多门，不仅难以协调和推进其发展，反而可能会由于部门间的利益矛盾而延缓农村社会保障事业的发展。 （1）确立中央政府部门和各省、自治区、直辖市政府部门的宏观管理地位，中央政府部门在农村医疗保障工作方面的主要职责是：拟定农村医疗保障方面的基本方针政策及改革方案与发展规划，并组织实施;起草法律法规，制定行政规章和基本标准并组织实施和监督检查;代表国家行使监督检查权;制定农村医疗保障基金收缴、支付、管理、运营的政策及有关标准，对农村医疗保障基金实施行政监督等。各省、自治区、直辖市政府部门根本地区情况依法制定具体的实施细则和制定医疗保障工作计划，并不得与农村医疗保障立法冲突。 （2）县级及县级以下政府部门为农村医疗保障制度的直接主管部门。其主要职能是：县级政府部门有管理和对收取的基金予以保值增值的义务，还应负责对农民病情的核实以及医疗保险金的发放;乡镇级政府部门具体负责对农民收缴医疗保险费用的个人缴费部分，解决和处理收费过程中出现的问题和纠纷。 2.建立监督委员会 由相关政府部门（卫生、财政、农业、民政、审计等部门）和农民代表共同组成的监督委员会，定期检查、监督医疗保障基金的使用和管理情况。农村医疗保障涉及到农民的切身利益，因此应坚持政府统一管理和群众自我管理相结合的原则。这样既可以强化国家对农村医疗保障的宏观管理，使农村医疗保障协调发展，同时又能调动农民参与这一事业的积极性，并有效地保护其应享有的权益。 （四）农民的基本义务 在现阶段，我国合作医疗制度实行的是自愿原则，农民可根据自身意愿决定是否参加合作医疗制度，但笔者认为，我国应借鉴日本的实行全员参加国民健康保险的制度，所有农村居民必须参加保险并承担按时交纳保险费的义务，建立起强制性医疗保障制度：在农村医疗保障制度中，政府负有为农民立法、组织和投入职责，农民是医疗保障制度的受益者，但同时也有遵守医疗保障制度的基本规定，按期交纳合作医疗经费的义务，这是农村医疗保障制度的科学运筹模式。规定农民的权利主要有患病时有享受规定的基本医疗服务的权利，按规定享有预防保健服务的权利;承担的主要义务有按期足额缴费的义务，遵守劳动与社会保障部门的规定、合理必要使用医疗保障费用的义务，遵守农村医疗保障法律和地方法规的义务等。 目前，农村医疗保障制度的建设与健全已经成为中国社会保障制度的一个热点问题，如何在农村建立一套合理可行的卫生保健制度成为众人关注的焦点，本文对农村合作医疗的发展历程进行了回顾，并针对其衰退的原因提出一些自己的合理的解决之道，以供指导实践。 注释： 郑文娟我国农村医疗保障制度历程回顾及现实危机中国初级卫生保健2004年5第18卷第5期 同上 韩留富农村医疗保障制度变迁及改革路径农村展望1994 同上 施晓琳论我国农村医疗保障制度的建立和完善-从日本农村医疗保障制度看理论探讨2004年第3期参考文献 1.顾涛农村医疗保障制度相关问题分析及政策建议1998中国卫生经济2.钱文艳建国后土地与农民社会保障问题的历史演变安徽史学20023.周清印叩问九亿农民的健康农村医疗困境调查半月谈20014.施晓琳论我国农村医疗保障制度的建立和完善-从日本农村医疗保障制度看理论探讨2004年第3期 5.韩留富农村医疗保障制度变迁及改革路径农村展望1994 第二篇：我国农村医疗保障制度的发展演变1949至1999我国农村合作医疗制度的曲折发展及原因 08历史陈海艳0803401024 摘要。本文在回望我国农村合作医疗的发展历程时分析其日趋衰退的根本原因在于制度安排缺陷，希望在此基础上能提出合理的改进建议。 关键词：农村医疗保障制度建设农村合作医疗 从1949年到1978年，我国政府为化解农民疾病风险、满足农民对医疗保障的需求而作出的制度安排是合作医疗制度。这项1949年以后我国政府付出巨大力量建立的解决农村卫生问题的富有中国特色的制度安排，被世界银行的专家称为“卫生革命”，使广大农民的基本医疗保障得到了较好的解决。但合作医疗制度建立在农村集体经济制度的基础之上，1978年之后农村家庭联产承包责任制取代人民公社，合作医疗制度也随之瓦解。1997年，合作医疗的覆盖率仅占全国行政村的17%，如此之低的合作医疗的覆盖率使得我国90%的农村村民被排除在社会医疗保障制度之外，基本靠自费医疗，农村贫困人口看不起病，因病致贫、因病返贫的现象逐渐增加，成为困扰农民生活的一大问题。 一、发展历程： 我国农村合作医疗制度基本上经过萌芽期、形成期、高涨期、起伏波折期和重新发展期等几个发展过程。 1.萌芽期我国的农村医疗保障制度，最早兴起于20世纪40年代，后受农村土地改革的启发，陆续出现了由群众自发筹资创建的具有公益性质的保健所和医疗所。由于其基本采用的是“合作制”和“群众集资”，不具有保险的性质，所以把它们看作是后来的合作医疗制度的萌芽。它们为后来实行保险性质的合作医疗保障制度奠定了基础。 2.形成期1955年由于受农村合作化的影响，在山西、河南、河北等省农村出现了一批由农业生产合作社举办的保健站。1956年，全国人大一届三次会议通过的高级农业生产合作社示范章程规定，合作社对于因公负伤或因公致伤的社员负责医疗，并且要酌情给以劳动日作为补助。从此很多地方开始出现以集体经济为基础，以集体和个人相结合互助互济的集体保健医疗站、合作医疗站或统筹医疗站。1959年11月，卫生部在XX省XX县区召开全国农村卫生工作会议，正式肯定了农村合作医疗制度。我国农村正式出现了具有保险性质的合作医疗保障制度。我国农村合作医疗制度开始在全国广大农村逐步推广。 3.高涨期1965年9月，中共中央批转卫生部党委关于把卫生工作重点放到农村的报告，强调加强农村基层卫生保健工作，极大地推动了农村合作医疗保障制度的发展。1968年，毛泽东指示对XX省长阳县乐园公社的经验进行推广。1978年，将合作医疗写入我国宪法。1979年，卫生部、农业部和财政部等部委联合下发了农村健康保障章程试行草案，到1980年，我国农村合作医疗制度的覆盖率达到全国农村行政村（生产大队）的90，从而被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的惟一范例”。当时的基本做法是：在乡政府领导下，由农业生产合作社、农民群众和医生共同筹资建保健站；在自愿的原则下，每个农民缴纳几角钱保健费，免费享受预防保健服务及免收挂号、出诊费；保健站挂签治病、巡回医疗，医生分片负责所属村民的卫生预防和医疗工作；保健站经费来源主要是农民缴纳的保健费、农业公益金提取的业务收入和药品利润，并且采取记工分与发现金相结合的办法发放保健站医生的报酬。上述做法实际上就是现在所谓的“合医合防不合药”的合作医疗。 4.起伏波折及重新发展时期上世纪80年代开始的农村经济体制改革，使农村集体经济逐渐解体。集体经济解体，带来的直接后果是集体的公益金积累明显减少，这使得以集体公益金为一部分资金来源的农村医疗保险制度受到严重影响。农村的合作医疗制度也随之解体和崩溃。到1985年，全国实行合作医疗的行政村由过去的90猛降到了5。这种状态给我国农村带来了两大不良影响：一是原医疗保障制度消失，造成了农民看病难，影响了农民的身心健康；二是忽视了公共预防措施，导致寄生虫病和传染病的回升。1989年，血吸虫病又开始在全国370多个县、市、区重新蔓延，新增加血吸虫病患者100万人之多，威胁农村人口达1亿多人。为此，上世纪90年代，政府出台推行城镇医疗保障制度改革的同时也力图恢复和重建农村医疗保障制度。1991年，中共中央和国务院再次提出要“稳步推行合作医疗保健制度”。但是这次恢复和重建工作除了部分试点地区和城市之外，我国农村合作医疗保障制度并没有像希望的那样恢复和重建起来。1996年农村实行合作医疗的行政村占全国行政村总数的17.1，合作医疗对农村人口覆盖率为10.1。1997年我国农村居民中参加农村合作医疗制度的占9.6，而自费医疗的81.0.1998年卫生部“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.6，其中合作医疗的比重仅6.5. 二、合作医疗衰退的原因分析： 鉴于农村合作医疗经济来源枯竭的直接原因源于农村经济体制的变革。不少人便把合作医疗衰退的原因归结于家庭联产承包责任制。这种归结是不公平的。实际上合作医疗衰退并在衰退后难以恢复和发展的根本原因。在于合作医疗本身的性质及制度缺陷。首先，从合作医疗的性质上看。它是健康人群和患病人群之间医药费用再分配的一种互助组织形式，而不是一种保险行为。既然它是不同人群间医药费用再分配形式，那么就必须体现公平的原则。然而干部及其家属看病时多拿药，拿好药的特殊化。使农民失去对制度公平的信心而不愿交费。这样就形成许多地方合作医疗推行的大起大落。这种状况说明合作医疗的瓦解并不取决于集体经济组织的存在，而是制度不公平使然。 其次，资金的筹集和运用缺乏效率。由于当时农村经济发展水平十分低下，社员按人头交纳的费用十分有限。最多每人1元。最少每人5个鸡蛋，而支出则规定社员除交纳5分钱挂号费外，其余费用由合作医疗负担。这种规定使农民觉得看病时个人支付很低，难免发生“小病大养”、无病呻吟的道德风险。当筹资有限而浪费无法约束的矛盾不断累积，资金缺口越来越大，集体经济难以弥补时，合作医疗自然也就到了办不下去的地步。 第三，合作医疗筹资渠道单一。难以满足农民不同层次医疗保健需求，对农民缺乏吸引力。目前，经济发达地区的农民已进入小康乃至富裕，他们在医疗保健需求方面，既有疾病治疗需求，又有保健享受需求，既有滋补健体需求，又有解决大病风险的企盼。现有的合作医疗只能满足一般疾病治疗需求，其它层次的需求难以解决，农民自然对其失去兴趣。在经济落后地区，由于县乡财政入不敷出，村集体经济名存实亡，农民靠微薄的收入筹集的资金十分有限。就是小病治疗的需求也难以满足。农民同样对这一制度失去信心。 第四，合作医疗缺乏国家资金支持，难以体现制度的社会性原则。如果把合作医疗作为农村医疗保险的一种形式来对待，它必须体现社会保障的社会性原则，特别是占我国人口绝大多数的农民这一经济上的弱势群体，更需国家的支持和呵护。然而，国家对农村合作医疗的资金投入几乎是空白。据世界银行1997年中国预防经费1978年为人均元年为人均1元，如果考虑物价上涨因素，按1978年的不变价格计算1993年还达不到1978年的投入水平。合作医疗制度安排国家责任的弱化，也是其日趋衰落的重要原因。 三、几点建议 我国的合作医疗制度已出现衰退，近几年，如何建立农村医疗保健服务体系己引起我国政府和国内外学者普遍关注，很多人都针对旧有体制的弊端提出了新的策略，而新型农村医疗保障制度也在摸索中一步一步改善。 （一）建立多层次农村医疗保障制度 长期以来，诸多组织、学者等对我国农村医疗保障制度的形式作了较为深入的探讨，提出多种保障形式。在笔者看来，在我国实行全国一致的农村医疗保障制度并不可行，理由是： 首先，农村各地收入水平差距较大，由于各地区收人水平的巨大差距，决定了各地农民对于医疗保障制度的承担能力不相同，各地农村医疗保障制度的建立应与各地经济发展水平相适应，医疗保障的基本内容、项目、收费标准要和各地所能提供的财力、物力相适应。农村医疗保障在原则、项目、范围基本一致的前提下，各地根据自己的实际情况，在标准、水平、方式等方面允许存在一定的差别，而且农村社会保障的标准应该是动态的，要随着农村经济的发展而不断进行适时调整。 其次，同一地区贫富有差异，不同的主体主观意愿之间也存在差异，我国有必要制定不同的医疗保障制度类型供全国各地承担能力不同的人们加以选择。如在日本，农民可参加国民健康保险，卧床不起或患有痴呆症等疾病而丧失生活自理能力者的农民还可参加护理保险，设立的老人保健院按照比率为农村老人的医疗费用承担大部分费用。 （二）确立政府支持与个人支付相结合的政策 （1）抛弃以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持的资金筹集方式，依据公共财政的要求，加大政府对新型农村医疗保障制度的财政投入，建立政府投入占主导，政府与农民共同投入的原则。尽快建立相对独立的农村医疗专项预算资金，中央政府对新型农村医疗保障制度的财政投入要由现在的完全缺位或半到位转变为真正的全面到位，地方各级政府每年要从财政上设立农村医疗保障基金用于对新型医疗保障体系的投入;同时要强调多元投入机制，通过国家的投入，引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实农村医疗保障基金。 （2）合理确立政府与农民之间的分担比例。可参照日本政府承担70%，农民负担30%的做法。考虑到当前政府财政能力问题和各地经济发展水平不同，政府对医疗保障制度的投入也可不同，原则上在贫困地区实行的合作医疗制度政府的投入应占70%，中部地区欠发达地区政府支持应占50%，发达地区城乡一体化医疗保障制度应参照当地城市医疗保障的资金筹集方式来明确政府的作用。同时应明确中央政府与地方政府的分担比例，中央政府对贫困地区的分担份额应高于中等地区，对中等地区的分担份额应高于发达地区。对低收入或者无收入的患有重大疾病的平民患者，应制定一种减免费办法，其费用由政府财政补偿。 （三）管理机构的设置及运行机制 1.规定政府部门为农村社会保障的主管单位 由于农民对卫生服务消费的外部性、卫生服务供方的公益性以及医疗保险机构的福利公益性，必然要求政府统筹考虑各社会保障项目的发展和相互协调，要求有一个权威的、统一的机构来对其进行宏观管理。否则，农村医疗保障管理就可能政出多门，不仅难以协调和推进其发展，反而可能会由于部门间的利益矛盾而延缓农村社会保障事业的发展。 （1）确立中央政府部门和各省、自治区、直辖市政府部门的宏观管理地位，中央政府部门在农村医疗保障工作方面的主要职责是：拟定农村医疗保障方面的基本方针政策及改革方案与发展规划，并组织实施;起草法律法规，制定行政规章和基本标准并组织实施和监督检查;代表国家行使监督检查权;制定农村医疗保障基金收缴、支付、管理、 运营的政策及有关标准，对农村医疗保障基金实施行政监督等。各省、自治区、直辖市政府部门根本地区情况依法制定具体的实施细则和制定医疗保障工作计划，并不得与农村医疗保障立法冲突。 （2）县级及县级以下政府部门为农村医疗保障制度的直接主管部门。其主要职能是：县级政府部门有管理和对收取的基金予以保值增值的义务，还应负责对农民病情的核实以及医疗保险金的发放;乡镇级政府部门具体负责对农民收缴医疗保险费用的个人缴费部分，解决和处理收费过程中出现的问题和纠纷。 2.建立监督委员会 由相关政府部门（卫生、财政、农业、民政、审计等部门）和农民代表共同组成的监督委员会，定期检查、监督医疗保障基金的使用和管理情况。农村医疗保障涉及到农民的切身利益，因此应坚持政府统一管理和群众自我管理相结合的原则。这样既可以强化国家对农村医疗保障的宏观管理，使农村医疗保障协调发展，同时又能调动农民参与这一事业的积极性，并有效地保护其应享有的权益。 （四）农民的基本义务 在现阶段，我国合作医疗制度实行的是自愿原则，农民可根据自身意愿决定是否参加合作医疗制度，但笔者认为，我国应借鉴日本的实行全员参加国民健康保险的制度，所有农村居民必须参加保险并承担按时交纳保险费的义务，建立起强制性医疗保障制度：在农村医疗保障制度中，政府负有为农民立法、组织和投入职责，农民是医疗保障制度的受益者，但同时也有遵守医疗保障制度的基本规定，按期交纳合作医疗经费的义务，这是农村医疗保障制度的科学运筹模式。规定农民的权利主要有患病时有享受规定的基本医疗服务的权利，按规定享有预防保健服务的权利;承担的主要义务有按期足额缴费的义务，遵守劳动与社会保障部门的规定、合理必要使用医疗保障费用的义务，遵守农村医疗保障法律和地方法规的义务等。 目前，农村医疗保障制度的建设与健全已经成为中国社会保障制度的一个热点问题，如何在农村建立一套合理可行的卫生保健制度成为众人关注的焦点，本文对农村合作医疗的发展历程进行了回顾，并针对其衰退的原因提出一些自己的合理的解决之道，以供指导实践。 注释： 郑文娟我国农村医疗保障制度历程回顾及现实危机中国初级卫生保健2004年5第18卷第5期 同上 韩留富农村医疗保障制度变迁及改革路径农村展望1994 同上 施晓琳论我国农村医疗保障制度的建立和完善-从日本农村医疗保障制度看理论探讨2004年第3期 参考文献 1.顾涛农村医疗保障制度相关问题分析及政策建议1998中国卫生经济 2.钱文艳建国后土地与农民社会保障问题的历史演变安徽史学2002 3.周清印叩问九亿农民的健康农村医疗困境调查半月谈2001 4.施晓琳论我国农村医疗保障制度的建立和完善-从日本农村医疗保障制度看理论探讨2004年第3期 5.韩留富农村医疗保障制度变迁及改革路径农村展望1994 第三篇：我国农村医疗保障制度建设的发展现状与对策我国新型农村合作医疗制度建设的发展现状与对策 摘要：新型农村合作医疗工作是党中央、国务院切实解决广大农民看病难、看病贵的重大战略决策，是爱民惠民的民心工程，但这一公共政策的贯彻落实，不是领导作一次报告、政府发几个文件就能解决的，在具体的工作实践中会遇到许多意想不到的问题和困难。本文将对新型农村合作医疗制度建设的现状、遇到的问题及对策进行简单分析。关键词：新型农村合作医疗制度，现状，对策 中国是一个农业大国，能否解决好广大农村人口的医疗保障问题，将直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定。新型农村合作医疗制度是医疗保障制度的基本形式，它以农民为主体，是由政府组织、引导以及扶持，参合者即农民遵循自愿、受益和适度的原则，通过政府、集体以及个人多方筹集医疗资金，主要以大病统筹为主，通过互助方式共同抵御疾病，是一种既能减轻农民医疗费用负担，又能保障农民健康的新型农村社会保障制度，是具有中国特色的国民健康保障体系的重要组成部分。党的十二五规划刚要中第八篇明确提出，要健全覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，进一步完善新型农村合作医疗制度。由此可见，不断完善新型农村合作医疗制度，既是建设农村社会保障制度的一项极其重要的内容，也是当前迫切需要解决的现实问题。 1.新型农村合作医疗制度概述 医疗社会保险是指通过国家立法，按照强制性社会保险原则和方法筹集、运用医疗资金，保证人们平等地获得适当的医疗服务的一种 制度。新型农村合作医疗制度是医疗保障制度的基本形式，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持、农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择23个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。 2.新型农村合作医疗制度的发展现状 农村合作医疗保险是由我国农民（农业户口）自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。合作医疗在将近50年的发展历程中，先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、6070年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。面对传统合作医疗中遇到的问题，卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究，为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。2002年10月，中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的 参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”，“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。自2012年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年200元提高到每人每年240元，保障力度大大增加。但我国新型农村合作医疗制度的建立和实施同样具有很强的阶段性和试验性，现阶段不可避免地存在一些局限和不足。 2.1农民对新农合的认知不足。在农村，由于农民特别是中年以上的农民，其信息的获取渠道较少，加之政策宣传不力，导致了很大一部分群众对新农合这一创新政策认知的不对称，部分农民对参合的需求不积极，由此导致了征收难度大、征收成本高等问题的出现。 2.2参合受益面过窄。筹资和保障水平总体不高，部分重病患者参保后个人负担仍然较重。当前我国推行的新农合是以大病统筹为主，农民只有住院治疗发生的医药费才有可能得到一定比例的报销补偿，常见病、多发病的门诊医疗费用不在参保之列，这在很大程度上影响了农民参合的积极性。住院治疗的农民，对于可以报销的药品种类存在严重的信息不对称，住院治疗期间所发生的医疗费基本上不能实现大病补偿政策规定的报销比例。 2.3医疗服务质量得不到满足。当前，虽然我国农村的基本医疗卫生条件有了质的提高，但是客观而言，乡镇卫生院医疗设施不完备、人才缺失、服务质量差、硬软件环境建设均无法满足当前农民的医疗需求，看病难问题依然严峻。 2.4道德风险亟待规避。道德风险是当前新农合运作过程中存在的最为严重的问题之一。由于医疗市场是一个信息不对称的供给方垄断市场，定点医疗机构、医师的道德风险较为严重，为患者提供过度医疗等现象多有发生。 3.新型农村合作医疗制度建设的对策 3.1加强对新农合的宣传工作。加大宣传力度，做到家喻户晓。政府在加大政策力度的同时，也要加大宣传力度，不仅要在媒体上增加宣传内容，还应该采取多种方式，镇村干部上下形成联动，协同村民组长深入到群众家中，上门宣传新型医疗制度的工作，同时组织征缴基金。另外，适时邀请市有关部门对全体镇村干部和村民组长进行培训，增加他们这方面知识，以此同时要发挥农村党员参与这项工作中。特别发挥热心于社会公益事业的离退休老干部，充分利用他们的特长参与到这项工作中。要把新型合作医疗保险的性质、目的、生病时如何就诊、外出人员如何报销药费、报销医疗费用基线和比例等，向群众宣传清楚。同时要把近几年来患病农民受益的事例也要在社会上广泛宣传，增加群众对政府和新型农村合作医疗的信任。用事实说话，提高农民群众对新型农村合作医疗认识，提高自觉参保热情。只有这样，才能吸引更多的农民来参加新型农村合作医疗，才能使更多的农民感受到党和政府关怀，感受到社会主义的温暖。 3.2制定合理补充机制。在现行基础上，建议加强实地调研，在充分征求本地农民和基层干部意见的基础上，科学制定报销比例，扩大报销范围，补偿比例应体现保大又保小的补偿模式，即在大病补偿的基 础上，给予适当的门诊补偿，并降低由信息不对称引起的各种补偿门槛，使每一位参合农民切实体会到参合的优越性。 3.3着力提升乡镇及村级卫生机构的软、硬件建设。一要加大对乡镇及村级卫生机构建设的投入力度，使乡镇及村级卫生机构有能力、有条件、有手段满足参合农民的医疗保障需求；二要通过多种渠道解决乡镇及村级卫生机构医生的素质提升问题，特别是要重点加快对农村全科医生的培养和输入需求；三要通过制定切实有效的考核机制和监督机制，对医德医风进行职业规范。 3.4规避医德风险。新农合医疗体系中存在的道德风险，很大程度上导致了新农合医疗基金的过度支出，并导致了医疗资源配置的不合理，更极大地直接伤害了参合农民的经济利益和消费偏好，必须采取措施防范道德风险的产生。加强监管是防范道德风险的必要措施，还要提高制度的吸引力和增强制度强制性。通常的做法是设立专门的监督审核机构，对医疗服务的范围、内容、质量、价格等进行审核评价，并建立医疗服务信息公告制度、定点医疗机构奖惩管理办法和退出机制，通过内外部的双向作用，规范医疗行为。 农村医疗保障制度是我国医疗保障体系的重要组成部分，“三农”问题的不断深化已将农村医疗保障问题突显到极其重要的地位。新型农村合作医疗被誉为利国利民的“民心工程”，是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。我们应本着务实求是、为人民服务的态度克服新型农村合作医疗制度实施中所遇到的问题，这对改善农民的生活质