年医保管理规章制度.docx

20XX年医保管理制度 一、机构管理 1.药房成立医保管理小组，由药房法人、企业负责人、质量负责人等人员，不定期召开会议，研究布置医保工作。企业负责人负责对药房的药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。 2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3.监督检查本药房医保制度规定的执行情况。 4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 二、药品管理 （一）药品导购 1.药房所经营药品由企业按照药品管理法、药品管理法实施条例和药品流通监督管理办法择优采购。 2.药房按照城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法配备好国家基本药物和省增补非基本药物品种，满足参保人员医保基本用药。 3.药房应严格按照企业相关管理制度对药品的进、存、销进行严格、规范管理。 （二）药品储存 1.药品应按规定的条件储存，保证储存药品的质量。 2.药品按照规定进行分类陈列并有明显的分类标识，做到药品与非药品、处方与非处方、内服与外用分类陈列。 3.药房定期进行药品盘点工作，做到票、帐、货相符，盘点表按要求保存备查。 （三）药品销售 1.规范配药行为，应认真核验其基本医疗保险证、卡，并对提供的处方进行审核，严禁冒名配药；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量配药。 2.药品销售应严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构医师开具的医保处方可调配、销售处方药。对有配伍禁忌或超剂量的处方，须经处方医师更正并重新签字后，方可调配、销售。处方应保存2年以上，以备核查。 3.国家规定的非处方药可在药师指导下配售。 4.药品销售必须使用热敏打印机，打印与药品基本信息一致的电脑购物小票，电脑小票上按要求标注药品名称、规格、单位、数量、生产企业、批号、药房名称等反应药品质量的信息，便于药品信息追溯。 三、服务管理 1.药房应加强管理，优化服务，做好基本用药目录及缺药登记，方便参保人员。 2.药房按规定设置夜间售药服务电话，提供24小时售药服务。 3.营业时间内设置用药咨询，药师应根据病情对购药参保人员提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议，并说明用药的注意事项。 4.加强医疗保险征策宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理医保购药人员的投诉、努力化解矛盾。 四、财务管理 1.药品按规定分类陈列并做到一物一标价签。药品的价格不得超过国家物价部门核定的最高零售价。 2.对配送入库的药品由验收人员根据配送单据对实物进行品名、规格、单位、生产企业、数量、批号、有效期进行逐一验收并签字后一般情况24小时完成电脑入库，特殊情况必须在48小时内完成电脑入库。对货单不符的商品及时处理。 3.药房做好医保账册的建立，按月做好药品采购单据、退货单据等账册分类装订，保存备查。 五、信息管理 1.及时与社保局沟通做好医保信息系统建设。 2.确保录入医保系统的药品目录准确无误。 3.规范电脑操作，维护好各类信息数据，保证医保费用结算的及时准确。 4.每月按规定向社保局报送上月医疗保险费用月报表、医疗保险费用结帐单。 六、奖罚管理 1.24小时售药标志不明或破损的发现一次对负责人进行5元的处罚。 2.未按规定核验其基本医疗保险证、卡，冒名配药的发现一次扣5元。 3.未按规定审核医保用药量导致超剂量的发现一次扣5元。 4.药房基本用药品种未达到70以上的对负责人进行1050元的处罚。 5.药房未按制度规定每月分类建立医保账册的发一次对财务人员进行510元的处罚。 6.药品未按规定处方与非处方分类陈列，标志不明显的发现一处扣1元。 7.药品配送单据未按规定及时入库，且帐货不符的发一次扣5元。 8.药房未按规定进行季度盘点且盘点盈亏金额超过企业财务规定金额对负责人处以50100元的处罚。 9.销售药品未按规定及时向参保人员提供购物小票的发现一次扣5元。 10.药房所销售药品未执行物价部门核定零售价格，未做到一物以标签的每发现一次扣1050元。 11.药房未按规定每月向社保局报送上月医疗保险费用月报表、医疗保险费用结帐单的每次对负责人处以50元以内的罚款。 第二篇：医保管理制度医保管理制度 （一）机构管理 1.建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。 4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2.控制药品需严格掌握适应症。 3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4.住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5.出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。 6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1.按药品采购供应制度采购药品。 2.划价正确。 3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。 （四）财务管理 1.认真查对参保人员的医保证、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5.对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理 1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。 2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。 3.信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行 第三篇：医保管理制度基本医疗保险管理规章制度 一、参保人员门诊就诊操作规程 1、参保人员来我院就医，接诊医务人员应对病人身份进行核实。对已过期或已挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交院医保办进行处理。 2、定诊医师对参保人员就医应根据情况做出处理。 1）门诊治疗的应使用医保卡和专用处方，按规定用药、治疗和结算。 2）需要住院的患者应开具入院证明。有病人或家属持证到住院部办理入院手续，ic卡交予住院处暂时保管。 3）如病因复杂或治疗条件有限，不能做出诊断和用药，需转诊或转院的，应由定诊医师申请，到院医保办填写转诊审批表，交医疗保险中心审批。 二、参保人员住院治疗操作规程 1、参保人员来我院住院时，应持ic卡和定诊医师开具的入院证明，经住院处工作人员核对无误后即可办理入院手续。入院时病人需先缴付一部分押金，出院时统一结算。 2、定诊医师要严格掌握入院条件，坚持“因病收治”、“合理治疗”的原则，不得“小病大治”、“病愈休养”。 3、住院病人入院前，在门诊或其他医院已作过的检查，住院后除必需检查的项目外，不得再做重复检查。 三、定诊医师严格按照基本医疗保险用药范围用药。用“基本医疗保险专用处方”开方，并将诊断结果、所用药品及所做的各项检查全部记录在病历上。 四、定诊医师必须根据病情合理用药，杜绝大处方、人情方、转抄方、过期或超前日期处方，不得以分解处方等手段降低处方值。严禁利用职权开“搭车药”及做重复检查。一经发现，严肃处理。 五、对参保人员用药首选甲类药品，如病情需要使用乙类或目录范围外的药品时，定诊医师应征得病人或家属签字同意后方可使用。否则，所发生的费用由医生本人承担。 六、参保人员自费比例不得超过10%。否则，超出部分由定诊医师自己承担。 七、对参保人员的治疗，应坚持先一般检查，后特殊检查治疗的原则。如确需做相应的特殊检查，治疗急、危、重患者，可先进行检查治疗，在检查后两日内到院医保办补办批准手续； 确需做特殊检查治疗的一般病人，应由定诊医师提出申请填写参保人员特殊检查（治）审批表，经医保办审核报医保中心批准后，方可进行检查治疗。 八、住院参保人员实行一日清单制，患者每天所发生的费用都记录在一日清单上，每天早上定诊医师需提醒患者及时查收。如患者对清单上的费用产生疑问，医生有义务详细解答，若解释不清的应及时反馈给医保办。 九、院医保办工作人员要不定期对住院病人进行查房，如发现冒名顶替、挂床住院等现象，除立即通知病人办理出院手续外，医院将追究定诊医师的连带责任，并依据相关制度进行严肃处理。 十、住院病人出院结算时，须持住院押金收据、本人病历到住院处办理结算手续。住院处工作人员严格把关后方可办理。十 一、院医保办协同医务科对每月的参保人员住院病历进行审核，发现问题及时反馈给定诊医师，并按照医院的相关规章制度进行处罚。 十二、医保办每月5号左右将上月住院病历交县医保中心审核。医保中心审核发现问题进行罚款时，所罚款项由相关定诊医师本人负责。同时医院将对定诊医师处以两倍的罚款。 十三、参保人员住院其他细节参照医院相关规章制度执行。 第四篇：医保管理制度XX市裕河医药连锁有限责任公司 医保定点药店管理制度 为了做好城镇职工基本医疗保险定点药店的经营管理工作，规范经营行为，更好的为全市参保人员提供优质完善的服务，我药房特制定如下管理制度。 一、保证药品质量： 1、裕河大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。 2、所有购进药品只能从拥有合法经营（生产）资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行。 3、严把购进药品验收关，每个进入裕河大药房的药品必须经质量验收员验收签字后方可上柜上架销售。 4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。 二、严格执行国家政策，保证药品供应认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，实行明码标价，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺药品及时补充，确保药品供应及时。 三、严格裕河大药房工作管理制度 工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。 四、做好药品的分类管理工作 严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列；做好处方药和非处方药的销售管理工作，处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作；非处方药应正确合理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。 五、做好帐务管理工作 严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报送统计报表。 六、加强员工培训教育工作。 医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。 七、其它规定 1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。 2、不得为参保人员套取现金等违规行为。 第五篇：医保管理制度医保管理制度 根据辽劳社2001123号关于XX省驻沈省直机关事业单位基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的文件要求，特制定XX省公安厅卫生所医保管理制度如下： 一/实行首真亦是负责制，医务人员必须热情接待参保患者，及时抢救危重病人，不许借故推诿。 二/医务人员接诊时，必须核对省直单位职工医疗保险就医手册和ic卡，做到人、册、卡三者相符，杜绝假冒顶替就医行为。 三、医务人员在诊疗过程中，必须按照医疗保险诊疗项目、用药范围、服务设施范围和医保就医管理暂行办法，因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。 四、门诊用药量，原则上急性病3日量，慢性病7日量，肝炎、肺结核、精神病等不超过28日量。 五、门诊医生必须根据参保患者的需要用药，能用甲类药品治疗的，不得用乙类药品；必须使用乙类药品的，须向参保患者或患者家属说明是病情需要，以及个人必须负担的10%或20%自付部分，经患者同意后方可使用。 六、门诊医生对参保患者实施的各种医疗设备检查，必须有检查结果记录，并在每项申请单上标出“医保”字样，以便保存。 七、门诊医生因病情需要，使用基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目、服务设施和药品时，必须先征求参保人员同意，并严格履行病人签字制度。 八、门诊医生可根据本门诊的医疗条件对急、危、重症参保患者做出立即转院决定。第13页 共13页