医院感染管理自我评价规章制度[全文5篇].docx

医院感染管理自我评价制度[全文5篇]
医院感染管理自我评价制度
一、以“xx医院感染管理质量评价标准”为蓝本，制订本院《医院感染控制质量考核标准》，由医院感染管理科每月进行考核检查，必要时随时检查，对考核检查结果进行分析总结，及时反馈整改，并与医疗质量考评挂钩，使各重点部门的感染管理质量得到持续改进。
二、各科室根据《医院感染管理考核评分标准》，由科室感染管理小组成员每月进行自查，发现问题及时整改。
三、加强全院各级各类人员预防、控制医院感染管理知识与技能的培训。对新上岗人员进行岗前培训不少于3个学时，考核合格方可上岗。开展各种形式（集中讲座、科室组织学习、看录像等）医院感染相关知识和技能的全员培训每年不少于1-2次，有针对性的对重点部门医务人员、清洁工等进行相关知识培训，培训后进行考试。
四、加强医院感染发病情况的监测，每月对发病率进行统计、分析，每月抽查不少于10%的出院病历进行漏报调查，漏报率不得高于10%，否则应查找原因，及时制定控制措施并督导实施。
五、加强医院环境卫生学、消毒、灭菌效果监测，及时汇总、分析监测结果，灭菌合格率100%，发现问题，及时制定控制措施，并由科室和医院感染管理科再次监测，直至合格为止。
六、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。对控制效果及时进行监测评价，消除感染隐患。
七、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督，发现问题及时整改。
八、每季度对医院感染管理工作情况进行综合效果评价，及时向主管领导和医院感染管理委员会汇报医院感染控制的动态，并向全院通报。
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