县区人民医院关于对医疗服务和医疗核心规章制度存在问题的整改报告.docx

XX县区人民医院关于对医疗服务和医疗核心制度存在问题的整改报告 关于对省厅医疗服务和医疗核心制度检查存在问题的 整改报告 2012年9月20日至9月21日省卫生厅对我院医疗服务和医疗核心落实制度情况进行了明查暗访检查，我院针对通报认真反思，及时分析总结反馈并整改，汇报如下： 医疗核心制度存在问题整改： 医疗核心制度落实存在问题主要有： 1、值班交接班制度落实不到位。 2、三级医师查房制度仍存在不足。 3、疑难危重病例讨论制度落实不够。 4、知情同意制度还需完善。 5、会诊制度落实有待改善。 6、三基本知识培训有待进一步加强，危重病人抢救能力需要提高。 7、患者安全制度、手术安全核查制度需进一步落实。 8、护理服务与质量存在不足。医院整改措施。 一、领导高度重视： 2012年10月接到省卫生厅的检查结果通报以后，医院高度重视，立即召开了科主任护士长会，在会上卢院长全文通读了通报内容，要求相关职能部门根据查到的问题逐条落 1实到人，责任到人，奖罚到人，对查到问题的个人和科室一律取消今年的评先评优资格。同时要求各科室本着有则改之无则加勉的原则，认真对照上级卫生行政部门关于改善医疗服务，落实医疗核心制度的具体要求，针对存在的问题，举一反三全面整改，确保在年底医疗质量大检查中，我院医疗服务和医疗质量有明显提高。 二、各级层层整改： 1、医院质量委员会召集在检查中涉及到的责任人员及其科室主任进行集体诫勉谈话，通告他们奖金按照相关规定加倍扣罚，责任人和责任科室一律取消今年年终的评先评优资格，并在医院质量通讯中全院进行通报。同时希望他们以此为鉴，加强科室管理，严格工作作风，努力学习，不断提高。 2、医院质量控制办公室组织全院相关科主任，主任医师共四十人，分两批，每批二十人，利用下班时间17：00到19：00在五楼会议室集中检查全院七月份和九月份的出院病历总计7000多份，对查到的问题进行分析全员培训，对病案平均得分按科室排名进行全院通报。 3、医务科派出专人到每一个科室进行心肺复苏操作培训考核，务必人人过关，人人拍照留影，一个科室一个科室进行，不留死角。同时对全院医生在十四楼再次进行了核心制度培训、卫生部2010年版病历书写基本规 2范和卫生厅病历书写规范、病历质量判定标准培训。 4、各科室分内科系统和外科系统在五楼会议各进行了一次科室台账展览，大家互相展示，互相学习，互相借鉴，共同提高。 医疗服务存在问题整改： 一、部分门诊医师未能按时到岗。 1、按通报未及时到岗的科室（泌尿外科、骨科、皮肤科、口腔科、眼科及烧伤整形科），根据医院处罚条例落实当月奖金。 2、进一步加大门诊医生按时上岗的管理力度，当日门诊医生必须提前处理好病区事务；医务科合理排班；医务科、门诊部、行风办不定期抽查，确保门诊医生及时到岗。 二、就部分诊室未能实行一医一患一诊室。 、加强导医人员的管理，增强导医人员的工作责任心，严格按照工作流程，维护好就医秩序。 、充分发挥信息系统资源，正在完善电子排队叫号系统。 、专科门诊设置进行了统一调整，彻底改变一室多科现象。 三、不断完善预约挂号系统功能，提高专家门诊预约率及 3短信、网络检验结果查询。 、充分利用XX省预约诊疗平台等渠道开展预约挂号，并加大对基层群众预约挂号知识的宣传，不断提高专家门诊预约率。 、医院信息系统功能已升级，对手机短信、网络检验结果查询进行了有效论证，力争2013年完成此项功能。 四、超声室、胃镜中心已从2012年10月日起提前30分钟上班，缩短患者空腹检查的等候时间。 护理服务与质量存在问题整改： 护理部针对通报存在问题，在护士长例会上反馈，讨论分析原因，提出整改措施，限期整改。加强年轻护士的职业素养教育，提高专科理论及操作能力。按照病历书写规范，认真学习强化护理文件的书写，充分体现专科特色。根据“优质护理服务”操作规范标准及分级护理指导原则，做好危重、一级病人的基础及生活护理，促进病人的舒适，提高满意度。 一、神经内一科： 1、对通报出现的问题科会反馈，人人知晓，分析出现问题的原因。 2、对于出现问题的直接责任人，由于责任心问题予以批评，经济处罚，并让所有人员引以为戒。 3、加强基础管理，严格按规章制度和操作流程进行考核，强化工作责任心，本班的职责必须按标准要求完成，不 4得简化、减少流程。 4、加强对年轻护士的应急能力培养，不定时以实境个案形式对年轻护士进行考核，与科室高年资护士一起对本专科的护理技术操作进行考核，要求人人过关，对于心肺复苏、简易呼吸器囊的应用等急救操作不仅做到操作熟练，理论知识也要掌握。 5、严格执行分级护理制度，及时巡视病房，严密观察病情，加强危重病人的基础护理，对不能经口进食及生活不能自理的患者要保持口腔及皮肤清洁、无异味，责任到人。 6、加强护理记录规范的学习，强调专科记录的内容应包括评估的内容，给患者采取的措施，病人发生病情变化随时记录，采取的措施随时记录，杜绝记录一些主观判断的语句，记录一些无关紧要的语言。 7、加强责任心教育，对病人进行责任制护理，责任护士对所管床位病人全面掌握，进行整体护理，出现问题责任到人。 二、icu： 1、对通报出现的问题科会强调，人人知晓，分析出现问题的原因。 2、对出现问题的直接责任人批评教育，使责任人明确处罚原因，并予经济处罚，让所有人引以为戒。 3、严格按规章制度、核心制度及各项操作流程，规范 5各级各类人员的工作行为。 4、强化护理人员的维权意识，及时记录患者的病情变化及护理措施，适时评价护理行为，动态监护和记录护理措施。 5、及时与医生沟通，保持病历书写的一致性和完整性。 三、脑外科 1、将存在问题科内传达给每位护理人员，引起重视 2、气管切开病人较多，气管滴药频繁，夜班人员较少，不能满足病人的需求，气管切开患者尽量集中在icu，拔管后回病房。 3、在科内成立脑外科监护病房，气管切开病人相对集中。 4、将气管切开30分钟一次改成持续滴入。 第二篇：医院医疗卫生存在问题的整改报告XX县区*镇公立卫生院满意度调查整改措施 结合2016年公共服务满意度测评，根据调查结果和单位实际，总结分析了存在问题，并提出如下改进措施。 一、医院医务人员服务态度不好原因分析： （一）、部分医生问诊不细致。 根据患者反映及调查发现，部分门诊医生问诊不够细致，致使患者有不受重视的感觉 （二）、医患之间沟通不到位 病人到医院就诊，个别医护人员对待患者比较生硬，缺乏沟通，不了解病人所需所想，导致患者对医务人员不满意 （三）、投诉管理不完善。 个别情况患者投诉时对投诉途径不明确，投诉患者问题得不到有效解决。整改措施： （一）应加强对医师工作责任心的培养，医院还应加大对门诊工作的督导作用，加强对各个坐诊科室的巡查。为提高患者对我们医院的满意度，还可以在患者候诊的过程中，对患者进行基本的医疗知识普及，发放科普手册，从微小的地方让患者感受到我们医院对患者的重视。 （二）、重视服务态度，提高医患沟通技巧。根据患者的需要不断拓展服务范围，尽可能满足患者不同形式和不同程度的需要。反复、耐心得做好与患者及家属的沟通，尽量了解患者的病情及一般情况，减少因诊断不清及讲述不明（对住院流程及医保政策）而引起的不必要麻烦。 （三）完善医院投诉制度，并加以落实。 加强对相关人员的培训，熟悉各自的职责。患者的投诉对于我们发现医院缺陷，堵塞漏洞，改进服务有着非常重要的意义。认真接待患者投诉，诚恳接受患者批评，妥善处理投诉纠纷，是各职能科室义不容辞的责任。 二、医疗水平比较低原因分析： 业务钻研不深。近年来虽然在医疗业务工作上虽然有了很大的进步，但仍觉得学习钻研还很不够，尤其是同事之间互相交流不够，学习不够，经常是工作忙，学习少，还不能很好地适应工作的需要。对待工作有时不够主动、积极，存在满足现状，止步不前的现象。整改措施： （一）努力加强理论学习。严抓培训，提高医护人员业务能力。对于年轻医护人员更应加强自身专业知识的学习，提高自身业务素质，熟练掌握专业技术，从而提高医院的医疗技术，让百姓放心。 （二）全面提高工作要求。鼓励全院医疗干事在工作中做到踏踏实实、认真负责、精益求精，要以高度的责任感做最好的工作，用最好的服务为患者排忧解难。要按党员标准要求严于律己，始终坚持坚定的政治立场。 三、医疗费用过高，希望收费透明原因分析： 医院价格公示不显眼，医务人员与病人之间缺少沟通，告知不够明确整改措施： （一）医疗服务行为及收费方面 医院要求全体医务人员本着“以病人为中心守信利民服务”的原则做到“合理诊治、合理检查、合理用药、合理收费”让病人在我院诊疗的过程中真正感受到“公开透明、取信于民”。 （二）严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准严禁在国家规定之外擅自设立新的收费项目、超标收费、分解项目、比照项目收费和重复收费等不规范收费现象。 （三）进一步完善我院向社会公开的医疗服务收费项目和标准进一步完善医疗服务价格公示制、查询制、费用清单制提高医疗服务收费透明度。我院已在门诊大厅设置医疗服务收费和药品价格的公示牌，对各科室住院病人医疗服务收费实行“一日一清单”、门急诊病人医疗收费实行“一人一清单”制。 四、五星小区能有个村卫生室原因分析： *镇是一个拥有24个行政村的大镇，近年来陆陆续续开修建标准化村卫生站，目前多村已经完成修建，但是还是有部分村站还未修建完成。改进措施： 医院已经将村站修建计划报送至卫生局，目前五星村的村站修建工作正在筹备和计划之中，我院将按照计划尽快落实修建工作。 我院希望通过这一系列的举措，以改进促满度提高、以满意度调查促改进的良性循环管理，使医患纠纷比以往减少，满意率提高。 XX县区*镇公立卫生院 2017年2月22日 第三篇：市人民医院关于医疗安全管理存在问题的整改方案*市人民关于医疗安全管理存在问题的整改方案 保障医疗质量和医疗安全是医疗管理工作的核心，是深化医药卫生体制改革各项工作顺利推进的重要基础之一，为进一步深入贯彻落实医疗质量管理办法，进一步加强医疗安全管理，采取有效的措施防范医疗安全风险，及时消除安全隐患，持续提高医疗质量。根据XX省2017年加强医部安全管理专项整治活动方案精神，我院对重点部门、重点科室进行全面自查，根据自查发现的问题，院领导高度重视，组织相关人员会议，制定整改方案如下： 一、成立医疗安全隐患整改领导小组组长：副组长：成员： 二、整改措施 1、加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。 1因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。 2、完善各项制度 根据有关文件精神，结合医院临床实际工作，目前，院职能部门正在进一步完善各项工作制度和岗位职责，并将重新编印成册，使之成为医院较为完善的一本工作制度，规范医务人员行为，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 3、加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 （1）要求医务科和质控科进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。 （2）加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。4月底，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平。 （3）加强病案质量的管理。进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。 （4）进一步加强医院感染的监控。 要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工 2作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感科积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。 （5）进一步加强抗菌药物的使用管理。 根据国家卫计委进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。 4、加强临床路径管理 进一步提高医务人员对临床路径的认识，完善临床路径管理有关工作，采用信息化的手段对临床路径进行管理，提高入径率。对各科室完成情况进行考核，与年终评先评优挂钩，与绩效考评挂钩。 5、进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平认真贯彻落实医疗行业“九不准”等有关文件精神，加强医务人员的职业道德教育，提高医务人员服务水平，加强医患沟通，减少医患纠纷，全方位做好医疗安全隐患防范工作。 *市人民医院2017年2月21日 第四篇：XX县区人民医院医疗核心制度记忆口诀XX县区人民医院 医疗核心制度记忆口诀 -2013年8月20日 核心制度记忆口诀 “交会三分全血技术，首查疑危病死沟通” 口诀字义分解 交-医生交接班制度首-首诊负责制度会-会诊制度查-查对制度 三-三级医师查房制度疑-疑难病例讨论制度分-手术分级管理制度、危-危重患者抢救制度 分级护理制度 全-手术安全核查制度病-病历书写基本规范与管理制度血-临床输血管理制度死-死亡病例讨论制度技-新技术准入制度沟通-医患沟通制度术-术前讨论制度 第五篇：hys人民医院医疗核心制度检查流程图hys人民医院医疗核心制度检查流程图 1、首诊负责制度制定相 应的考核管理办法因诊疗、住院流程造成院内外投诉；接诊患者过程中出现协调困难。整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论，查出问题原因。制度、流程存在缺陷，寻找依据，拟定因个人原因推诿病人，报医务科，依修改意见，报告主管院长批示、修订。据考核办法进行相应的扣罚；，报质控科，写入医疗质量报告 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。 2、三级医师查房制度制定相应的考核管理办法主治医师每周经治医师对所管副主任（主任）医师每周至少查房1次，按时进行， 至少带医疗组患者每日至少查 查房2次，要房二次。对危重对急危重患者，可随时查房。求对所管患者患者，应随时观分组进行系统察病情变化并及查房。新入院时处理，必要时患者的首次查请主治医师、副房在48小时内主任（主任）医查房前，经治医师整理病历完成。师、科主任检查患者。抽查主诊医师、抽查病历书写；副主任（主任）医师于查房后，24小时内主治医师查房 一、病程记录及时性审核经治医师对指示的执行情况和记录完情况： 二、客观的根据病情变化修 一、病历记录中改医嘱内容成情况，并逐级签字认可，以明确责任。的记载：查房记 三、上级医师查房记录内容载时限、有无适的完整性、建议修改治疗方当内容修正案的执行情况 二、询问病人对 四、各种知情同意书的签署上级主管医生 五、病危、病重患者的病例的意见讨论记录、术前讨论记录的bao观看查房过程 三、了解患者病及时性情，有针对性的 六、询问病员对主管医生每询问上级医师日查房情况的满意度对病情的掌握 七、抽查手术申请单、手术 情况，进行考记录，核对手术审批、手术核。分级制度的落实点评查房中的不足、记录整改意见报质控科，写入医疗质量报告，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。 3、疑难、危重病例讨论制度 制定相应的考核管理办法 一、入院三天内未明确诊断、 治疗效果不佳、病情讨论病例严重等疑难病例，均应及时组织讨论。 二、危重病例即刻组织讨论。讨论由本科室科主任或主任（副主任）医师主持，参加人员召集有关人员参加，本医疗组成员、术者必须参加。主管医师 一、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 二、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难、危重病例讨论记录本。记录人、主持人双签字。对于特殊危重患者、科内讨论不能明确医务科诊治方案的患者，报质控科，写入医疗质量报告违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。 4、死亡病例讨论制度制定相应的考核管理办法死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况下立即患者死亡讨论）进行讨论。由本科室科主任或主任（副主任）医师主持，全体医护人病例讨论员参加，必要时请相关专业的相关人员参加。日期、地点、主持人及参加讨论者的姓名、专业技术职称、讨论内容报告病历、个人发言、死亡原因分析及诊断、经验及教训。讨论由主管医师作好书面记录，并将讨论结果记录于死亡记录病例讨论记录本。记录人、主持人双签字。应重点进行死亡原因的分析，涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。结论应包括对总结死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。报质控科，写入医疗质量报告，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚 5、危重病人抢救制度制定相应的考核管理办法抢救工作必须有周密、健全的 的组织分工。由科主任、护人员安排与 士长负责组织指挥。组织形式抢救药品、齐全完备，做到定人管理，定点放置，定期消毒，定量供器材、设备应，定时核对，用后随时补充。熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。抢救药品一值班人员般不外借，以保证应急使用。全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，参加抢救人员严格执行各种规章制度。严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责。制度护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍严格执行交接班制度及查对制度，对病情变化、抢救经过、详细记录 各种用药等应及时详细记录，并及时提供诊断依据。整理用物，除做好抢救登记和消毒外，必须在6小时内做抢救完毕好护理记录的补记。其他及时与患者家属及单位联系。报质控科，写入医疗质量报告，6术前讨论制度 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。 6、术前讨论制度制定相应的考核管理办法三级以上手术均应在术前开展术前讨论并书写术前讨 论手术分级记录。 一、一般病历讨论由专业组组长主持，专业组内讨论。病例讨论 二、对病情严重、手术复杂、疑难手术或新开展手术，进行全科讨论，必要时请麻醉科、病理科、影像科等相关科室参加。讨论内容诊断、手术适应症、术中术后并发症 意 外 以 及 防 范 处 理 预案、术前准备、麻醉方式等。将讨论结果记录于记录本及病历中。记录主持人最后指导、完善制定出治疗方案。首次讨论难以确7总结定合适的治疗方案者应进行多次讨论。报质控科，写入医疗质量报告，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。 7、手术分级管理制度制定相应的考核制度 手术分级一级、二级、三级、四级 手术医师分级住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师 一、低年资住院医师。主持一级手术。各级医师手术权限 二、高年资住院医师。开展二级手术。 三、低年资主治医师。主持二级手术，开展三级手术。 四、低年资副主任医师。主持三级手术，开展四级手术。 五、高年资副主任医师。主持四级手术，开展新技术、新项目手术及科研项目手术。 六、主任医师，主持四级手术以及新技术、新项目手术、高风险科研项目手术。 七、对资格准入手术，主持人必须是已获得相应专项手术的准入资格者。常规手术手术审批权限特殊手术急诊手术外出会诊手术报质控科，写入医疗质量报告，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚。 8、手术安全核查制度 制定相应的考核制度三方手术医师、麻醉医师、手术室护士核对患者身份、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮麻醉实施前肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料。核查患者身份、手术方式、手术部位与标识，风险手术开始前预警。核查患者身份、实际手术方式，术中用药、输血的患者离开手术室前核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方确认，在手术安全核查表上签名 报质控科，写入医疗质量报告，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。 9、分级护理制度制定相应的考核制度1.病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者； 2.重症监护患者； 3.各种复杂或者大手术后的患者；特级护理4.严重外伤和大面积烧伤的患者； 5.使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者； 6.实施连续性肾脏替代治疗（crrt），需要严密监护生命体征的的患者。 7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 1.病情趋向稳定的重症患者；一级护理 2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。 4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 1.病情稳定，仍需卧床的患者；二级护理2.生活部分自理的患者。 1.生活完全自理且病情稳定的患者；三级护理2.生活完全自理且处于康复期的患者。报质控科，写入医疗质量报告，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。 10、会诊制 制定相应的考核管理办法 院外会诊院内会诊病情复杂的疑难病例，需请外院专家会科室间会诊、急诊会诊、科内会诊、院内大会诊诊，由科主任提出，报医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。 1、随机抽查运行病例，依据会诊单填写时间统计违反规定的科室和个人； 2、不定时前往各科室抽查急会诊到岗时间，记录检查结果； 3、院内大会诊病例讨论过程中，统计未按时到场的科室及个人。报质控科，写入医疗质量报告，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。 11、查对制度 制定相应的考核管理办法三查七对制度粘贴化验单、报告单核对病人姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科室。开医嘱、处方、进行治疗查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）诊断等。各种检查或治疗操作前1.核对病人姓名、性别、年龄、床号、部位。 2.操作前检查器械用品是否适宜及完好。输血三查十对一注意：报质控科，写入医疗质量报告，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。 12、医师交接班制度 制定相应的考核管理办法 值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情值班人员 况时，需书面申请，经科主任批准并上报医务科同意后方可调换。 医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿。按时交接班接班医师应每日在下班前到科室，接受各级医师交班的医疗工作。1值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理。值班者 2遇有疑难问题时，及时报告并请示上级医师指导处理。每日早晨，值班医师将病员病情及处理情况在早交班上报告，向经治医师交班中交清危重病员情况及尚待处理的工作。 交班报告交接班报告双签字，科主任签字，夜班用红笔签字。书写要求报质控科，写入医疗质量报告，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。 13、新技术准入制度 制定相应的考核管理办法 引进开展的新技术项目必须符合我院执业许可准入基础范畴经我院专家组或外单位专家协助论证准入论证1.引进开展新技术项目必须根据我院财力和设施条件。 2.引进大型新技术项目必须结合我院人才培训情况。 3.引进大型新技术设备必须结合周边医疗单位设准入条件备情况，避免设备利用率低，造成资源浪费。 4.引进某些新技术设备必须具有良好防护设施已避免污染环境。 5.根据新诊疗技术发展的需要引进专业技术人才，必须具有正规专业学历和执业资格证并重新注册。 6.引进开展的重大技术项目必须经卫生主管部门审批。报质控科，写入医疗质量报告，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。 14、病历书写制度制定相应的考核管理办法病历书写基本规范（2010版）1.要简明扼要。门诊病历2.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 3.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 4.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 5.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 1.新入院病员必须填写一份完整病历。 2.入院病例要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。 3.病历由住院医师或经治医师填写。 4.于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 5.病程记录住院病历6.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论。 7.术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结。 8.凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。 9.凡决定转科或转院的病员，书写转科或转院记录。 10.出院小结和死亡记录。 11.死亡记录报质控科，写入医疗质量报告，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。 15、临床用血审核制度制定相应的考核管理办法规定当地卫生行政部门指定的采供血机构用血输血原则预约血办法医师填写输血申请单，值班护士“三对”后，给病人采交叉血。与血站联系，备好各型血液，保证临床血库工作人员用血量逐项核对，无误后收下备血接受标本核对受血者姓名、床号、住院号、血型取血及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型临床医师与血站一并查明原因。出现反应报质控科，写入医疗质量报告，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。 16、医患沟通制度制定相应的考核管理办法入院时沟通介绍疾病情况。听取病人及其家属医护人员的意见和建议。患者病情变化时急、危、重症患者随疾病的转归住院期间沟通药品使用前副作用沟通或贵重药品使用前沟通输血前医保目录外的诊疗项目或药品使用前变更诊治方案时有创检查及有风险处置前特殊检查前术前（有创操作前）沟通及术中改变术式时麻醉前及改变麻醉方式时单病种限价及临床路径管理病人沟通自动出院时报质控科，写入医疗质量报告，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。第24页 共24页