新型农村合作医疗规章制度建设中政府履职提效的政策措施.docx

新型农村合作医疗制度建设中政府履职提效的政策措施
4.1进一步完善筹资机制
4.1.1进一步拓宽筹资渠道
筹资渠道越来越宽，筹集的资金越多，合作医疗的生命力就越强，对农民医疗的保障就越有力。随着新型农村合作医疗的不断发展，扩大筹资规模，可推行多层次、多渠道筹资的形式。
一是确保财政投入到位。积极鼓励集体经济参与，鼓励企业、社会团体、个人捐助资金用于农村合作医疗，并将其作为支持慈善事业的行为对待。
二是将农村合作医疗筹资的对象范围扩大到农村所有居民，包括农民工和灵活就业人员，扩大合作医疗覆盖面。对灵活就业人员以及农业人口以外的其他人群，允许其就近参加农村合作医疗。
三是筹资方式的选择上，按照操作简便、农民接受的原则，可采取灵活的方式，如由银行代收代扣等，在保费的收缴时间上，在相对统一交费时间的基础上，灵活掌握，可采取多时段收缴的办法。
4.1.2筹资方式逐步刚性
为了保证足够的参合率，有必要实施强制性措施，即所有符合条件的农民都必须参合。强制实施不仅可以保证参合率，还可以实现保障（或保险）的大数法则，降低筹资成本，解决筹资困难，避免逆向选择，提高基金的互助共济能力。
4.1.3筹资标准逐步提高
适时调整筹资标准。从总体发展趋势看，各级财政对农村合作医疗的投入要随着经济发展逐年提高，要合理确定财政投入农村合作医疗的比例，并保证及时到位。在农民个人交纳额度的确定上，卫生部、财政部、农业部2003年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》作了明确的规定：“农民个人每年的缴费标准不应低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。”在农村合作医疗的发展过程中，为提高参合率，可适当调低年度交费额，但不是交费额越低越好。交费额度过低，不仅会影响合作医疗基金的规模，削弱合作医疗的保障能力，影响补偿，而且会使农民觉得受益减少而降低参与积极性。对于个人筹资比例，有关资料和研究表明，支付的比例一般为人均纯收入的1%左右（顾杏元《中国贫困农村医疗保健制度研究》百家出版社1996年），农民完全可以承受。在经济发达地区参合数额可提高到农民人均纯收入的2%左右。（本文不作讨论）。为鼓励农民积极交纳保费，在补偿数额上，可参照商业保险的补偿方式，实行多交多补的鼓励办法。
4.2进一步完善管理体制
4.2.1合理设置管理机构
（1）现行的“齐抓共管”的管理格局效率低、成本高。2003年《关于国务院新型农村合作医疗部际联席会议制度》规定了11个部、委、局参与合作医疗工作。这11个部、委、局是卫生部、财政部、农业部、民政部、发展改革委、教育部、人事部、人口计生委、食品药品监管局、中医药局、扶贫办。卫生部为新型农村合作医疗的主管部门，负责新型农村合作医疗试点工作方案的制定，对试点及推广工作进行宏观指导和协调，负责联席会议制度的日常工作。财政部负责安排中央财政对中西部地区参加新型农村合作医疗农民的补助资金，研究制定相关政策，加强资金管理和监督。农业部负责配合做好新型农村合作医疗的宣传推广工作，反映情况，协助对筹资的管理，监督资金的使用。民政部负责农村医疗救助制度有关工作，支持新型农村合作医疗制度的建立和完善。发展改革委负责将新型农村合作医疗纳入国民经济和社会发展规划有关工作，促进新型农村合作医疗与经济社会的协调发展，推动加强农村卫生基础设施建设，完善农村医药价格监管政策。教育部负责农村卫生机构的人才培养与相应改革有关工作。人事部负责农村卫生人才情况调研及农村卫生人才政策的制定，推进农村卫生机构人事制度改革有关工作。人口计生委负责配合做好新型农村合作医疗的宣传动员工作。食品药品监管局负责新型农村合作医疗药品的流通供应，加强农村药品监管。中医药局负责在新型农村合作医疗中发挥中医药的特色与优势，培养农村卫生机构的中医药技术人员。扶贫办负责扶贫开发与新型农村合作医疗的协调，支持贫困地区农民积极参加新型农村合作医疗。参照这一制度，各省市县乡的合作医疗领导机构也多由上述部门的负责同志组成。这种齐抓共管的体制，在农村合作医疗的全面推广方面起到了一定的积极作用，但由于参与管理的机构过多，管理权限过于分散，难以形成合力，且由于对各部门在参与中的作用没有考核评估机制，有些部门就会应付了事。
（2）层层设立新型农村合作医疗管理委员会及其办公室，加大了行政成本。尽管很多地方合管办的行政经费由财政列支，但不将其作为新型农村合作医疗的成本进行核算，显然是极不合理的。
（3）基层合管办人员设置不合理。随着新型农村合作医疗参合率的提高，其业务管理量必然增加。若合管办组织规模不变，必然制约其管理成效。
按照“管办”分离的模式，现阶段设置组织领导机构和具体管理机构，应向县乡倾斜。因为农村合作医疗的管理业务主要在县乡一级，在机构设置、人员配备上也应突出县乡这一重点，适当增加县乡合管办的人员编制。随着新型农村合作医疗的普及及城乡保障一体化的推进，合管办逐步与城镇医保处合并（本文不作讨论）。
4.2.2更新管理手段
对新型农村合作医疗的运行，要采取行政的、经济的、法律的综合手段进行有效管理。运用现代技术进行资金管理、系统人员管理，既能提高管理效率，又能方便群众。特别是在补偿支付方面，运用计算机管理，既能做到方便快捷，又便于做到公开透明，可有效地减少医患在费用方面的纠纷。
政府还应当制定信息披露制度，要求有关各方面就医疗服务和保险制度的内容以各种手段向社会公众公布和解释，以提高市场的有效运行。政府可以通过建立医疗信息系统和普及医疗保健知识来使消费者在信息占有上的弱势地位得到改善，通过制度规定医药分业削弱医务人员凭借信息优势滥开处方的动机，通过建立强制性的社会医疗保险将更多人群纳入被保范围以规避逆选择。
4.2.3科学测算补偿比例
确定补偿比例的原则是。以收定支，量入为出，逐步调整，保障适度。补偿比例确定的是否科学，直接影响到农民受益的大小和基金的支付结存数额。补偿比例过高，会使基金透支；补偿比例过低，会使基金积累过多，影响农民受益。从各县区2007-2008上半年的基金结存情况看，节余率普遍较高。从XX市的情况看，只有XX县区年度基金使用率达到49.51%（不含区财政增加补助资金10元），其余4县区基金使用率普遍较低，可能造成农民医疗保险基金的年末结余过多。各地应当根据情况及时调整门诊补偿和住院补偿的比例，将基金使用率控制在合理水平，确保年度及累计基金结余达到农民医疗保险基金使用要求。逐步提高统一补偿比例的层次，在以县区为单位统一补偿比例的基础上，逐步向市、省级统一比例过渡。
4.2.4简化补偿程序
由医疗机构直接进行补助，即门诊治病后和住院治疗后，免交补偿费部分的医疗费，手续简便，能极大地方便群众。在加大对医疗机构补偿的审核监督力度，防止开大方、人情方的同时，发挥医疗机构审核效率高的优势，在县区、市级全面推广补偿费由医疗机构直补的方法。
4.2.5完善监督机制
确保合作医疗基金管理使用的公平性和有效性、卫生服务利用的公平性、卫生服务的质量，确保政府及其合作医疗机构的公平、公正、公开，除了更新管理手段、科学测算补偿比例、简化运行程序外，完善监督机制是关键。在监督主体上，重点是参合农民的监督、社会监督机构（如监察机关、审计机关）的监督、新闻舆论部门的监督。在监督的内容上，重点是加强对财政资金投入情况、基金管理使用情况、报销补偿规定的落实情况等。在监督的形式上，采取政务公开、服务承诺的形式，由市、县合作医疗管理机构定期张榜公布基金管理使用情况、每个报销补偿者的报销补偿情况，增加资金管理使用的透明度。同时，要避免多头管理、多头监督、互相推诿或者管理与监督机构合一的局面。
4.3优化农村卫生资源配置，加快农村医疗卫生事业的发展
4.3.1合理规划医疗机构建设
加强县、乡卫生院、村卫生室的建设，做到合理布局，设施完善。原则上，每个县至少有2处县级卫生院，除县政府所在地外的每个乡镇有1处卫生院，除乡镇政府所在地外的村都有卫生室，形XX县区乡村三级医疗服务网。有效利用防疫站、计生服务站等机构的医疗资源，减少浪费，提高区域卫生整体服务水平和能力。
4.3.2培育市场主体，优化市场环境
逐步增加定点医院的数量。以地市为单位，除极个别服务质量达不到规定标准的医院外，其余的区域内的医院，全部选定为定点医院。逐步取消在市内医院诊疗的转诊手续，让农民患者在市内自由选择就诊医院，既能保障农民就医的选择权，保持各级医院的竞争，提高服务质量和水平，也能在一定程度上控制就医成本。
4.3.3深化卫生系统内部管理体制改革，形成医疗卫生一体化管理体制
（1）建立“分工合理、协作密切、横向到边、纵向到底”的公共卫生服务运行机制。加强县乡村三级农村公共卫生服务体系建设，在乡镇卫生院设立卫生监督执法、疾病预防控制和妇幼保健机构的分支或派出机构，在规模较大的农村村级医疗机构设立专兼职工作人员，明确各级工作职责和目标任务，建立分工、协作、服务机制，实现农村公共卫生监督、疾病预防控制与妇幼保健服务的全面覆盖。按照“因地制宜、量力而行、分步实施、全面推开”的原则，积极探索政府购买农村基本公共卫生服务项目，为农村居民提供基本公共卫生服务。将孕产妇、儿童系统化管理等有偿服务，有选择性地纳入农民医疗保险补偿项目。
（2）建立“分级医疗、纵向合作、资源共享、急救便捷”的医疗服务运行机制。加强县乡村三级农村医疗服务体系建设，明确各级功能定位、职责任务和利益导向，建立分级医疗、双向转诊和纵向业务合作制度。实行市域医疗机构间资源、技术、项目共享，探索建立辅助检查结果评定互认制度。加强院前急救网络建设，建立“接警及时、出警迅速、运转协调、救治有力”的农村医疗急救运行机制。合理确定不同级别农村医疗机构农民医疗保险补偿比例，引导参合农民就近到基层医疗机构就医。积极将中医药和卫生适宜技术纳入农民医疗保险补偿范围，并适当提高中医药报销比例，参合农民确需到非定点医疗机构发生的急诊急救医药费用也一并纳入。
（3）建立“统一招标、统一配送、统一价格、编码销售”的药品流通管理机制。建立乡、村两级医疗机构基本药物或常用药品制度，在县级卫生行政部门设立专门机构，实行县域内乡镇卫生院和村级医疗机构基本药物或常用药品统一集中招标（议价）采购、其他药品备案采购制度。实行药品统一代购分发，按药品小包装统一编码，建立药品统一编码和统一价格零售制度。建立农村医疗机构药品流通与农民医疗保险制度相结合的运行机制，杜绝购买私药、卖假药、搭车卖药、分解售药等行为，确保药品质量和群众用药安全、有效，实现农民医疗保险制度的可持续发展。
（4）建立“上划管理、一体管理、分级管理、考评促进”的农村卫生工作管理机制。深化农村卫生服务机构管理体制改革，积极推进乡镇卫生院上划县级管理，做到“人员、药品、业务、财务”由乡镇卫生院统一管理。加强乡镇卫生院对农村村级医疗机构的一体化管理，采用延伸举办、下派帮扶、调整交流、择优录用等多种方式，规范和提高农村村级医疗机构执业行为和服务能力。实行农村卫生服务机构分级管理，通过资金投入、农民医保定点、补偿比例调整和公共卫生服务等手段，合理引导农村卫生服务机构向高层次发展，提升农村卫生整体服务能力和水平。建立市、县、乡三级农村卫生动态考评机制，把工作考核的重点放到公共卫生、医疗服务、病人满意度和门诊住院次均费用上，以县区为单位实行“专家互动”和临床检查检验“一单通”，实现“人才、技术、资源”区域共享。通过目标责任管理、政务督查考核等多种方式和方法，强化责任管理和考核任务的落实。
4.4加快立法，实现新型农村合作医疗的法制化、规范化
在情况错综复杂的农村，要保证新型农村合作医疗制度的顺利实施，必须以稳定性和权威性较高的法律形式来作为保证。现有的法律条规层次较低，多以《意见》、《规定》等形式出现，其严谨性、权威性较差。解决新型农村合作医疗实践中出现的问题，亟需对农村合作医疗立法。当然，可单独就合作医疗的规范立法，也可以将其内容包含在全社会的保障规范立法之中。就新型农村合作医疗的规范来看，其法制的内容至少应包括以下几个方面：一是明确政府、部门、农民及参与各方的权利义务；二是明确标准与程序，规范各方的操作行为；三是明确对合作医疗的监督主体以及对违规行为的惩处规定。
新型农村合作医疗的互助性质决定了其方案的多样性。随着经济的发展，最终要建立起全民的社会医疗保险制度。经济发达地区的农民建立与城市接轨的社会医疗保险制度的实践，将为广大农村地区提供未来发展的典范。在试点基础上，认真总结经验，推进对新型农村合作医疗的立法，必将促进农村合作医疗的健康、快速发展。
第二篇：新型农村合作医疗制度建设中政府履职提效的政策措施新型农村合作医疗制度建设中政府履职提效的政策措施
4.1进一步完善筹资机制
4.1.1进一步拓宽筹资渠道
筹资渠道越来越宽，筹集的资金越多，合作医疗的生命力就越强，对农民医疗的保障就越有力。随着新型农村合作医疗的不断发展，扩大筹资规模，可推行多层次、多渠道筹资的形式。
一是确保财政投入到位。积极鼓励集体经济参与，鼓励企业、社会团体、个人捐助资金用于农村合作医疗，并将其作为支持慈善事业的行为对待。
二是将农村合作医疗筹资的对象范围扩大到农村所有居民，包括农民工和灵活就业人员，扩大合作医疗覆盖面。对灵活就业人员以及农业人口以外的其他人群，允许其就近参加农村合作医疗。
三是筹资方式的选择上，按照操作简便、农民接受的原则，可采取灵活的方式，如由银行代收代扣等，在保费的收缴时间上，在相对统一交费时间的基础上，灵活掌握，可采取多时段收缴的办法。
4.1.2筹资方式逐步刚性
为了保证足够的参合率，有必要实施强制性措施，即所有符合条件的农民都必须参合。强制实施不仅可以保证参合率，还可以实现保障（或保险）的大数法则，降低筹资成本，解决筹资困难，避免逆向选择，提高基金的互助共济能力。
4.1.3筹资标准逐步提高
适时调整筹资标准。从总体发展趋势看，各级财政对农村合作医疗的投入要随着经济发展逐年提高，要合理确定财政投入农村合作医疗的比例，并保证及时到位。在农民个人交纳额度的确定上，卫生部、财政部、农业部2003年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》作了明确的规定：“农民个人每年的缴费标准不应低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。”在农村合作医疗的发展过程中，为提高参合率，可适当调低年度交费额，但不是交费额越低越好。交费额度过低，不仅会影响合作医疗基金的规模，削弱合作医疗的保障能力，影响补偿，而且会使农民觉得受益减少而降低参与积极性。对于个人筹资比例，有关资料和研究表明，支付的比例一般为人均纯收入的1%左右（顾杏元《中国贫困农村医疗保健制度研究》百家出版社1996年），农民完全可以承受。在经济发达地区参合数额可提高到农民人均纯收入的2%左右。（本文不作讨论）。为鼓励农民积极交纳保费，在补偿数额上，可参照商业保险的补偿方式，实行多交多补的鼓励办法。
4.2进一步完善管理体制
4.2.1合理设置管理机构
（1）现行的“齐抓共管”的管理格局效率低、成本高。2003年《关于国务院新型农村合作医疗部际联席会议制度》规定了11个部、委、局参与合作医疗工作。这11个部、委、局是卫生部、财政部、农业部、民政部、发展改革委、教育部、人事部、人口计生委、食品药品监管局、中医药局、扶贫办。卫生部为新型农村合作医疗的主管部门，负责新型农村合作医疗试点工作方案的制定，对试点及推广工作进行宏观指导和协调，负责联席会议制度的日常工作。财政部负责安排中央财政对中西部地区参加新型农村合作医疗农民的补助资金，研究制定相关政策，加强资金管理和监督。农业部负责配合做好新型农村合作医疗的宣传推广工作，反映情况，协助对筹资的管理，监督资金的使用。民政部负责农村医疗救助制度有关工作，支持新型农村合作医疗制度的建立和完善。发展改革委负责将新型农村合作医疗纳入国民经济和社会发展规划有关工作，促进新型农村合作医疗与经济社会的协调发展，推动加强农村卫生基础设施建设，完善农村医药价格监管政策。教育部负责农村卫生机构的人才培养与相应改革有关工作。人事部负责农村卫生人才情况调研及农村卫生人才政策的制定，推进农村卫生机构人事制度改革有关工作。人口计生委负责配合做好新型农村合作医疗的宣传动员工作。食品药品监管局负责新型农村合作医疗药品的流通供应，加强农村药品监管。中医药局负责在新型农村合作医疗中发挥中医药的特色与优势，培养农村卫生机构的中医药技术人员。扶贫办负责扶贫开发与新型农村合作医疗的协调，支持贫困地区农民积极参加新型农村合作医疗。参照这一制度，各省市县乡的合作医疗领导机构也多由上述部门的负责同志组成。这种齐抓共管的体制，在农村合作医疗的全面推广方面起到了一定的积极作用，但由于参与管理的机构过多，管理权限过于分散，难以形成合力，且由于对各部门在参与中的作用没有考核评估机制，有些部门就会应付了事。
（2）层层设立新型农村合作医疗管理委员会及其办公室，加大了行政成本。尽管很多地方合管办的行政经费由财政列支，但不将其作为新型农村合作医疗的成本进行核算，显然是极不合理的。
（3）基层合管办人员设置不合理。随着新型农村合作医疗参合率的提高，其业务管理量必然增加。若合管办组织规模不变，必然制约其管理成效。
按照“管办”分离的模式，现阶段设置组织领导机构和具体管理机构，应向县乡倾斜。因为农村合作医疗的管理业务主要在县乡一级，在机构设置、人员配备上也应突出县乡这一重点，适当增加县乡合管办的人员编制。随着新型农村合作医疗的普及及城乡保障一体化的推进，合管办逐步与城镇医保处合并（本文不
作讨论）。
4.2.2更新管理手段
对新型农村合作医疗的运行，要采取行政的、经济的、法律的综合手段进行有效管理。运用现代技术进行资金管理、系统人员管理，既能提高管理效率，又能方便群众。特别是在补偿支付方面，运用计算机管理，既能做到方便快捷，又便于做到公开透明，可有效地减少医患在费用方面的纠纷。
政府还应当制定信息披露制度，要求有关各方面就医疗服务和保险制度的内容以各种手段向社会公众公布和解释，以提高市场的有效运行。政府可以通过建立医疗信息系统和普及医疗保健知识来使消费者在信息占有上的弱势地位得到改善，通过制度规定医药分业削弱医务人员凭借信息优势滥开处方的动机，通过建立强制性的社会医疗保险将更多人群纳入被保范围以规避逆选择。
4.2.3科学测算补偿比例
确定补偿比例的原则是。以收定支，量入为出，逐步调整，保障适度。补偿比例确定的是否科学，直接影响到农民受益的大小和基金的支付结存数额。补偿比例过高，会使基金透支；补偿比例过低，会使基金积累过多，影响农民受益。从各县区2007-2008上半年的基金结存情况看，节余率普遍较高。从XX市的情况看，只有XX县区年度基金使用率达到49.51%（不含区财政增加补助资金10元），其余4县区基金使用率普遍较低，可能造成农民医疗保险基金的年末结余过多。各地应当根据情况及时调整门诊补偿和住院补偿的比例，将基金使用率控制在合理水平，确保年度及累计基金结余达到农民医疗保险基金使用要求。逐步提高统一补偿比例的层次，在以县区为单位统一补偿比例的基础上，逐步向市、省级统一比例过渡。
4.2.4简化补偿程序
由医疗机构直接进行补助，即门诊治病后和住院治疗后，免交补偿费部分的医疗费，手续简便，能极大地方便群众。在加大对医疗机构补偿的审核监督力度，防止开大方、人情方的同时，发挥医疗机构审核效率高的优势，在县区、市级全面推广补偿费由医疗机构直补的方法。
4.2.5完善监督机制
确保合作医疗基金管理使用的公平性和有效性、卫生服务利用的公平性、卫生服务的质量，确保政府及其合作医疗机构的公平、公正、公开，除了更新管理手段、科学测算补偿比例、简化运行程序外，完善监督机制是关键。在监督主体上，重点是参合农民的监督、社会监督机构（如监察机关、审计机关）的监督、新闻舆论部门的监督。在监督的内容上，重点是加强对财政资金投入情况、基金
管理使用情况、报销补偿规定的落实情况等。在监督的形式上，采取政务公开、服务承诺的形式，由市、县合作医疗管理机构定期张榜公布基金管理使用情况、每个报销补偿者的报销补偿情况，增加资金管理使用的透明度。同时，要避免多头管理、多头监督、互相推诿或者管理与监督机构合一的局面。
4.3优化农村卫生资源配置，加快农村医疗卫生事业的发展
4.3.1合理规划医疗机构建设
加强县、乡卫生院、村卫生室的建设，做到合理布局，设施完善。原则上，每个县至少有2处县级卫生院，除县政府所在地外的每个乡镇有1处卫生院，除乡镇政府所在地外的村都有卫生室，形XX县区乡村三级医疗服务网。有效利用防疫站、计生服务站等机构的医疗资源，减少浪费，提高区域卫生整体服务水平和能力。
4.3.2培育市场主体，优化市场环境
逐步增加定点医院的数量。以地市为单位，除极个别服务质量达不到规定标准的医院外，其余的区域内的医院，全部选定为定点医院。逐步取消在市内医院诊疗的转诊手续，让农民患者在市内自由选择就诊医院，既能保障农民就医的选择权，保持各级医院的竞争，提高服务质量和水平，也能在一定程度上控制就医成本。
4.3.3深化卫生系统内部管理体制改革，形成医疗卫生一体化管理体制
（1）建立“分工合理、协作密切、横向到边、纵向到底”的公共卫生服务运行机制。加强县乡村三级农村公共卫生服务体系建设，在乡镇卫生院设立卫生监督执法、疾病预防控制和妇幼保健机构的分支或派出机构，在规模较大的农村村级医疗机构设立专兼职工作人员，明确各级工作职责和目标任务，建立分工、协作、服务机制，实现农村公共卫生监督、疾病预防控制与妇幼保健服务的全面覆盖。按照“因地制宜、量力而行、分步实施、全面推开”的原则，积极探索政府购买农村基本公共卫生服务项目，为农村居民提供基本公共卫生服务。将孕产妇、儿童系统化管理等有偿服务，有选择性地纳入农民医疗保险补偿项目。
（2）建立“分级医疗、纵向合作、资源共享、急救便捷”的医疗服务运行机制。加强县乡村三级农村医疗服务体系建设，明确各级功能定位、职责任务和利益导向，建立分级医疗、双向转诊和纵向业务合作制度。实行市域医疗机构间资源、技术、项目共享，探索建立辅助检查结果评定互认制度。加强院前急救网络建设，建立“接警及时、出警迅速、运转协调、救治有力”的农村医疗急救运
行机制。合理确定不同级别农村医疗机构农民医疗保险补偿比例，引导参合农民就近到基层医疗机构就医。积极将中医药和卫生适宜技术纳入农民医疗保险补偿范围，并适当提高中医药报销比例，参合农民确需到非定点医疗机构发生的急诊急救医药费用也一并纳入。
（3）建立“统一招标、统一配送、统一价格、编码销售”的药品流通管理机制。建立乡、村两级医疗机构基本药物或常用药品制度，在县级卫生行政部门设立专门机构，实行县域内乡镇卫生院和村级医疗机构基本药物或常用药品统一集中招标（议价）采购、其他药品备案采购制度。实行药品统一代购分发，按药品小包装统一编码，建立药品统一编码和统一价格零售制度。建立农村医疗机构药品流通与农民医疗保险制度相结合的运行机制，杜绝购买私药、卖假药、搭车卖药、分解售药等行为，确保药品质量和群众用药安全、有效，实现农民医疗保险制度的可持续发展。
（4）建立“上划管理、一体管理、分级管理、考评促进”的农村卫生工作管理机制。深化农村卫生服务机构管理体制改革，积极推进乡镇卫生院上划县级管理，做到“人员、药品、业务、财务”由乡镇卫生院统一管理。加强乡镇卫生院对农村村级医疗机构的一体化管理，采用延伸举办、下派帮扶、调整交流、择优录用等多种方式，规范和提高农村村级医疗机构执业行为和服务能力。实行农村卫生服务机构分级管理，通过资金投入、农民医保定点、补偿比例调整和公共卫生服务等手段，合理引导农村卫生服务机构向高层次发展，提升农村卫生整体服务能力和水平。建立市、县、乡三级农村卫生动态考评机制，把工作考核的重点放到公共卫生、医疗服务、病人满意度和门诊住院次均费用上，以县区为单位实行“专家互动”和临床检查检验“一单通”，实现“人才、技术、资源”区域共享。通过目标责任管理、政务督查考核等多种方式和方法，强化责任管理和考核任务的落实。
4.4加快立法，实现新型农村合作医疗的法制化、规范化
在情况错综复杂的农村，要保证新型农村合作医疗制度的顺利实施，必须以稳定性和权威性较高的法律形式来作为保证。现有的法律条规层次较低，多以《意见》、《规定》等形式出现，其严谨性、权威性较差。解决新型农村合作医疗实践中出现的问题，亟需对农村合作医疗立法。当然，可单独就合作医疗的规范立法，也可以将其内容包含在全社会的保障规范立法之中。就新型农村合作医疗的规范来看，其法制的内容至少应包括以下几个方面：一是明确政府、部门、农民及参与各方的权利义务；二是明确标准与程序，规范各方的操作行为；三是明确对合作医疗的监督主体以及对违规行为的惩处规定。
新型农村合作医疗的互助性质决定了其方案的多样性。随着经济的发展，最
终要建立起全民的社会医疗保险制度。经济发达地区的农民建立与城市接轨的社会医疗保险制度的实践，将为广大农村地区提供未来发展的典范。在试点基础上，认真总结经验，推进对新型农村合作医疗的立法，必将促进农村合作医疗的健康、快速发展。
第三篇：新型农村合作医疗制度的公共政策分析新型农村合作医疗制度的公共政策分析
内容摘要：我国20世纪50年代建立的农村合作医疗制度紧随家庭联产承包责任制的实施和农村集体经济的弱化逐渐萎缩，农村医疗卫生事业发展滞后，这在很大程度上归因于我国医疗卫生改革中制度安排的缺陷和政府责任的缺位，因此必须加强政府政策的支持力度，重构新型农村合作医疗制度。关键词：新型农村合作医疗制度政府公共政策选择
今年政府工作报告明确提出“着眼于建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”，将医疗保障制度覆盖到广大农村，逐步提高农村医疗保障服务水平。尽管农村合作医疗工作进展顺利，卓有成效，但由于其涉及面广、政策性强、制约因素多，在制度安排和政府责任还存在明显的缺位。因此，强化政府责任是构建和完善新型农村合作医疗制度的根本保证。
一、新型农村合作医疗制度面临的困难
（一）市场化困境
随着家庭联产承包责任制的广泛实施，农村集体经济严重弱化，公共积累下降，合作医疗资金断流，合作医疗体制面临严重的经济困难，无法有效运行。在市场化和有限政府干预的双重推动下，政府弱化对农村医疗卫生资源的投入，把农村公共卫生服务推向市场，乡镇卫生室、卫生院被承包或转让给个体经营，农村合作医疗处于无政府的发展状态，无形中限制了公共卫生资源的投入，形成农村医疗卫生资源匮乏、卫生基础建设滞后、“公民合办”的治理结构难以实践的局面，新农村合作医疗制度推行困难重重。
1.农村医疗卫生资源匮乏
首先，城乡医疗卫生资源配置严重不均，农村所占比重甚低。我国人口占世界的22%，医疗卫生资源仅占世界的2%，农村只占其中20%。从农村卫生与全国卫生总费用的变化趋势来看，尽管政府和社会投入比例都在下降，个人支付比例上升，但在目前农村卫生费用结构中，政府投入比例更低，个人支付比例更高。1991年至2000年政府农村卫生投入比重由12.55%下降到6.59%，社会卫生投入从6.74%下降到3.26%，同期农民个人支出从80.71%上升到90.15%。其次，地方财政投入有限。新农村合作医疗推行正值农业税免，地方政府面临巨大的财政缺口，而分税制改革下的财政责任机制加重了地方财政的负担，县乡财政运转困难，新的财政困难严重影响着其对合作医疗的资金投入，加剧了农村医疗卫生资源的匮乏。
2.政策执行力度不够
（1）政府责任意识的缺位限制了公共卫生的有效投入。
我国卫生事业是政府实行的一定福利政策的社会公益事业，医疗卫生支出仅被政府视为公共福利消费，其投入比重难以符合公共基本需求的客观标准；政府在运用市场来解决农村医疗卫生筹资以及成本控制的同时，尚未形成促进其增加卫生投入、控制成本的良好机制，加上约束机制的不健全，催生了医疗机构的腐败，易出现以收费来弥补资金缺口的“过度服务”的现象，造成资源浪费。
（2）分税制改革下形成的财政责任机制弱化合作医疗政策的执行。
目前，我国各级政府没有设立专项的农村合作医疗建设的公共基金，迫切需
1要加大政府财政投入。但分税制改革下形成“本级保本级”的责任分担机制，没有形成完全匹配的权财承担体系，上级政府会把责任推卸给下级政府，直至县乡两级承担，而农业税改革下的县乡级政府也没有足够的财力来支持农村合作医疗的发展，这在很大程度上弱化了医疗政策的执行。
（3）基层干部考评制度的不合理影响着农村合作医疗政策的执行。
基层干部主要考核指标是经济发展、财政收入、招商引资等，难以提高干部在改进农村医疗卫生保障工作的积极性，农村合作医疗政策被边缘化，相关医疗政策无法有效落实。
3.“公民合办”，“公”、“民”角色不清
这主要体现在集体概念模糊，“公”方的筹资主体角色定位模糊，缺乏相应的筹资细则。中央和地方没有明确的出资比例和标准，个人和家庭尚未形成合理的出资定位，出资标准是固定的数额还是与年纯收入水平挂钩的界定不清，特困群体的医疗救助标准没有完全形成，合作医疗筹资困难，农民成为合作医疗资金的实际提供者；此外，在建设基层医疗卫生设施和队伍方面，政府的角色没有明确的定位，其所属各部门与个人没有明确相应的职责，更无具体的协调规则，乡镇卫生体制的改革和转轨尚未彻底的解决。这些都极大地阻碍了新型农村合作医疗政策的有效实践。
（二）政策体系干扰
第一、规范不合理，权威性和连续性不够。虽然是实行个人、集体、国家三者结合的资金筹集制度，但农村集体的经济实力薄弱，无力投入资金，而个人资金筹集过程的“一刀切”，加重了贫困家庭负担。另外，改革开放以来，政府几次改革农村合作医疗制度没有成效，造成政策缺乏连续性，给农民带来心理阴影，误认为新农合政策是取消农业税后政府变相的收费行为，农民参保积极性不高。
第二、操作的非成本因素高，理赔难，程序复杂。农村合作医疗制度手续流程繁杂，涉及到村、乡、政府、医院、信用社等多家机构，服务环节不很完善，如果投保前没有开展相关指导，对于素质不高的农民，理赔较为困难，利益权衡之余，他们很难主动参与到新农合中。
第三、总体资金积累不足，赔付率低，医疗保障服务水平不高。由于每人投保金只有30元，且外出人员必须在投保地就诊，在外就诊不予报销，使得参保的大都是得病率较高，报销频率较大的老人、小孩、妇女，限制了资金筹集的来源。有限的积累资金难以维持实际的医保开支，赔付率较低，参保农民难以享受到有效的医疗保障服务。
上述问题的存在，直接影响到新型农村合作医疗制度自身的可持续性和实际效果，若不加完善，难以取得很大的成效，无法满足农民的医疗保障需求。
二、完善新型农村合作医疗制度的政策思考
医疗保障服务是公共产品，不能完全依靠市场自发生产和供给，需要政府实施运作。政府自身的角色定位以及制定公共政策的完善与否，直接影响着医疗资源的有效配置和医疗服务体系的改革，关系到新型农村合作医疗制度构建的成败。如何强化政府的责任，促进新型农村医疗保障政策的完善，需要从以下几个方面的考虑：
（一）完善制度设计
一项制度的产生和发展与其根植的制度环境密切相关，如何结合不同地区的社会经济、人文特点，因地制宜的确定医疗保障模式，是农村新型合作医疗制度
2设计的核心所在。因此，设计农村医疗保障模式应着眼于长远，以传统文化为根基，以不同的制度基础和条件为依据，培植其发展所需的社会环境，为提高农民医疗保障服务水平创造条件。
1.高经济收入农村地区的医疗保障模式选择
这类农村地区，社会经济发展较快，与城市经济发展水平、社会结构、人文观念较为接近，初级卫生保健水平较高，需要形成较高水平的医疗保障服务机制来满足较高层次的医疗服务需求，可以实行农村社会医疗保险制度，逐步实现城乡对接，努力形成以社会医疗保险为主体，商业医疗保险为补充的农村医疗保障服务体系，提高医疗保障水平。
2.中等收入农村地区的医疗保障模式选择
这部分地区集体经济实力不强，扶持能力有限，补偿水平不高，而农民收入较少，剩余积累不多，只能负担小额医疗费用，但缺乏抗大病风险的能力。因此，可推行以大病统筹为主，家庭账户与社会统筹相结合的合作医疗制度，重点解决因病致贫、因病返贫带来的医疗保障问题。同时应根据地理环境、病人流向，结合乡镇撤并、卫生院产权制度改革，重新调整中心卫生院的布局，建设有效的医疗保障服务载体。
3.低收入农村地区的医疗保障模式选择
低收入农村地区经济发展水平有限，要形成以低成本的卫生预防为基础，中医治疗为主体的医疗模式，并加快建立相应的县、乡、村三级医疗保健网以及贫困家庭医疗救助制度、预防保健制度，重点建设医疗卫生服务基础设施，发展全科医生服务，建立“官办民助”式的社区性合作医疗组织。同时要强化中央政府的责任，加大中央财政转移支付，实行中央政府投入为主，地方政府投入为辅，农民个人交费为补充的筹资机制。
（二）强化政策支持力度
1.“抓小放大”，建设农村公共卫生服务平台
政府要“抓小放大”，优化医疗卫生资源配置，强化乡村医疗卫生服务机构的建设，“坚持以政府为主导，统一规划，统一调整，统一定位，建立健全中心卫生院为骨干，一般卫生院为辅助，村卫生室为基础的乡村两级公共医疗卫生服务体系”，形成高效、便捷的农村医疗服务体系，重新设定中心卫生院、一般卫生院和乡村卫生室，并赋予不同的服务功能，建设多渠道、多元化的农村公共医疗卫生服务平台。
2、健立健全医疗保障法律服务体系，加强政府转移支付力度，确保资金有效供给
不少农村地区由于经济发展有限，财政收支困难，无法支持农村合作医疗制度，加上参保率低，基金规模小，覆盖面窄，尚未形成真正意义上的农村合作医疗制度。对此，要建立健全医疗保障法律体系，制定相应的政策、法规，明确农村医疗卫生在财政预算中的“法定”支出地位，给予农村贫困地区更高的优先权，为农村合作医疗制度资金供给提供法律保障。同时，落实科学、合理、规范的财政转移支付机制，为推进合作医疗制度实践提供充分的资金来源。
3.加强农村医疗卫生队伍建设
加强医疗卫生队伍建设，以农村医疗卫生服务需求为导向，综合运用行政、法律和经济手段，多方面提升农村医疗卫生队伍的业务素质，加强医务工作者的服务技能，有计划的实行城市医疗卫生对口支援农村，在医学院校中选调优秀毕业生到欠发达地区乡镇卫生院工作，安排专项资金支持困难乡村卫生院培养医疗
3人员，给农村公共卫生服务注入新的活力。
（三）转换政府角色
长期以来，医疗供需双方信息不对称，需求方谈判能力较为软弱