医院感染管理相关职责要求.docx

医院感染管理相关职责 医院感染管理委员会职责.2医务人员在医院感染管理中的职责.2各职能部门在医院感染管理中的职责.2医务科.2护理部.3病房管理科.3总务科.3药剂科.3检验科.4医院感染管理科工作职责.4医院感染管理科科长职责 .4感染管理科（专职人员）工作职责.5临床科室感染管理小组职责.6临床科室科主任、护士长在医院感染管理中的职责.6临床科室医院感染兼职医生职责.7临床科室医院感染兼职护士职责.8 医院感染管理委员会职责 1.医院感染委员会全面负责医院感染控制工作的领导和指导。 2.制定每年医院感染控制计划，并审议感染管理科提出的具体工作计划。 3.审议由医院感染管理科制定的全院感染控制有关规章制度，并负责监督执行。 4.提出全院感染管理培训计划并督促感染管理科和各临床、医技科室落实执行。 5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 6.审议医院新建、改建、扩建工程是否符合相关卫生学标准，重点科室建设的基本标准并提出指导性意见。 7.指导有关部门处理医院突发性院内感染和院内急性传染病的防治工作。 8.决定有关医院感染管理方面的奖惩办法。 9.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 医务人员在医院感染管理中的职责 1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 2.掌握抗感染药物临床和理应用原则，做到合理使用。 3.掌握医院感染诊断标准。 4.发现医院感染病例，及时送病源学检验既药敏试验，查找感染源、感染途径控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有流行趋势时及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按中华人民共和国传染病防治法的规定报告。 5.参加预防、控制医院感染知识的培训。 各职能部门在医院感染管理中的职责 医务科 1.协助组织医师和医技部门人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 2.监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程，合理应用抗感染药物，及时送检标本、手卫生及多耐药的防控管理等有关制度的落实情况； 3.发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调，组织相关科室、部门参与感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。 护理部 1.协助组织全院护理人员进行预防，控制医院感染知识的培训。 2.监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。 3.协助督查感染管理科所反馈的对临床检查中发现的共性问题； 4.发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。 病房管理科 1.协助组织全院保洁人员及医废转运人员进行医院感染知识的培训； 2.检查、监督保洁人员对清洁消毒、手卫生、患者排泄物、医废管理、等规章制度的落实情况； 3.协助督查感染管理科所反馈的对临床检查中发现的共性问题。总务科 1.负责组织医院废物的收集、运送及无害化处理工作。 2.负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”的要求。 3.负责监督医院食堂的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。 4.对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。药剂科 1.负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。 2.及时为临床提供抗感染药物信息。 3.督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。检验科 1.负责医院感染常规微生物学监测。 2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析。 3.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检验工作。 医院感染管理科工作职责 1.制定医院感染防控工作计划，并组织实施。 2.完善医院感染各项防控制度措施，并督查落实的情况。 3.指导、落实消毒灭菌、环卫质量监测。 4.对有关预防和控制管理规章制度的落实进行检查和指导。 5.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 6.收集反馈各种医院感染监测资料及质控存在问题，协同临床科室作出具体分析，提出可行性改进措施，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。 7.对传染病的医院感染控制工作提供指导。 8.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 9.负责全院各级、各类人员预防、控制医院感染知识与技能培训。 10.参与抗菌药物临床应用的管理工作。 11.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 12.监督与指导医院食堂、医疗废物及医院污水的规范化管理。 13.有条件时可开展医院感染控制方面的专题研究。 医院感染管理科科长职责 1.在医院分管院长的领导下负责本部门业务和行政管理工作。 2.根据国家法律、法规、部门规章、指南等要求，负责组织制定及修订全院医院感染管理的相关制度、控制措施、实施方案、应急预案、提交医院管理委员会审定并贯彻落实。 3.负责制定本部门年、季、月工作计划，经院长及分管院长批准后组织实施；负责定期检查本部门各项工作任务完成情况。 4.负责组织召开院感工作会议，及时传达上级文件精神。定期召开部门会议，提出会议内容，解决实际问题。 5.负责组织开展各类医院感染监测、预防和控制工作，并定期对医院感染监测结果进行分析、总结反馈。 6.出现或高度疑似医院感染暴发流行时，及时向主管院长（或副院长）及医院感染管理委员会汇报情况，启动医院感染管理应急预案，及时组织流行病学调查，制定控制措施。 7.定期组织对全院各科室医院感染管理工作进行考核，并纳入全院综合目标考核内容。 8.定期组织开展形式多样的医院感染预防控制专业知识培训工作，提高全院各类人员医院感染防控意识和技能。 9.及时了解国内外医院感染管理的新进展，负责本科人员的业务学习和外出进修安排，努力提高科室各级人员医疗感染管理业务水平。 10.结合医院实际情况，负责开展医院感染预防与控制研究性工作。 11.参与医院医疗用房新建、改建、布局流程的卫生学评价。 12.参与消毒药械、一次性无菌医疗用品等相关证件审核工作。 感染管理科（专职人员）工作职责 1.在科主任领导下，负责医院感染的日常管理工作。 2.对医院管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 3.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 4.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。 5.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。 6.对传染病的医院感染控制工作提供指导。 7.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 8.对医院感染爆发事件进行，进行流行病学调查、分析、总结、上报，指导采取控制措施并协调各方面工作。 9.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。 10.参与抗菌药物临床应用的管理工作。 11.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 12.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。 13.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 14.完善各种消毒灭菌效果监测方法，对消毒灭菌质量进行质量检查与控制。 临床科室感染管理小组职责 1.在医院感染管理科指导下，负责制定本科室感染管理制度、工作计划，并组织实施。 2.监督检查本科室有关感染管理的各项工作，总结分析感染的危险因素，并针对导致感染的危险因素，实施预防与控制措施。 3.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。 4.监督检查本科室消毒隔离、无菌技术、手卫生、抗菌药物使用、多重耐药菌、医疗废物管理等工作的落实。 5.制定本科室医务人员医院感染知识培训考核计划并落实，组织参加有关医院感染管理知识的培训考核。 6.做好卫生员（物业工人）、陪护探视人员、病人及家属的卫生宣教及管理。 7.完成医院感染管理委员会及感染管理科交办的其他工作。 临床科室科主任、护士长在医院感染管理中的职责 1.临床各科室感染管理小组由科主任、护士长、感控兼职医生和护士组成，在科主任的领导下、医院感染管理科业务指导下开展工作。 2.根据医院感染管理有关规章制度、标准，结合本科室特点，制定具体的医院感染监控计划并组织实施。 3.随时关注本科室医院感染风险因素，熟悉本科室医院感染病例及感染环节的动态情况。 4.发现医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查和落实各项控制措施。 5.制定科室抗菌药物合理使用细则，监督检查本科室抗感染药物使用情况，定期总结分析，不断提高合理使用抗菌药物的水平和微生物学送检率。 6.督查本科室医务人员执行和落实无菌操作技术和消毒隔离制度。 7.做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学监督管理和教育。 8.支持和帮助科内感控医生、感控护士，做好本科室医院感染管理各项工作。 临床科室医院感染兼职医生职责 1.在科主任及医院感染专职人员指导下，配合监控护士督导、检查本科室医院感染管理规章制度的落实情况，对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，提出整改措施并实施。 2.负责督促、协助本科室临床医师监测可疑感染病例、及时填写、上报医院感染病例。 3.熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，建议床位医师对患者作有关病原微生物检查。 4.指导住院医师正确治疗感染病例，了解抗菌药物使用情况，以规范、合理使用抗菌药物。 5.对发生的医院感染暴发事件应及时进行报告和调查分析，并向医院感染管理委员会报告。 6.与监控护士相互督促，积极配合，负责本科室人员医院感染管理有关制度、规范与监控知识的宣传培训；认真做好本科室医院感染预防和监控工作，并予以指导。 7.负责督促指导传染病的疫情上报工作。 临床科室医院感染兼职护士职责 1.在医院感染管理科人员的业务指导下，做好本科室预防医院感染的管理工作。 2.督导、检查本科室医院感染管理规章制度的落实；对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，提出整改措施并实施。 3.在日常护理工作中，发现病人有医院感染征象，应及时通报主管医师，正确采集标本进行细菌学检查和药敏试验。 4.督促、检查消毒隔离及无菌技术操作执行情况，督查清洁卫生与医疗废物处置工作的落实；监督检查病房消毒药械配置和使用、一次性医疗用品的使用和管理情况。并定期进行分析评价，不断改进。 5.指导医务人员注意做好职业安全防护，预防职业暴露。一旦发生，要及时采取措施并上报感染管理科。 6.学习、掌握医院感染管理知识，协助护士长组织病房内护理人员进行医院感染知识的培训、考核。 7.参与抗菌药物临床应用的管理工作。 第二篇：医院感染管理相关制度XX县区人民医院 依据医院感染管理办法中华人民共和国传染病防治法医疗废物管理条例等有关法律法规制定我院医院感染控制规章制度。 第一章医院感染管理制度 第一节医院感染控制制度 一、为认真贯彻中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法、消毒技术规范、消毒管理办法有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。 二、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。 三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物学监测，督促各科室搞好医院感染管理工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率20%。 五、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在8%以内。 六、通过院内网，监测我院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查督促实行。 七、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。 八、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。 九、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，1 XX县区人民医院 加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。 十、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。 第二节医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。 3、医院感染管理委员主要议定的事项： （1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度； （2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理； （3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见； （4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评； （5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 4、每次会议均有记录，保存3年。 XX县区人民医院 第三节医院感染管理科工作制度 一、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。 二、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。 三、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。 四、每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。 五、每季度对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。 六、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。 七、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。 八、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。 九、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 十、认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。 XX县区人民医院 十一、做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。 十二、加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。 第四节医院感染培训考核制度 一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。 二、按培训计划，采取多种形式对全院职工进行医疗废物处理、医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。 三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育。 四、对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。 五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、县以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。 六、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。 七、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。 八、感染管理科每季对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。 九、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。 XX县区人民医院 第五节医院感染监测制度 一、医院感染病例监测 1、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。 2、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率30%。 3、明确诊断后，由经治医生于24小时内报填写“医院感染病例报告卡”保告医院感染管理科。 4、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。 5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。 6、感染管理科根据本院感染病例发病特点、高危因素等每年进行一到两项目标性监测。 7、感染管理科及各临床科室监控医生每年联合进行一次医院感染现患率调查。 二、消毒灭菌效果监测 1、对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。 2、按照要求对使用中的消毒灭菌剂、压力蒸汽、紫外线灯进行监测。 3、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及5 XX县区人民医院 其它消毒物品；应每季度进行监测，不得检出致病微生物。 4、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品每月进行监测，不得检出任何微生物。 5、血液净化系统。必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。 三、环境卫生学监测 环境卫生学监测。包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应定期对手术室、重症监护病房室（icu）、产房、母婴室、新生儿病房、血液病房、血液透析室、供应室清洁区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行、怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。 第六节医院感染病例报告制度 一、依据医院感染管理办法修订本制度。 二、按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。科室医院感染管理小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。 三、医院应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。 1、发现本科室出现医院感染流行趋势时，科室医院感染管理小组负责人应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科初步核实后于24小时内报告主管院长和医务部，并通报相关部门。 XX县区人民医院 2、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 3、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告县卫生局、县疾控中心。 4、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。 四、医院经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向县疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部。 （一）5例以上医院感染暴发； （二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡； （三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 五、发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告： （一）10例以上的医院感染暴发事件； （二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； （三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 六、发生的医院感染属于法定传染病的，按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。 XX县区人民医院 第七节重点科室感染管理监管制度 一、认真落实医院感染管理办法和医院消毒技术规范。 二、每月对各科室感染控制工作进行监督检查，评价、分析，提出改进措施，将结果向领导及相关科室反馈。 三、监督检查结果和医疗质量挂勾。 四、监督过程中发现的硬件设施存在的问题向医院提出改进方案逐步完善和解决。 五、监督检查过程发现管理不到位，出现的问题，第一次提出改进措施，给予指导建议，二次出现的追查责任人，视情节扣发奖金。 第八节多重耐药菌医院感染控制制度 近年来，多重耐药菌（mdro）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。目前常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（mrsa）、耐万古霉素肠球菌（vre），产生超广谱-内酰胺酶（esbl）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等，为加强mdro的医院感染管理，有效预防和控制mdro在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。 一、建立对多重耐药菌的目标性监测、报告 1、临床科室各科室医师在接诊感染性疾病患者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内填报医院感染报告卡。 2、检验科微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上标注，及时报告感染管理科，并登记检验结果。 3、医院感染管理科每天查看实验室检查结果，接到检验科报8 XX县区人民医院 表后，到临床科室进行调查、反馈，将报告表填写完整，并指导科室做好接触隔离工作。 4、医院感染突发事件发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，则按照相关要求报告。 二、控制措施 临床科室根据回报的检验报告单结果，在隔离房间门上或mdro患者的病床栏挂接触隔离标识，由科室负责人负责病区内的mdro患者的接触隔离措施的落实情况，感控医师和感控护士（护士长）应积极配合。 1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。 2、设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。 3、进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，mdro感染病人安排在最后。 4、应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。 5、医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生管理制度。 6、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人9 XX县区人民医院 或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。 7、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。 8、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。 9、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们作好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该依据以上方法进行清洁消毒。 10、病房应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。 11、感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔24小时）培养均阴性，方可解除隔离。 三、监督、处罚 院感科按照检验科反馈的XX县区人民医院微生物检验报告单填写XX县区人民医院多重耐药菌监测登记表，并到临床科室监督mdro控制措施的落实情况。根据科室的实际情况，填写多重耐药菌控制措施执行情况评价表，对发现的问题进行反馈、指导。对mdro的患者进行追踪调查，直至解除隔离。 科室不执行mdro控制措施的，由院感科按照XX县区人民医院感染管理奖惩制度进行处罚，没有认真落实mdro控制措施造成医院感染暴发，由科室承担相应的责任。 XX县区人民医院 第九节手卫生管理制度 一、本制度适用于全院各临床医技科室。 二、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 三、医院为各科室配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水和肥皂（或皂液）。 四、重点部门如icu、血液病病房、血透室、手术室、产房、导管室、急诊室、消毒供应室、口腔科、内镜室、临床检验室必须安装非手触式水龙头开关。 五、洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接添加到未使用完的取液器中，必须在清洁、消毒取液器后添加洗手液。 六、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设施（烘手机）应避免造成二次污染。 七、医院应每季度对全院进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。不同环境下的手合格标准为：细菌菌落总数：类和类区域5cfu/cm2；类区域10cfu/cm2；类区域15cfu/cm2；且未检出致病微生物。 八、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。 九、医务人员在下列情况下应当洗手： 1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后； 2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后； 3、穿脱隔离衣前后，摘手套后； 4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； XX县区人民医院 5、当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。 十、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 十一、医务人员在下列情况时应当进行手消毒： 1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前； 2、出入隔离病房、icu和传染病病房等医院感染重点部门前后； 3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后； 4、直接为传染病人进行检查、治疗、护理或处理其污物后； 5、需双手保持较长时间抗菌活性时。 十二、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。 十三、进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前后必须洗手。 第十节消毒隔离制度 一、医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，接触病人前后应及时洗手，进行无菌操作必须戴口罩、帽子。 二、室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。 三、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；无菌物品必须一人一用一灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。 XX县区人民医院 四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。 五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换次，容器每周灭菌次。 六、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。 七、坚持每日清洁、消毒制度，病室内应定时通风换气，每日两次，每次30分钟，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，应即时以用含有效氯500mg/l含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先相同浓度含氯消毒剂消毒、洗净、再晾干。不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 八、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即用500mg/l含氯消毒剂液浸泡10分钟，当被经血传播病原体、分支杆菌、细菌芽孢污染时，用含有效氯2000mg/l消毒液浸泡30min。 九、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。 十、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终未消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。 十一、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终未消毒处理。