市工伤认定申请提交材料要求.docx

XX市工伤认定申请提交材料要求
一、提出申请
填写工伤认定申请表，将事故发生的时间、地点、原因以及个人受伤害程度等基本情况书写明确，并准确提供当事人和用人单位的直接联系方式和地址以及当事人身份证复印件。
二、提供劳动关系或者事实劳动关系证明材料
1、用人单位与职工签订的劳动合同或者协议；
2、未签订《劳动合同书》需提交事实劳动关系证明材料；
加盖用人单位公章的工作证、服务证、考勤记录、上下班打卡记录、领取报酬的领取证明、工资卡及工友同事的书面证明（工友本身必须与用人单位有明确的劳动关系）等；
3、用人单位与受伤者签订的书面协议；
4、与受伤职工有关的，加盖用人单位公章的票据证明等其他能够证明是该单位员工的材料；
5、当事人无法提供以上凭证的，建议向当地劳动监察部门就用人单位不与职工签订劳动合同或者不缴纳社会保险费等事项提起监察诉请，也可以向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，并把查处结果或者仲裁裁定书作为事实劳动关系的证据进行提供。
三、医疗诊断证明
事故发生日门诊医疗机构出具的诊断证明，同时包括医疗机构出具的原始病历、影像报告或者一周内复诊病历和辅助检查报告，因救治住院医疗的，应提交出院记录；患职业病的应提交职业病证明书（或者职业病诊断鉴定书）。提供的所有医学资料请到救治医院的主管医疗的行政部门或医疗管理办公室经审核后盖章，并加盖“医务处”章或者“医疗诊断章”。
四、申请因工死亡认定，还应当提交职工死亡医疗机构抢救病历和医学死亡证明、司法部门的死亡证明、户口注销登记或火化证明等。
五、不同伤（亡）事故情形还应当提交以下相应材料：
1、用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的已合法登记的查询证明；
2、发生交通事故而伤（亡）的，应提交公安交通管理部门制作的《交通事故认定书》、
用人单位的上下班作息时间证明，用人单位与职工住地的合理路线示意图及常用交通工具证明；
3、因工外出发生事故伤（亡）的，应提交因工外出工作证明、对方单位出具的有关证据（如：会议、调研、座谈会等通知）；
4、职工为维护国家利益、公共利益而伤（亡）的，应提交公安机关或者有关部门的认定或结论意见；
5、诊断为职业病的，应提交职工职业病证、职业史、职业健康监护档案等；
6、职工因工作原因下落不明的，应提交公安部门的证明或者人民法院宣告死亡的判决书；
7、因犯罪、自残、自杀、违反治安管理规定的，应提交法院、公安等相关部门出具有关法律文书等证据材料予以证明。因醉酒导致伤（亡）的，应提交医学证明表明职工醉酒，或者有证据表明职工在工作中有严重的行为失控表现，并导致事故发生。
六、事故现场目击证人的证明
包括事故发生时间、场所、原因及当时情形的书证等，并留下他们便捷直达的联系方式和身份证明复印件等。
七、委托律师代理
律师受委托代理申请工伤认定，应携带律师证、委托函和律师所在事务所与当事人签订的委托协议或者合同。
第二篇：工伤认定申请提交材料清单工伤申请案件收表要求：
1.申请表
2.事故报告（要盖公章）3.身份证
4.劳动关系证明（劳动合同、工作证等）
5.考勤记录（受伤前1个月的考勤，包括受伤当日，一定要有上下班的具体时间。员工签名按指纹，公司盖公章。）6.营业执照
7.首诊病历（尽量要求提供所有病历复印件）、诊断证明书8.交通事故责任认定书、路线图、居住证明、驾驶证9.证人证言（要员工签名按指纹，联系电话、日期）、证人身份证
10.委托书（单位、个人）、委托人身份证
注意：
1.所有表格的“日期”一定要填上，不能空。
2.员工签名的地方要求按指纹。
3.申请表上公司意见处。要求法人签名盖公章的，一定要法人签名盖公章，如果法人不在公司，可以只盖公章。
4.委托书。送达地址是填写单位的地址，委托人和被委托人签名后一定要按指纹，日期一定要填上。
第三篇：提交工伤认定申请必备材料提交工伤认定申请必备材料
1.企业营业执照（副本）复印件；
2.职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；
3.医疗机构出具的加盖医疗机构公章的受伤害时初诊诊断证明书和其他就诊资料，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书），复印件请加盖医疗机构鲜章；
4.受伤职工居民身份证复印件；
5.事故发生时相关证人身份证复印件及证言；
6.证人的劳动聘用合同文本复印件或者其他建立劳动、人事关系的有效证明；
7.交通事故和治安事件还须提供交通事故认定书和公安机关有效证明材料。
8.有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（1）职工死亡的，提交死亡证明；
（2）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（4）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
（5）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（6）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（7）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人、旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
证人证言（样本）
本人姓名×××，家住××××××，现在×××工作，身份证号码为×××××××××××××，现就×××受伤情况做如下证言：
受伤职工×××是×××厂（公司）职工，从事×××工作。该职工于×××年××月××日，在×××地方从事×××工作时，由于××××××原因，导致其×××受伤（具体受伤部位和受伤程度，例如头部受伤，死亡等）。
本人保证以上证言属实，自愿对以上证言承担一切法律责任。如因虚假证言引起的一切法律后果，概由本人承担。
证人：×××（加盖手印）
日期：
（证人联系地址：××××××，联系电话：××××××。）附注：
1.证人须附其身份证正反复印件一份；
2.一人一证，至少提供两人以上证言（不能两人在同一证言上签字）。
参加工伤保险的用人单位或受伤职工需要注意的：
1.所有手写材料必须用钢笔或签字笔书写；
2.以上所有复印件必须将其原件提交工伤认定部门与原件核对；
3.死亡或一次性受伤三人以上的事故必须24小时之内报告，一般事故3天之内报告；报告必须一式两份，一份交工伤认定部门，一份交工伤待遇审核部门；
4.参加了工伤保险的用人单位必须在事故伤害发生或者被诊断为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请，否则，在此期间发生符合工伤保险条例规定的工伤待遇等有关费用由用人单位自行承担。
未参加工伤保险的受伤职工需要注意的：
1.所有手写材料必须用钢笔或签字笔书写；
2.以上所有复印件必须将其原件提交工伤认定部门与原件核对；
3.用人单位未按规定提出工伤认定申请，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生或者被诊断为职业病之日起1年内，可直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
第四篇：XX市《工伤认定申请表》宁劳社工流水号〔〕号
工伤认定申请表
单位社会保障证号
单位名称单位地址邮编单位联系人联系电话手机学历□博士□硕士□本科□大专□中专□职高□技校□普通中学□初中□小学首次参加工作时间年月日
受伤时的职业/工种□单位负责人□专业技术人员□办事人员认定申请人与工伤职工关系□用人单位□本人□亲属□工会个人社会保障卡号受伤人姓名户口性质□非农业□本地农业□外地农业农民工□是□否
□商业服务业人员□农林牧渔水利生产人员□生产运输工人
事故发生（或职业病确诊）时间年月日时分事故类别□物体打击□提升、车辆伤害□机械伤害□触电□淹溺□灼烫
□火灾□坠落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它伤害
伤害部位（可多选，不超过5个）
□颅脑□面颌部□眼部□鼻部□耳部□口腔□颈部□胸部
□腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢□踝及脚□其他
职业病名称□尘肺□放射疾病□职业中毒□物理因素所致□生物因素所致
□职业性皮肤病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□肿瘤□其他职业病
受伤人联系地址邮编受伤人联系人联系电话手机
XX市劳动和社会保障局印制
填报要求
提出工伤认定申请应当提交下列材料：
一、受伤人居民身份证，事故现场证人证词或相关旁证及其身份证。
二、劳动关系合同书或者事实劳动关系证明，劳务输出或借调人员的应提交双方单位签章的相关协议书。未签订《劳动
合同书》需提交事实劳动关系证明材料，如：
（一）加盖用人单位公章的工作证、服务证、考勤记录、上下班打卡记录、领取报酬的领取证明、工资卡及工友同事的书面证明（工友本身必须与用人单位有明确的劳动关系）等；
（二）用人单位与受伤人签订的书面协议；
（三）与受伤人有关的、加盖用人单位公章的票据证明等其他能够证明是该单位员工的材料；
（四）受伤人无法提供以上凭证的，建议向当地劳动保障监察部门就用人单位不与受伤人签订劳动合同或者不缴纳社会保险费等事项提起监察诉请，也可以向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，并把查处结果或者仲裁裁定书作为事实劳动关系的证据进行提供。
三、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（职业病诊断鉴定书）。医疗诊断材料包括事故发生日，经门急诊治疗出具的医疗机构医疗诊断证明以及相关就诊病历、影像检查报告、化验报告等；经住院治疗的应出具出院记录、手术记录；医疗诊断证明应加盖医院“医疗专用章或医务部门章”。
四、申请因工死亡认定，还应当提交医疗机构出具的抢救记录、医学死亡证明（或司法部门的死亡证明）、户口注销登记及火化证明等。
五、不同受伤事故情形还应分别提交以下相应材料。
（一）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的已合法登记的查询证明；
（二）发生交通事故而受伤的，应提交公安交通管理部门制作的《交通事故认定书》、用人单位的上下班作息时间证明，用人单位与受伤人居住地的合理路线示意图及常用交通工具证明（驾驶证、行车证的正本及副本）；
（三）因工外出发生事故受伤的，应提交因工外出工作证明、对方单位出具的有关证据（如：会议通知等）；
（四）受伤人为维护国家利益、公共利益而受伤的，应提交公安机关或有关部门的认定或处理结论；
（五）诊断为职业病的，应提交申请人职业病证、职业史、职业健康监护档案等；
（六）申请人因工作原因下落不明的，应提交公安部门证明或者人民法院宣告死亡的判决书；
（七）因犯罪、自残、自杀、违反治安管理规定的，应提交法院、公安等相关部门出具的有关法律文书等证据材料予以证明。因醉酒导致受伤的，应提交医学证明表明受伤人醉酒，或者有证据表明受伤人在工作中有严重的行为失控表现，并导致事故发生。
六、申请人委托代理人申请工伤认定的，代理人应提交授权委托书和代理人的身份证明；委托律师担任代理人的，还应当提交与有关法律服务机构签订的委托协议书、律师资格证等证明材料。
七、详细记录事故发生的经过，包括。事故发生的时间、地点（场所）、当时所从事工作简述、受伤原因，在场有哪些目击证人、救治医院、伤害部位程度以及对照《工伤保险条例》条款等基本情况。
注。此页由用人单位填写。
注。此页由个人申请方填写。
复
第五篇：申请工伤认定需提交的材料职工工伤认定服务指南
一、政策法规依据：
《工伤保险条例》（国务院第375号令）、《国务院关于修改〈工伤保险条例〉的决定》（国务院第586号令）、《XX省实施办法》（省政府169号令）、《工伤认定办法》（劳动保障部第17号令）、《关于委托市工伤保险经办机构和各县区劳动保障行政部门进行工伤认定工作的通知》。
二、申请时间：（受理辖区内未参保单位工伤认定）1.用人单位申请时间：职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病的，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，按规定备齐所需的材料后，向劳动保障局申请工伤认定。遇有特殊情况，经报同意，申请时限可以适当延长。
其他主体申请时间。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，职工或其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，备齐所需材料后可以直接向劳动保障局申请工伤认定。
2.对申请人提交的申请材料进行审核，材料完整的予以受理，材料不完整的一次性要求补正。
3.受理后根据审核需要对事故伤害进行调查核实。
4.作出工伤认定决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其直系亲属和该职工所在单位。
三、提交材料：
（1）《工伤认定申请表》一式两份（可到社保部门网站下载）；
（2）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料（如单位的有效工作证（卡）、单位盖章的工资表、单位盖章的从事本职工作的证明、身份明确的单位同事的证明等，附证人劳动关系证明、身份证复印件和联系方式）；
（3）职工《居民身份证》复印件（因特殊原因无法提交身份证的，可以提交户口簿）；
（4）工伤职工的直系亲属申请的，应当提交直系亲属关系证明（户口簿）；
（5）医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明和相关医疗救治材料复印件（验原件），患职业病的应当提交确诊的职业病诊断书或者职业病鉴定书复印件（验原件）；
（6）用人单位营业执照或者登记注册基本情况（可到工商局查询打印）；
（7）因工作遭受事故伤害的证明（两个及以上目击证人证言，并附证人身份证复印件和联系方式；或者其他物证、书证、视听资料等）；（8）因特殊原因受到伤害的证明材料
①受到机动车事故伤害的，应当提交上下班时间证明、公安机关或者居委会出具的家庭住址证明、公安机关交通管理部门出具的交通事故认定书或者交通事故处理证明、机动车驾驶证等材料；
②因工外出期间，发生事故下落不明的，应当提交因工
外出证明和人民法院宣告失踪的裁决；
③因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，应当提交公安机关或人民法院针对暴力伤害所作的证明材料或法律文书；
④从事抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动受到伤害的，应当提交民政部门或其他有关部门针对抢险救灾等维护国家利益、公共利益行为受到伤害所作的证明材料；
⑤职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，到用人单位后旧伤复发的，应当提交《革命伤残军人证》和旧伤复发后医院的诊断证明；
（9）劳务派遣人员应当提供派遣单位和实际用工单位的派遣协议、受派员工和派遣单位的劳动合同、实际用工单位的事故调查材料；
（10）工伤职工或其直系亲属委托他人代为申请的，应当提交授权委托书；
（11）其它特殊情况，需提供能够证明情况的相关材料。
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