深圳市新建三级医院临床输血质量控制现状分析与思考.pdf

通信作者：钟燕玲，深圳市新建三级医院临床输血质量控制现状分析与思考彭燕华高婧钟燕玲中山大学附属第七医院广东深圳 【摘要】目的回顾分析中山大学附属第七医院临床输血质量控制情况，为同类医院的输血科建设和临床输血管理提供参考。方法收集中山大学附属第七医院 年 月 年 月的临床用血量、临床用血质量控制指标，按照中山大学附属第七医院实现全面质量控制指标监测管理的时间，以 年 月前为监测前，统计分析建院以来或监测前后输血检验质量管理情况、临床用血管理情况、血液使用情况的变化。结果输血相容性检测项目室内质控率从 提高到 ；输血相容性检测室间质评项目参加率由 提高到 ；室间质评项目合格率一直保持 ；出院患者人均用血量从（）降至（），差异具有统计学意义（，）；一二级手术台均用血量最多时仅为 ；三四级手术台均用血量从（）降至（），差异具有统计学意义（，）；血浆与红细胞比值降低至 ；临床输血申请单 合格率保持 并仍不断提高，监测前组、监测后组差异具有统计学意义（，）；受血者标本血型复查率一直保持 ；千输血人次输血不良反应上报例数从（）例上升到（）例；手术患者自体输血率由 提高到 ，差异具有统计学意义（，）。结论中山大学附属第七医院在创建三甲医院过程中，开业即实施了较好的临床输血质量管理，并通过临床用血质量控制指标监测实现有效提高；但仍存在自体输血率低等薄弱环节需加快建设。【关键词】临床用血；质量控制；输血科建设；输血管理；临床用血质量控制指标；质量管理中图分类号：文献标志码：，【】，（）（），（，）；（）（），（，），（，）（）（），（，），【】；临床用血涉及部门多，是医疗管理的关键环节，如何有效加强临床用血管理、规范临床诊疗行为是输血科的重要任务。新建医院常以“创三甲”为契机促进业务发展，提升管理水平。中山大学附属第七医院 年现代医院 年 月第 卷第 期 以三级医院标准建院，年全院开展质量控制指标监测以推进三甲医院建设。“临床用血质量控制指标”在 三级医院评审标准（年版）广东省实施细则 中是 个重点专业监测指标之一 ，输血科作为数据指标的管理部门，积极配合医院，规范开展输血专业指标监测，对异常数据指标及时分析，持续改进，提高临床用血卓有成效。现将中山大学附属第七医院临床输血管理过程中输血检验质量管理情况、临床用血管理情况、血液使用情况报告如下。资料与方法 一般资料统计中山大学附属第七医院自 年 月开业以来截至 年月的 个重点临床用血质量控制指标数据、成分用血量、出院人次、各级手术台数、各级手术用血量。具体分组如下：监测前组为 年月 年 月中山大学附属第七医院未规范落实质量控制指标监测管理的数据，监测后组为 年 月 年月中山大学附属第七医院实现全面质量控制指标监测管理后的数据。数据真实性本文数据上报三级医院评审信息化平台，经医院质量控制科、评审评价办审核。方法 分析方法通过分析中山大学附属第七医院输血检验质量，分析出院人数、手术人次等与各用血量的关系，对比分析落实质量控制指标监测管理前后临床用血质量控制指标变化。对临床用血质量控制指标的说明将 个临床用血质量控制指标分为 大类，输血检验质量管理相关指标：输血相容性检测项目室内质控率、输血相容性检测室间质评项目参加率、室间质评项目合格率；血液使用情况相关指标：一二级手术台均用血量、三四级手术台均用血量、出院患者人均用血量、血浆与红细胞比值；临床用血管理相关指标：临床输血申请单 合格率、受血者标本血型复查率、千输血人次输血不良反应上报例数、手术患者自体输血率 。对不同指标用血统计量的说明根据国家卫生健康委员会发文 临床用血质量控制指标（年版）和 三级医院评审标准（年版），医疗机构年度用血总单位数指医疗机构一年时间使用全血、红细胞成分和血浆的总单位数。一二级手术台均用血量、三四级手术台均用血量、手术患者自体输血率、出院患者人均用血量 项指标仅统计红细胞成分及全血用量，因中山大学附属第七医院无使用全血情况，以上指标涉及红细胞成分及全血用量部分仅统计红细胞成分用量。单位换算方法根据国家卫生健康委员会发文 临床用血质量控制指标（年版），全血为；全血制备的红细胞成分为 ；全血制备的血浆为 。术中回收式自体输血以回输血量计算，红细胞为 。统计学方法采用 软件整理数据，所有数据采用 统计软件进行统计学分析。其中出院人数与用血量等的相关性采用直线回归分析；组间两两比较采用 检验，组间的率的比较采用检验，以 为差异有统计学意义。结果 输血检验质量管理情况与输血检验质量管理相关的临床用血质量控制指标体现在输血相容性检查项目的室内质控和室间质评开展情况 共 个指标：输血相容性检测项目室内质控率从 提高到 并一直保持；输血相容性检测室间质评项目参加率从 提高到 并一直保持；室间质评项目合格率一直保持 ，见表 。表 输血检验质量管理情况相关的临床用血质量控制指标临床用血质量控制指标 年 月 年 年 年 年 月指标导向趋势图输血相容性检测项目室内质控率 （）（）（）（）（）逐步提高输血相容性检测室间质评项目参加率 （）（）（）（）（）逐步提高室间质评项目合格率 （）（）（）（）（）逐步提高注：输血相容性检测项目室内质控率为开展室内质控的输血相容性检测项目数 输血相容性检测项目总数；输血相容性检测室间质评项目参加率为参加室间质评的输血相容性检测项目数 输血相容性室间质评项目总数；室间质评项目合格率为室间质评合格项目数 同期参加室间质评检验项目总数。临床用血管理情况与临床用血管理情况相关的临床用血质量控制指标体现在 临床输血申请单 合格率、受血者标本血型复查率、千输血人次输血不良反应上报例数、手术患者自体输血率共 项指标：临床输血申请单 合格率从医院运营开始即保持 并仍不断提高，监测前组、现代医院 年 月第 卷第 期 监测后组差异具有统计学意义，；受血者标本血型复查率一直保持 ；输血不良反应上报率监测前组、监 测 后 组 差 异 具 有 统 计 学 意 义，以致千输血人次输血不良反应上报例数从监测前的（）例上升到监测后的（）例；手术患者自体输血率逐步提高，且由监测前的 提高到监测后的 ，差异具有统计学意义，见表 。表 临床用血管理情况相关的临床用血质量控制指标临床用血质量控制指标监测前 年 月 年 年监测后 年 年 月趋势图 临床输血申请单 合格率 （）（）（）（）（）受血者标本血型复查率 （）（）（）（）（）输血不良反应上报率 （）（）（）（）（）手术患者自体输血率 （）（）（）（）（）注：临床输血申请单 合格率为符合用血条件且填写规范的申请单数 同期接收的申请单总数；受血者标本血型复查率为受血者血液标本复查血型数 同期接收受血者血液标本总数；输血不良反应上报率为输血不良反应上报例数 输血总人次；手术患者自体输血率为手术患者自体输血总单位数 同期手术患者异体输血 自体输血单位数。血液使用情况分析 全院临床用血变化成分用血率 ，各种血液成分的使用均有不同程度的增长。年间中山大学附属第七医院出院人数始终处于增长状态，年红细胞用血量、年血浆用血量、年各级手术台数等均与出院人数随时间变化的趋势相同且呈正相关。其中监测前组出院人数和年红细胞用量、血浆用量均呈正相关分别为（，）（，），监测后组出院人数和年红细胞用量呈正相关（，），但血浆与出院人数未显示相关性；监测前组血浆和红细胞用血量呈正相关（，），监测后组血浆和红细胞用血量未显示相关性；见图 。各血液使用情况的比较与血液使用情况相关的临床用血质量控制指标体现在手术台均用血量、出院患者人均用血量、血浆与红细胞比值共 个指标。其中监测前组、监测后组出院患者人均用血量分别为：（）和（），两者比较有统计学差异（，）；监测前组、监测后组三四级手术台均用血量分别为（）和（），两者比较差异有统计学意义（，）；两组一二级手术台均用血量、血浆与红细胞比值的比较差异均无统计学意义见表 。图 出院人数、手术台数及临床用血量的动态变化表 血液使用情况相关的临床用血质量控制指标临床用血质量控制指标监测前 年 月 年 年监测后 年 年 月一二级手术台均用血量 （）（）（）（）（）三四级手术台均用血量 （）（）（）（）（）出院患者人均用血量 （）（）（）（）（）血浆与红细胞比值 （）（）（）（）（）讨论临床输血过程涉及输血检验质量、血液使用控制、临床用血管理 个方面，各个环节相互影响。只有控制每个环节，实现全面管理，才能提高输血科的输血服务能力和使输血质量安全得到保障。在临床用血过程中，检测输血相容性检测项目即 正定型、反定型、血型、不规则抗体筛查、交叉配血对用血质量至关重要，是最大限度降低输血安全隐患的措施。其中输血实验室检验质量依靠日常质量管理及外部质量评价即室内质控及室间质评 。中现代医院 年 月第 卷第 期 山大学附属第七医院开业初期即有检测质量控制意识，但 年月正式开业错过报名时间无法参加 年的国家卫生部室间质评，仅参加了广东省临检中心的室间质评。因广东省临检中心的室间质评中输血相容性检测项目仅有其中 正定型、反定型、血型 项，以致 年输血相容性检测室间质评项目参加率为 ，但所参加的室间质评项目均合格通过；同时由于试剂供应以及实验室经验不足等原因，年仅开展 正定型、反定型、血型、不规则抗体筛查 项输血相容性检测项目室内质控，以致 年输血相容性检测项目室内质控率为 。为杜绝输血检验质量隐患，推进中山大学附属第七医院三甲工作，从 年起输血科管理者按时报名积极参加国家卫生部每年 次包含 个输血相容性检测项目的室间质评，同时参加每年 次的广东省临检中心包含 个输血相容性检测项目的室间质评作为补充；并采购商品化试剂保证每天正常开展 个输血相容性检查项目的室内质控。输血相容性检测室间质评项目参加率和输血相容性检测项目室内质控率一直保持 ，实验室检验质量过关。输血相容性检测项目室内质控率、输血相容性检测室间质评项目参加率和室间质评项目合格率这 项临床用血质量控制指标的达标，体现中山大学附属第七医院对输血相容性检测项目的日常质量管理已达三甲水平，按照 评审标准（）的要求实现监测，并及时发现试剂、人员等检测质量问题，采取措施保证输血相容性检测的质量。笔者认为输血实验室输血相容性检测项目的室内质控及室间质评应在筹备开业之前即应尽早规划，以防错过报名时间。首选参加国家卫生部室间质评项目，并根据所在省份要求参加临检中心的室间质评作为补充；室内质控应尽可能地使用有相关证书的商品化试剂开展。血液资源的稀缺与珍贵决定了临床输血并不是一个简单的发血动作，从申请单的审核到输血不良反应的处理都需要进行管理。中山大学附属第七医院从开业之初即使用信息化系统书写输血申请单，系统对患者信息、检验结果等自动抓取，这从很大程度上减少了医生漏填这些必填资料，输血申请单合格率一直 处于高水平，远远高于使用信息化输血申请单前的医院，但比实现信息化后的医院的 稍低 。输血申请单完整和完善尤为重要，根据相关法律法规对输血申请单的要求 ，输血科坚持严格输血申请单的审核及重视相关培训，落实每年常规培训、新入职员工培训等，临床输血申请单 合格率不断上升，达 。因 临床输血申请单 合格率受临床影响较大，中山大学附属第七医院认为应一直保持该审核及培训机制。建议所有医院都应尽快落实输血申请信息化，以减少不必要的错误。但是目前“规范的输血申请单”缺少统一标准，每家医院对规范的输血申请单的判断标准不一 ，相关部门应尽快统一标准，让 临床输血申请单 合格率有确切的对比价值。临床输血技术规范 医疗机构临床用血管理办法 等文件明确要求需对受血者标本进行血型复检，即受血者标本血型复查率每年均为 。输血科对每一个新抽取的配血标本都会进行血型检测，保证了输血的绝对安全及杜绝抽错标本等环节问题；但是 内需多次输血患者多次使用同一标本配血，也只是第一次配血时检测一次标本血型，不存在过度检测的问题，体现中山大学附属第七医院输血的严谨和合理性。自体输血是解决日益增长的输血需求和供血不足矛盾的重要技术，同时也是安全输血的重要组成，相关的法律法规 ，亦对医疗机构开展自体输血作了相关要求。根据自体输血技术的操作性、可开展性以及结合中山大学附属第七医院实际情况，为加快实现“手术患者自体输血率”达三甲医院水平，中山大学附属第七医院于 年选择开展回收式自体输血。经过建设和管理，该指标值逐步增长。全面质量控制指标监测管理后发现该指标增长缓慢未达同类型医院的平均水平 ，年科室运用 对该指标进行加强推进后，年手术患者自体输血率得到较大提高，从监测前的 提高到监测后的 。但该指标值仍较低，与同类医院的 相比仍有一定距离，若想大幅度提高可能还需开展更多的自体输血技术，同时，需要加强对社会面的科普推广，让患者更乐于接受。输血治疗中输血不良反应的发生难以避免，输血不良反应的监测一直以来是临床输血中的重点工作 。年中山大学附属第七医院千输血人次输血不良反应上报例数一直低于国内同等级医院水平 ，且合理用血病历检查时有发现漏报现象，说明医生对输血不良反应的上报不够重视；输血不良反应漏报的原因很多 ，输血科通过优化输血不良反应上报流程、加强培训提高临床医生对输血不良反应上报重要性的意识等措施，年输血不良反应上报明显增多，每千人次输血上报输血不良反应达 例，达深圳市平均水平。同时输血科管理者意识到，日后可以往主动监测输血不良反应方向发展，利用工具主动辨识监测输血不良反应方向，或将精准掌握输血不良反应的发生情况 ，有利于输血工作的发展。因中山大学附属第七医院为新建三级医院且一直以申评三甲医院为抓手促进建设和管理，无论是出院人次、手术台数、用血人次和用血量等都处于飞速增长阶段，有效管理合理用血显得尤为重要。在采取措施管理前即 年人均用血量随时间不断增大，现代医院 年 月第 卷第 期 年与 年出院人数基本持平，但 年比 年用血总量增长 ，有可能为未严格控制输血指征导致。血浆与红细胞比值从一定程度上反应成分使用情况，实现全面质量控制指标监测管理后，我们发现监测前血浆与红细胞比值常接近 ，且血浆随红细胞用血量增多而增多，可能需排除有无“搭配用血”等不合理用血现象，但该比值影响因素较多，各地区情况亦各不相同 ，还需多维度分析。针对以上情况，输血科加强对输血申请单指征合理性的审核，尽可能杜绝不合理用血，以至实行质量控制指标监测管理后血浆与红细胞增长无相关性，且 年 月血浆与红细胞比值降低为 ，比其他地区的 低得多。同样，采取措施管理后出院患者人均用血量为（）亦有明显降低，远低于其他地区的 左右 。但不同地区的人均用量略有差别，可能与当地的血液供应有关，同时考虑疫情期间各地区采供血业务均受不同程度的影响，数据显示 年 家供血机构全血采集总量较 年同期下降 。年中山大学附属第七医院总用血量同比 年在出院人数持平的情况下，总用血量仍增长 ，可能 年深圳地区采供血并未受太大影响。年和 年缺乏供血机构具体采血量数据。但考虑 年比 年出院人数增长 ，用血总量增长 和 年平均每月出院人数比 年增长 ，但用血总量平均每月下降 ，推测疫情期间总用血量减少亦有受供血量减少的影响。疫情期间各地区通过启动突发公共卫生事件一级响应，采供血机构通过组织团体应急献血、预约献血、电话短信招募固定献血者、加大媒体宣传报道、启动血液预警机制等方式保证采血量，基本保障了疫情期间的临床供血 ，而医疗机构严格控制用血、首先保障临床急重症用血等措施，较成功应对了疫情对血液供应链的影响 。借该特殊时期为契机，我院亦得以为管理合理用血养成良好习惯及积累宝贵经验。对于手术用血部分，中山大学附属第七医院近 年一二级手术台均用血量最多时为 、三四级手术台均用血量最多时为 ，两个指标均一直低于相关文献对同级医院的报道 ，维持在低水平，体现医院手术用血的合理和临床医生手术技术的水平较高。且监测后组比监测前组的三四级手术台均用血量有明显降低，医院数据显示 值逐渐增大，说明收治疾病的疑难复杂程度和医疗服务的整体技术难度也在增大 ，三四级手术平均用血量不断减少，与临床医生手术技术的提高和输血科严格把握输血指征密切有关。综上所述，中山大学附属第七医院作为新建三级医院临床用血总量呈逐年增长趋势，可通过对临床用血质量控制指标的监测有效发现问题并尽快采取有效措施解决。总体而言，中山大学附属第七医院输血检验质量、临床用血管理、血液使用管理已达三甲医院水平，但是仍有不足之处需深入建设；尤其需要对自体输血、手术用血加大管理力度和引导合理用血。建议同类医院参考其中经验，使科室建设更快、更高发展。参考文献 广东省卫生健康委员会 三级医院评审标准（年版）广东省实施细则：粤卫办医函 号 （）：曹荣?，刘凤华 年黑龙江省临床用血质量控制指标调研分析 中国医院管理，（）：李喜莹，甘佳，王鹏 输血相容性检测室内质量控制的失控判定与处理专家共识 中国输血杂志，（）：李珠娇 信息化管理在临床输血治疗中的效果 医疗装备，（）：中华人民共和国卫生部 医疗机构临床用血管理办法 卫生部令（第 号），中华人民共和国卫生部 临床输血技术规范：卫医发 号 刘传波，笪蔚，董成林 某院 份临床输血申请单填写合格率情况分析 中国卫生检验杂志，（）：国家卫生健康委员会 三级医院评审标准（年版）：国卫医发 号 邹彬彬，王清，谢毓滨 长沙市 家医院自体输血开展情况调查报告 中国输血杂志，（）：李江萍，殷磊，谢跃文，等 构建提高临床自体输血率的管理模式 现代医院，（）：郑茂，邹玉，姜天华 中国临床输血不良反应的研究现状及分析 国际检验医学杂志，（）：王拥军，徐健，韩文娟 浙江省临床用血质量控制指标的回顾性分析与对策 全科医学临床与教育育，（）：罗利，蒋开明 分析法结合 分析原则在降低输血不良反应漏报率中的应用 中国输血杂志杂志，（）：邹健 基于电子病历系统辨识输血不良反应的筛检策略研究 广州：南方医科大学，：李茉 年 年佛山市顺德区医院临床用血分析 黑龙江医学，（）：钟发德，罗林 宁波市医院临床用血质量控制指标调查 中国医院统计，（）：马杰，范亚欣，梁晓华，等 新冠肺炎疫情下采供血事业发展现状调研分析 中国输血杂志，（）：李殷芳，俞丽，王拥军，等 新冠肺炎疫情对浙江省采供血的影响及其应对 中国输血杂志，（）：陈国安，杨茹，马梦迪，等 对武汉地区采供血的影响及预防措施 中国输血杂志，（）：郑茵红，李阿中，韩文娟，等 疫情对血液供应链管理的影响和对策 中国输血杂志，（）：丁磊，左安俊，蒋光峰，等 病例组合指数的内涵及应用探讨 中国卫生质量管理，（）：现代医院 年 月第 卷第 期