草拟《市第三人民医院病案质量督查规章制度》.docx

草拟XX市第三人民医院病案质量督查制度 病案质量督查是医疗质量督查的重要内容之一，也是医院质量管理评价及创建等级医院的重要环节。为了进一步提高医院病历书写质量和病案管理水平，为医院创建等级医院奠定坚实的基础。重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，最终达到病案全程监控这一目的，是全面提高病案质量的关键所在。为此，现草拟人民医院病案质量督查制度，具体如下： 一、督查标准： 病案质量督查及评分标准参照卫生部新版病历书写基本规范及2012版三甲综合医院评审实施细则，结合我院实际情况所制定。 二、督查机构建立： 医院建立四级病案质控组织，保证病案监控工作落实到实处，其四级控制组织成员及职责如下： 1.一级监控：由各科医疗组长、质控医师及护士构成。职责：各治疗组出院病历在归档前必须由治疗组组长对本组出院病历进行质量监控。 2.二级监控。各临床科室成立，由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。 职责。负责对本科室归档病历的全面质量监控。 3.三级监控。由医务处、质控办、护理部、院感科组成。 职责。医务处、护理部及院感科协助质控办病案督查专家组针对每月各科室归档病案进行二次督查，并提出相关反馈及整改意见。 4.四级监控。由院病案质控委员会组成。 职责。对三级监控后评定有争议的乙丙级病历进行复核。 三、基本流程及督查方法： 1.按照病案四级监控方法，每份出院病历在归档前必须由治疗组组长对本组出院病历进行质量监控，对病历中存在的问题，及时整改后方可归档。 2.对当月归档病历，各科科主任负责，组织本科室质控小组成员进行全面检查，将病历中存在的问题做书面记录留档，并按相关意见整改。 3.由质控办负责统一安排时间，组织内外科专家对全院临床科室当月归档病历进行二次督查，对存在重大缺陷的病历做出乙丙级判定（经复核后生效），并将并按检查结果通过整改通知书的形式反馈予科室，限期整改，适时追踪。 4.对专家组评定的乙丙级病历，各科室存在异议，可将相关意见提交病案委员会审议，确定结果。 四、督查内容： 一、被抽取检查的专家组成员应本着对自己负责、对医院负责的态度，认真评阅每份病历，提出相关整改建议，促使各科室更好的抓好病案质量的环节控制，提高整体病案质量。 二、病历质量评价办法： 1、首先用单项否决法进行筛选。如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷，该病历为乙级病案；存在三项判定为“乙级”的单项缺陷，为丙级病案。 2、对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。 3、对每一书写项目内的单项扣分采取累加的计分法，最高不超过本项目的标准分值。如：病案首页项目，标准分值5分，该项目内扣分累计最高可达5分。 三、分值与质量等级： 1、分值。90分。 2、质量等级。81分为甲级病历，68-81为乙级病历，68为丙级病历。 3、存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病历：（1）传染病在法定时间内未传报或漏报； （2）缺主诉或主诉有遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救；（3）缺现病史或现病史有遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救； （4）缺体格检查或体格检查有重要遗漏；（5）需写专科情况的病历缺专科情况记录；（6）缺初步诊断（或72小时内缺入院诊断）；（7）主要疾病诊断不合理、依据不充分；（8）首次病程录非执业医师书写； （9）缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）、诊疗计划；或在患者入院8小时内未完成首次病程记录； （10）首程中缺生命体征； （11）缺新入院患者前3天连续病程记录； （12）危重患者24小时、病重患者2天无病程记录；（13）不能客观反映三级医师查房制度； （14）未做到上级医师对危重患者查房至少1次/天，对病重患者查房至少1次/2天； （15）病人入院2天内无上级医师查房意见；（16）输血病例缺输血记录（任一次）；（17）转科病人缺转科及接收记录；（18）住院超过30天无阶段小结； （19）患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录缺详细记录和患者（或授权人）签字； （20）患者要求自动出院或放弃治疗，无患者（或授权人）意见并签字； （21）缺疑难病例讨论记录； （22）危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；（23）疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；（24）大型手术缺术前讨论； （25）缺手术前上级医师查房意见；（26）缺术后3天连续病程记录； （27）缺医患沟通表或患者（或授权人）签名；（28）缺知情同意书或患者（或授权人）签名；（29）缺授权委托书； （30）缺与主要诊断相关的辅助检查报告单；（31）手术病例术前未查免疫九项（32）已输血缺输血前相关检查结果； （33）病历有抄袭嫌疑，并有原则性错误；（34）病历记录缺页造成病历不完整；（35）病历中有摹仿他人签名； 4、存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病历： （1）缺患者24小时内注册医师书写或签名的入院记录； （2）主要疾病漏诊； （3）死亡病例24小时内缺死亡抢救记录（患者或其授权人签名放弃抢救者除外）； （4）危重患者6小时内无抢救记录（患者或其授权人签名放弃抢救者除外）； （5）缺患者死亡一周内（尸体解剖除外）的死亡讨论记录； （6）一类及一类以上手术缺术前小结；（7）缺麻醉记录单； （8）缺术后24小时手术记录； （9）未在患者出院24小时内完成出院（死亡）记录； （10）无医嘱单； （11）缺入院记录、病程记录、辅助检查等任一整项造成病历不完整； （12）病历记录有误而导致严重差错事故。 五、奖惩措施： 一、对不合格病历实行经济处罚并与职称晋升挂钩。 1.每份乙级病历扣罚元；每份病历病历扣罚元。其中科主任占%，治疗组长占%，组员占%。 2.对出现乙丙级病历的科室及个人予以通报批评。对个人进行跟踪检查，如病历质量仍不能提高，要进行下岗培训。 3.同一医师一年内连续出现三次乙级病历，给予延迟晋升晋级一年；连续出现两次丙级病历，给予延迟晋升晋级两年。 4.对于多科共同治疗的病案，根据病案中出现重大缺陷所在的科室及个人做出相应处罚。 二、对病案质量优秀的科室及个人实行经济奖励。 1.每月评出三名优秀病历，给予元奖励，并通报表扬。 2.每季度评出三名病案质量优秀的科室，给予元奖励，并通报表扬。 三、对每月迟交病案的科室予以元罚款，并在科主任会予以通报批评。 第二篇：XX市第四人民医院供应商管理制度XX市第四人民医院供应商管理制度 （一）总则 1.为规范供应商管理，保证采购质量，降低采购成本，提高供应商的服务质量，依据相关法律法规和医院要求，制定本规定。 2.本办法所称供应商，是指长期或短期直接向医院提供耗材、设备、器械、维修维护等服务的企业。 3.设备科建立供应商管理档案，定期组织考核评价、不良事件登记。 （二）供应商档案管理 1.设备科负责建立供应商档案，包括纸质文件和电子文件。 2.档案文件内容包括。1供应商信息登记表、产品信息登记表、供应商法人营业执照、医疗器械经营许可证、机构代码、税务登记证、法人授权书，产品代理授权书，供货保证书，廉洁承诺书；2生产厂家或上级经销商法人营业执照、医疗器械生产（经营）企业许可证（含生产产品登记表）、机构代码、税务登记证；3医疗器械注册证（含注册证登记表），卫生许可证。 3.供应商提供的所有纸质文件必须加盖供应商公章。所有文件在有效期过期前，供应商必须主动提出或配合更新，否则停止采购该供应商的产品。 4.对供应商档案建立规范的编码管理制度，收取的纸质文件应及时归档，按编码存放。 5.经营体内植入物的供应商档案保存期限为30年以上，其他供应商档案保存期限为10年以上。所有的电子文件保存10年以上。 （三）供应商评价 1.设备科与供应商签订供货合同后，每年对供应商组织一次评价。评价主要从产品质量、供货价格、供货时间、供货能力、售后服务、供应商信誉等方面进行。 2.供应商评价采用百分制，评价结果分两种。85分以上（含85分）为“合格”、85分及以下为“不合格”。评价结果以书面形式反馈给供应商。 4.供应商评价的具体内容 （1）产品质量。主要从供应商供应产品质量合格率、供应产品的规范性（包括中文标识、检测报告、合格证）、供应产品包装的完好率、产品使用情况评估等方面进行评价。 （2）产品价格。主要从供应产品价格是否合理、主动提出供应产品降价、消化涨价产品的涨幅能力等方面进行评价。 （3）供货能力。主要从供货方式、供货的准确度、增减供货数量的应变能力、交货及时性等几个方面进行评价。 （4）售后服务。主要从是否按照医院要求提供产品相关证件、是否按照医院要求更新过期证件，包装破损、质量不合格的耗材能无条件更换；使用科室或患者对产品质量提出问题时，能及时安排人员妥善处理；能主动对使用科室进行应用培训；在突发公共卫生事件或紧急情况时，能主动为医院提供应急服务等方面进行评价。 （5）供应商信誉：主要从供应商合法经营、诚信经营、有无违法相关管理规定等方面进行评价。（6）奖励：主要从诚信守法经营，公司内部严格管理，销售行为规范，信誉良好，有一定的社会责任感，在合同期内无不良记录，积极配合医院的管理要求和临床需要，能配合医院完成特殊任务要求等方面进行评价。 具体评价内容及评分见附件XX市第四人民医院供应商考核评价表。 四、供应商违规处罚办法 （一）供应商在履行合同过程中如发生以下情况，医院将立即终止供货合同，将该供货商列入“黑名单”。 1.供应商存在以下违规违纪行为： （1）未经医院批准，在医院宣传推销医疗器械、材料等。（2）未经医院批准，项临床科室提供医疗器械或耗材等进行试用、使用。 （3）采用非法途径查阅、索取、买卖医院设备、耗材信息。（4）伪造、提供虚假证件、票据、资质证明等，供应假冒伪劣产品。（8）其他涉及商业贿赂活不正当竞争的各种不良行为。 2.供应商销售行为存在以下严重缺陷： （1）供应产品质量不符合国家标准或合同规定标准的。（2）进口产品无中文标识，国产产品无提供检测报告的。（3）供应产品价格高于公认市场价格的。（4）未在规定的时间内供应货物且未通知医院的。（5）不能及时提供售后服务和其它服务的。（6）未在规定的时间内提供货物票据，或货物票据不符合医院规定的。 （7）供应商证件过期而不能在规定时间内更新的。（8）供应商未按照医院规定提供整套证件的。 （9）供应商在接到医院针对产品质量的负面反馈意见后，不愿承担责任、不积极处理的。 （二）建立供应商不良行为登记记录。如果供应商在一年内因各种问题收到我院书面警告三次，或在医院年度评价中结果为“不合格”，医院将立即停止与该供应商的供货合同，不再采购和使用该供应商的产品；如果供应商连续两年在医院的年度评价中达到“合格”，医院将延续供货合同。 （三）建立严格的供应商变更登记审查、追溯制度。曾列入“黑名单”的供应商（或品种），医院有权不予接受变更，存在其他不良记录的供应商，医院将严格审查、追溯，原则上不予变更。 五、本制度由设备科负责解释。 六、本制度自发布之日起开始执行。 第三篇：XX市第四人民医院供应商管理制度XX市第四人民医院供应商管理制度 一、总则 1.为规范供应商管理，保证采购质量，降低采购成本，提高供应商的服务质量，依据相关法律法规和医院要求，制定本规定。 2.本办法所称供应商，是指长期或短期直接向医院提供耗材、设备、器械、维修维护等服务的企业。 3.设备科建立供应商管理档案，定期组织考核评价、不良事件登记。 二、供应商档案管理 1.设备科负责建立供应商档案，包括纸质文件和电子文件。 2.档案文件内容包括。1供应商信息登记表、产品信息登记表、供应商法人营业执照、医疗器械经营许可证、机构代码、税务登记证、法人授权书，产品代理授权书，供货保证书，廉洁承诺书；2生产厂家或上级经销商法人营业执照、医疗器械生产（经营）企业许可证、机构代码、税务登记证；3医疗器械注册证（含注册证登记表），卫生许可证。 3.供应商提供的所有纸质文件必须加盖供应商公章。所有文件在有效期过期前，供应商必须主动提出或配合更新，否则停止采购该供应商的产品。 4.对供应商档案建立规范的编码管理制度，收取的纸质文件应及时归档，按编码存放。 5.经营体内植入物的供应商档案保存期限为30年以上，其他供应商档案保存期限为10年以上。所有的电子文件保存10年以上。 三、供应商评价 1.设备科与供应商签订供货合同后，每年对供应商组织一次评价。评价主要从产品质量、供货价格、供货时间、供货能力、售后服务、供应商信誉等方面进行。 2.供应商评价采用百分制，评价结果分两种。85分以上（含85分）为“合格”、85分及以下为“不合格”。评价结果以书面形式反馈给供应商。 4.供应商评价的具体内容（1）产品质量。主要从供应商供应产品质量合格率、供应产品的规范性（包括中文标识、检测报告、合格证）、供应产品包装的完好率、产品使用情况评估等方面进行评价。 （2）产品价格。主要从供应产品价格是否合理、主动提出供应产品降价、消化涨价产品的涨幅能力等方面进行评价。 （3）供货能力。主要从供货方式、供货的准确度、增减供货数量的应变能力、交货及时性等几个方面进行评价。 （4）售后服务。主要从是否按照医院要求提供产品相关证件、是否按照医院要求更新过期证件，包装破损、质量不合格的耗材能无条件更换；使用科室或患者对产品质量提出问题时，能及时安排人员妥善处理；能主动对使用科室进行应用培训；在突发公共卫生事件或紧急情况时，能主动为医院提供应急服务等方面进行评价。 （5）供应商信誉。主要从供应商合法经营、诚信经营、有无违法相关管理规定等方面进行评价。 （6）奖励。主要从诚信守法经营，公司内部严格管理，销售行为规范，信誉良好，有一定的社会责任感，在合同期内无不良记录，积极配合医院的管理要求和临床需要，能配合医院完成特殊任务要求等方面进行评价。 具体评价内容及评分见附件XX市第四人民医院供应商考核评价表。 四、供应商违规处罚办法 （一）供应商在履行合同过程中如发生以下情况，医院将立即终止供货合同，将该供货商列入“黑名单”。 1.供应商存在以下违规违纪行为： （1）未经医院批准，在医院宣传推销医疗器械、材料等。 （2）未经医院批准，项临床科室提供医疗器械或耗材等进行试用、使用。（3）采用非法途径查阅、索取、买卖医院设备、耗材信息。 （4）伪造、提供虚假证件、票据、资质证明等，供应假冒伪劣产品。（8）其他涉及商业贿赂活不正当竞争的各种不良行为。 2.供应商销售行为存在以下严重缺陷： （1）供应产品质量不符合国家标准或合同规定标准的。（2）进口产品无中文标识，国产产品无提供检测报告的。（3）供应产品价格高于公认市场价格的。 （4）未在规定的时间内供应货物且未通知医院的。（5）不能及时提供售后服务和其它服务的。 （6）未在规定的时间内提供货物票据，或货物票据不符合医院规定的。（7）供应商证件过期而不能在规定时间内更新的。（8）供应商未按照医院规定提供整套证件的。 （9）供应商在接到医院针对产品质量的负面反馈意见后，不愿承担责任、不积极处理的。 （二）建立供应商不良行为登记记录。如果供应商在一年内因各种问题收到我院书面警告三次，或在医院年度评价中结果为“不合格”，医院将立即停止与该供应商的供货合同，不再采购和使用该供应商的产品；如果供应商连续两年在医院的年度评价中达到“合格”，医院将延续供货合同。 （三）建立严格的供应商变更登记审查、追溯制度。曾列入“黑名单”的供应商（或品种），医院有权不予接受变更，存在其他不良记录的供应商，医院将严格审查、追溯，原则上不予变更。 五、本制度由设备科负责解释。 六、本制度自发布之日起开始执行。 第四篇：XX市第六人民医院病案复印制度XX市第六人民医院病案复印制度 根据医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定、XX省病历书写规范、病案科（室）建设管理规范的要求，对患者获得有关病历资料的范围、复印资料的程序作出如下规定： 1.下列人员和机构如需要可以申请复印或者复制医疗事故处理条例规定的病历资料： （1）患者本人或者代理人； （2）死亡患者近亲属或者代理人； （3）保险机构； （4）职称评定机构；（5）公安、司法机关。 2.受理申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料： （1）患者本人的，应当提供其有效身份证明。 （2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 （3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。 （4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 （5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。 （6）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 3.患方申请复印或者复制病历资料应填写病历复印申请表： 由医务处统一审批，由病案室人员在申请人在场的情况下复印或者复制，经核对无误后，加盖病历复印专用章。 4.医院受理复印的病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。未经医务处批准，病历原件不得拿出医院，住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。 5.复印内容 根据医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定，患者有权复印或者复制病案的内容有：（1）门（急）诊病历（2）住院病历或入院记录（3）体温单（4）医嘱单（5）化验单（检验报告）（6）医学影像检查资料（7）特殊检查同意书（8）手术同意书（9）手术及麻醉记录单（10）病理资料（11）护理记录（12）出院记录。 6.复印收费 复印收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。复印收费内可包括复印纸张、病案调用、拆装费用，复印机及人工成本等构成。目前我院收费标准为0.5元/页。 第五篇：医院质量管理院长周督查制度医院质量管理院长周督查制度 为加强医院管理，规范医务人员行为，提高医院服务质量及医疗质量，保障医疗安全，确保医院可持续发展，制定本制度： 一、医院质量管理院长督查实行院长、分管院长周督查制。 二、周督查组由分管院领导为总督导，相关职能科负责人组成督查小组，于每周星期五对所属管理范筹质量进行督查。 三、督查内容包括医院管理、医疗质量及医疗安全、劳动纪律、医德医风、院容院貌等全方位工作质量，督查评价依据为2011年6月制定的质量考核细则及2012年周督查标准。 四、督查组深入各科室，对临床、门急诊、医技、药剂、行后等按医院工作质量标准认真进行检查，要求督查人员对所负责科室每月至少检查12次，并客观真实记录检查结果。 五、督查小组督查区域实行轮换滚动的方式进行全院行政业务查房，每月由质控办统一安排。 六、每周一院交班会上由分管院领导对周五查房情况进行简要汇报，发现的主要问题及指导意见作为周工作安排内容，以便相关职能部门整改。 七、每月底由院领导组织召开医院质量管理会议，职能科及临床科室负责人参加，由督导院长或职能科长对检查结果进行汇报与评价。各职能科将检查结果汇总、整理后于下月5日前交质控办，作为科室、科主任绩效考核依据之一。第18页 共18页