发药差错分析规章制度和改进措施.docx

发药差错分析制度和改进措施
科室要建立发药差错分析登记表，记录发药差错当事人姓名、发生差错的原因、类型、对差错的处理及措施。
出现发药差错时，科室负责人召集全科室人员，对此次差错事故进行分析，讨论。找出发药差错出现的原因；
1.发药人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生；
2.药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错；
3.药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；
4.发药人员未做到“四查十对”，错写药品的用法用量，导致差错出现。
5.发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。
四、根据发药差错性质分类，按一般差错和严重差错进行管理：
1.一般差错：错发药品，及时发现追回或未用于患者；未按处方发药，多发或少发药，经查出者；错发药品，患者已服用，但未造成身体伤害；
2.严重差错。错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；麻、毒、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响者；药品过期失效、发霉、变质者，已发用于病人者；分装药品错误、用法错误，已发用于病人者；发放假劣药品用于病人者。
五、药剂人员发生差错事故属一般差错者，登记差错，扣罚部分奖金，口头警告教育；属严重差错者，登记差错，做科内通报检查并扣发部分奖金；如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，由药剂科和医务科处理，由当事人承担相应责任，全科组织学习讨论，并修订相关制度。
六、对此次差错事故提出整改措施；
1.加强药学人员医疗安全意识，增进工作人员的责任心；
2.加强对相似药品的管理及归类，并要求药师熟悉易混淆药品；
3.定期加强药学人员的业务学习。红河州第四人民医院药剂科
第二篇：差错分析制度和改进措施差错分析制度和改进措施
一、为保证患者安全、有效、合理用药，杜绝发药差错事故再次发生，科室负责人在差错处理结束后，立即组织相关人员，就本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。
二、原因查明后，第一时间通报科室全体人员，并以文字形式张贴在醒目位置，并对相关责任人进行批评教育，从而引起相关人员的高度重视。差错分析原因及处理结果详细记录在差错事故登记本中。
三、调剂差错原因有多种，针对不同原因，立即进行整改。
（一）属于医生处方书写潦草、不规范的，与医师沟通解决。
（二）属于外包装、注射剂颜色等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。
（三）属于相关责任人注意力不集中造成的错误，对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。
（四）严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境有序和整洁，处方药与非处方药；内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。
四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。
五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和1能力。
六、药房负责人每月一次对药房工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时反馈给有关部门。
第三篇：门诊药房发药差错分析门诊药房发药差错分析
【摘要】
调剂是门诊药师直接面向患者的工作岗位，药品发放差错会直接导致用药的安全隐患，因此防止药品发放差错是安全进行药物治疗最基础的保证。
【关键词】
发药差错表现原因防范措施
门诊药房是药剂科工作的第一线，调剂是药师开展药学服务的基础工作，我院是一个二甲医院，门诊药房处方量在600-700多张，两个窗口同时发药，如果不小心发错了药，就会造成不好的影响，因为我们服务的对象是各位患者，由于他们的专业知识有限，不能对所发放的药品进行有效的检查，而药品发放差错会直接导致用药的安全隐患，使治疗失败，严重时还会造成药害事故。为防止药品发放差错，现对发药差错的各种表现、原因及防范措施加以分析。
一、发药差错的各种表现
1.1药品漏发、多发发放的药品数量上错误，有的药品处方为两盒，只发放了一盒，有的药品处方为一盒，而发放了两盒或两盒以上。
1.2药品错发这是较为严重的错误，有的为药品规格发放错误，如银杏达莫注射液，有10ml、20ml两种规格，如将20ml发为10ml使用；有的为药品品种发放错误，如辛伐他汀发为与之包装相似的普伐他汀；有的为药品剂型发放错误，把注射剂发为片剂；有的为用法错误，外用药当成口服药发放；有的发放对象错误，张三的药品发给李四等。
二、发药差错的原因2.1调配错误
2.1.1药品包装相似生产厂家相同的药品，如陕西步长出厂的稳心颗粒和脑心通颗粒，包装颜色、大小、印刷字体都极为相似，码放药品时就发生错误，所以造成调配错误。
2.1.2药品名称相似有的药品名称相似，如安中片和安乐片，但二者药理作用相去甚远。药师稍有含糊，就会造成调配错误。
2.2工作中精神不集中药师在工作中态度不严谨，说笑打闹，接电话等行为导致注意力不集中，也是发药差错的重要原因。
三、发药差错的防范
3.1加强劳动纪律，提高业务水平调剂是药师直接面向患者的工作岗位，提供正确的处方审核、调配、复核和发药是对药物治疗最基础的保证[1]，也是药师工作中最重要的内容，是联系、沟通医、药、患最重要的纽带。药师应加强劳动纪律，端正工作作风，上班时间应避免或减少接听电话、聊天等与工作无关的事情，避免干扰造成差错。药师的工作态度要科学严谨，把广大患者的用药安全提高到一个新的认识，认真学习专业知识，提高业务水平，及时掌握药品信息，在正确调剂的前提下，努力实现把调剂工作由“具体操作经验服务型”向“药学知识技术服务型”的转变。
3.2促进药品码放管理，提高调配准确性药品的正确码放有利于药品的调配，在实际工作中，只允许受过训练并经授权的药学人员往药品货架上码放药品[2]，相同品种而不同规格的药品分开码放，包装相似或读音相似的药品分开码放，在易发生差错的药品码放位置上，可加贴醒目的警示标签，以便药师在配方时注意。
3.3建立复核发药制度，提高发药准确性复核发药是防范发药差错的重要措施。传统发药模式是集审核、调配、复核、发药为一人，难免出现凭印象发药现象，有错误也不易察觉。随着门诊药房工作量的增加，复核发药势在必行。杜绝一人既调配又发药的同时，应当保证调剂人员。一名发药药师应配备两名调配人员。调配药师接到处方，经过“四查十对”后，先通过电脑进行处方审核，包括药名、药品数量、规格、剂型等，如有差错立即纠正，这是通过电脑一对处方。调配时，药师通过处方调配药品，然后把所调配的药品再和处方核对，做到通过药品二对处方。调配完毕，交于发药药师。要使差错不出门，发药药师必须再次认真全面地审核一遍处方内容，逐个核对处方与调配药品、规格、剂量、用法、用量是否一致，逐个检查药品的外观是否合格（包括形状、色、嗅、味和澄明度），是否在有效期内等，确认无误后方可发药。通过人员复核处方药品，这是三对处方。一旦出现差错事故，在积极进行补救措施的同时，应及时查找出现问题的环节，分析原因，建立差错登记，集体学习讨论，总结教训，杜绝再次发生类似错误。总之，建立复核发药制度，可提高药品发放的准确性，有效地扼制差错事故的发生。同时，门诊药房要科学安排工作人员的负荷，避免疲劳造成差错；药剂科人员应定期、轮流担任各个岗位的工作。
3.4医师处方要用通用名《处方管理办法》明确规定。医师开具处方应使用经批准并公布的药品通用名、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。化学药品的品种很多，名称各异，使用药品通用名，在一定意义上还可有效地区分与原来习惯用名相似的药品，如他巴唑（甲巯咪唑）和地巴唑、消炎痛（吲哚美辛）和消心痛（硝酸异山梨酯）等。
3.5建立首问负责制在工作中，无论所发生的差错是否与己有关，第一个接到患者询问、投诉的药师必须负责接待患者或其家属，就有关问题进行耐心细致的解答，并立即处理或向上级药师报告，不得推诿和逃避患者家属的询问和投诉，以免事态的进一步扩大。
安全合理地使用药品，是治疗疾病的物质基础，是支持医师诊断的基础保障。因此，我们一定要从根源上杜绝发药差错，为人民群众的健康保驾护航。
参考文献
[1]张石革.全国执业药师继续教育教材.北京：中国中医药出版社，2007：322.[2]张石革.药学综合知识与技能.北京：中国中医药出版社，2007：42
第四篇：发药差错分类、原因及措施一、差错类别
1.医师处方差错
2.药物品种差错（包装相似、药名相似）3.剂量剂型差错4.数量差错5.用法差错
6.发出过期、变质药品7.错发患者
二、差错原因
1.医师处方原因：处方书写字迹潦草，相似药名混淆，使用不规范英文缩写，对用药政策不熟悉，对所用药不熟悉
2.药师原因：责任心不强，专业素质不高，处方审核不力，发药程序不规范（边配边发、同时接手多张处方等），超负荷工作，精神、身体状况不佳等3.患者原因：患者催促，患者注意力不集中导致听错、少拿、错拿等4.环境原因：环境嘈杂，小孩吵闹，患者的催促和不断咨询等均影响药师的注意力
5.收费环节原因：患者拿有多张处方，但是只有某一张处方需要拿药时，收费员误将所以处方盖上“药费收讫”；患者要求某些药不要或减量，但收费员没标注；“已收费”盖章挡住药品规格等信息
6.管理原因：药品摆放位置经常改变，厂家变更，窗口设计不合理，药房布局不合理，效期药品清理不及时，药品乱摆、混摆，药品储存条件不合理，药房纪律松弛等
三、应对措施
1.行政管理措施：
组织每日检查、每周分析处方，对不合格处方及时通报相关部门；加强药房纪律管理，严禁工作时间串岗、接听手机，降低外来人员与杂事干扰，最大限度降低个人因素造成的干扰；
健全监督考核，将每个岗位技术含量、工作强度、工作量量化，针对岗位制定严格措施，每月进行检查和讲评；
健全差错报告制度，与奖金挂钩，加大差错处罚力度；
2.教育培训措施：
编写《医院药品目录》、《医院制剂手册》；
编写《处方书写规范》、《常用药品别名通用名易对照手册》供参考学习；定时排查，列出包装、读音、药品名相似易错药作为差错点，进行警示教育；设立展板，摘录各重要和易混淆药物用法及注意事项，起随时学习、及时提醒作用；
加强药师专业知识学习，提高业务水平，定期进行业务考核；
加强药师责任心教育，从思想上提高药师对调剂、发药、核对重要性的认识，严格“四查十对”；
树立爱岗敬业精神，培养认真细致的工作作风；
3.服务流程干预措施：实施双人核发制度；实施凭号牌取药制度；
安装叫号系统，让患者在在候诊区坐等，减少窗口的拥堵现象；
4.技术改进措施：
全面改造药房设施，调整药位，按剂型、性质、保存条件分类分柜存放；儿科用药单独摆放；将包装相似药品分开摆放；
将治疗窗窄的药品标识“高危药品”，
将易错药品货位上摆上“易混淆”、“新包装更换期”、“近效期”、“更换厂家”、“一品两规”、“一品两厂家”等辨别标签；
规范发药流程，将收方、调剂、审核3个过程相对独立，减少干扰；药名相同、规格不同的药物，纳入统计药物管理；加强与收费处的电话沟通，方便药房核对可能的错误；加强库存管理，每周盘点药品，重点药品每日盘点；建立药物咨询窗口，减少高峰期发药窗口前的拥堵现象；
严格发药交代，认真核查患者手中的交方流水号、患者姓名、写清用法用量，尤其是老年人要反复交代；
对于高危药品、特殊储藏条件、特殊用法用量的药品印发可填写备注的不干胶标识；
设立药品管理员，专职负责药品管理，定期检查药品外观、有效期等；印制药品效期一览表；
发药窗口安装摄像装置，实施24小时监控，便于事后调查核对；
完善交接班制度，对新引进、厂家变更、不同厂家与规格并存、易混淆药品要反复交代，使每人及时了解对能出现的问题，保持警觉性；
与信息科合作，完善药学网络，发现发药错误能迅速查询详细信息，及时与患者及医师联系，采取规避措施；
定期进行患者问卷调查，了解服务满意度情况及存在问题；
对药库、药房的温、湿度进行检测，及时调整冰箱温度，室内温度、湿度；
合理安排药师工作时，保证其工作精力，减少由于疲劳所导致的发药差错；适时安排窗口发药人员与后台调剂人员轮换，减少因长时间重复而“熟视无睹”造成的差错；
营造和谐的工作氛围，使同事之间保持良好的人际关系及良好的工作环境；
第五篇：给药差错分析防范措施给药差错分析防范措施
原因分析
1、交叉过敏反应致用药差错因交叉过敏导致的差错在临床上并不少见，其预防措施：①将临床上易引起过敏反应的药物专门列表，确保字迹清楚易于辨认查看;②对有药物过敏史的病人，可在其床头挂一药物过敏标志的套环或套牌，以提醒注意;③用药过程中执行二人查对制度;④治疗室及治疗车上贴有明显标志，以提醒护士注意查对病人是否有药物过敏史;⑤制订与之相关的制度，并告知所有的工作人员。
2、一药多名、药名近似、异药同名等因素致临床用药差错①近年来药品行业规范正日趋与国际惯例接轨，药名的命名也正纳入正轨，即严格按照《世界卫生组织inn命名原则》及国家药典委员会药品命名原则去执行。②同药异名现象源于商品名的使用，一种药品的商品名因国家及厂商的不同，可有几个、十几个、甚至几十个。一药多名是药物易混淆造成用药差错原因之一。③不同用途药物的异药同名主要源于外文缩写。如吡哌酸和苯丙醇胺的外文缩写均为ppa。④药名形音相似用途不同，如阿拉明与可拉明等。⑤药品知识缺乏所致用药混淆，如将试剂乙醚代替医用乙醚使用。避免因一药多名、异药同名、药名近似及临床用药与试剂用药相混淆造成的用药差错，根本在于要求护士必须充分了解药品的理化性质、类属、适应证及用药注意事项，同时了解国际药品名称的相关知识。
3、相同姓名病人的用药差错①查对时应叫全名;②名字相同的病人不应住在同一病室;③用药前核对住院号、床号、姓名、药名、剂量、时间等;④了解病史。
4、查对制度流于形式。输错液体、发错药、配输错血发生率最高，因粗心大意没有严格进行查对而致的缺陷；查对制度是护理人员在从事护理活动中得出的经验教训的总结。护士为病人输液或发药时呼叫病人的床号或名字，由于其他病人未听清楚便应答，加之护士注意力不集中，未核对就为病人进行输液、发药。
5、护理人员配备不足目前医疗护理工作负荷量大，加之护士人力不足，各班工作量分配不均衡，护士容易分心出错产生身心疲劳综合征，最终导致发生差错的概率增加。
6、不同班次出错情况分析，白班出错率（76.5％）远远高于其他班次，与白班治疗多、各项护理时段操作经手人员多、干扰大、工作量大、工作紧张等有关，中、夜班治疗相对较少、操作经手人员少，环境相对安静，故差错较低。临床用药差错的护理防范措施
1、建立护理质量讲评制度每季度对发生的护理缺陷进行全院护理质量讲评，从事故的角度来查找、分析临床护理存在的问题，防患于未然；每年通过不同形式对护士进行风险意识及有关防止差错事故的教育，特别是法律知识的培训。注重人性化管理，完善管理支持系统全面倡导护理管理人性化，减少护理差错的发生。
2、改进查对方式，注重细节管理，针对护理缺陷，认真进行分析，寻找其缺陷漏洞，建立了临床工作反问式查对制度及床旁医嘱执行单查对、签名制度，以降低护理风险。
3、护士在使用新药前应详细阅读药品说明书明确用药注意事项，方可减少发生差错的可能。护士还应告诉病人及家属用药的注意事项。
4、熟悉药物的不同用法，建立系统的查对制度。告知病人什么时间用什么药，使病人参与到治疗过程中，以预防差错事故的发生。通过教育使护理人员熟悉药物的不同用法，不同的给药途径，护士只有不断地学习，才能不断掌握药物的正确用法。
5、加强培训、继续教育，避免用药差错，合理安排人力资源结合临床工作特点，重病人多、工作量大的科室采取弹性排班制；强化“三基”、“三严”训练，组织学习新业务、新知识。
6、对病人进行医学科普教育有助于防止用药差错，病人有医学常识有助于预防某些医疗差错和其他意外。
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