医院各部门及科室消毒隔离规章制度 .docx

医院各部门及科室消毒隔离制度 医院各重点部门消毒隔离制度 1.目的根据医院感染管理办法、消毒技术规范、医务人员手卫生规范、医院隔离技术规范及医院消毒供应中心六项卫生行业标准的要求，消灭传染源、切断传播途径和保护易感人群，控制感染的发生。 2.适用范围 医务部、护理部、全院各医疗部门。 3.监督管理 3.1医院感染管理委员会和感染管理科负责监督、管理等工作； 3.2医务部、护理部、各医疗单位负责执行； 3.3医务部、护理部、各医疗单位所有工作人员认真履行本制度。如有违反者，将视情节严重程度按的前相关规定给予处罚4.内容 4.1治疗室、处置室、换药室、注射室的消毒隔离制度 4.1.1室内布局合理，清洁区、污染区、分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。 4.1.2医护人员进入室内衣帽整齐，严格遵守无菌操作规程。 4.1.3无菌物品必须一人一用一灭菌。无菌物品故在干燥的无菌柜内，有效期为7天.4.1.4抽出药液、开启静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用：启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。 4.1.5碘酒、酒精应密闭保存，容器每周消毒更换二次。 4.1.6治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。换药车或输液车上的无菌器械，敷料罐等使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启时间。 4.1.7各种治疗、护理及换药操作应接清洁伤口、感染伤口、隔离伤口、依次进行，特殊伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后器械等进行严格终末消毒，感染性敷料应放在黄色防渗漏的感染性废物袋内。 4.1.8夹取无菌物品的摄子罐及镊子采取高压蒸汽灭菌的方法，镊子罐及镊子一经打开使用，有效期不超过4小时。 4.1.9各种弯盘，如换药盘、导尿盘、口腔护理盘、会阴护理盘等用后必须先用多酶液浸泡，清水冲洗干净，高压灭菌。 4.1.10坚持每日通风、清洁、消毒制度，室内每日通风二次，每次通风30分钟，处置台、窗台、地面等物体表面用清水擦拭每日两次，紫外线消击每日三次，每月细菌培养一次，并做好登记。每周大扫除一次，使用的擦布及拖布有标记专用。 4.1.11医疗废物按要求分类收集，由专人收取。 4.2手术室消毒隔离制度 4.2.1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确， 4.2.2天花板、墙壁、地面无裂潭，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。 4.2.3手术室内应设无菌手术间、一般手术间，隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。 4.2.4手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭倒剂浸港灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力题汽灭菌。 4.2.5手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌要求如下。进入人体无葡组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗必须器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消海。 4.2.6麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的理规定。 4.2.7洗手刷应一用一天菌。 4.2.8医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。 4.2.9每周因定卫生日，不同区域的清洁用具应专区专用，每个拖布清清面积不宜雄过20平米。抹布应做到每清洁一个单位物品（物体表面）一清洗，不得一块抹布连续擦抹两个不同的医疗表面。 4.2.10严格限制手术室内人员数量，控制参观、学习进修人数，并不准其任意进入其它手木间或无菌间。 4.2.11无菌手术和污染手术应分室进行，如在同一个手术间进行，应先做无菌手术，后做污染手术， 4.2.12隔离病人手术通知单上应注勇感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。 4.2.13接送病人的平车定期消毒，采用对接车，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用用后严格消毒。 4.2.14手术废弃物品须分类收集，无害化处理。 4.2.15连台手术时手术人员应在手术间内脱掉手套、手术衣，非接台手术人员洗手后方可离开手术室： 4.2.16接台麻醉师和巡回护士等应重新洗手，根据需要戴手套。 4.2.17手术人员应戴一次性使用外科口罩，必要时戴一次性使用防护口罩、防护面罩，口罩潮湿或被血液、体液污染时应及时更换。 4.2.18洁净手术室清洁工作应在净化系统运行下进行。负压手术间应在负压下持续运转15min后再进行。清洁工作完成后，不同级别手术间应运行一定时间达到自净要求后，方可进行下一台手术。 4.3检验科消毒隔离制度 4.3.1工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离服、胶鞋、戴口罩、手套。 4.3.2使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。 4.3.3严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带：微量采血应做到一人一针一管一片：对每位病人操作前后洗手或手消毒。 4.3.4无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。新使用后的废弃物品，应急时进行无害化处理，不得随意丢弃，各种废弃标本应分类处理（消毒、灭菌、分类收集）。 4.3.5报告单采用电脑打印方法，检验人员结来操作后应做好手卫生， 4.3.6保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行清洁或消毒。物体表面细菌酒落总数10cfu/cm2：空气中的细菌菌落总数4cfu/（5min直径9cm平皿）。 4.3.6.1桌椅等表面的消毒：每天开始工作前用湿布抹露1次，地面用湿瓶布都拭1次，禁止干抹干班。抹布和拖布等清洁工具各室专用，不得混用，用后洗净晾干。下班前用400mg/l-700mg/l.有效氯消毒剂擦拭桌椅表面1次，地面的消毒：500mg/l含氯消毒剂擦拭。 4.3.6.2各种表面也可用紫外线近距离表面照射消毒。 4.3.6.3若被明显污染，如具传染性的标本或培养物外溢、溅泼或器皿打破、酒落于表面，应先用吸碰的的材料去除污染，然后用1000mg/l-2000mg/l含氯消毒液擦拭表面或地面， 4.4病理科消毒隔离制度4.4.1大体标本检查室、尸检室应与其它工作室隔离，便于消毒， 4.4.2处理标本时要求穿隔离衣，带相子及鞋在等，处理标本后及时沐液，注意自身安全保护。 4.4.3大体标本检查前将标本分类，对有传染性（例如结核等）标本需要延长固定时间，避免造成污染及院内交叉感染。 4.4.4隔离衣定期消毒，处理标本器具每次使用后都要进行消毒。 4.4.5大体标本检查室、尸检室和大体标本检查台、尸检台需每天进行紫外线消毒，避免院内交叉感 4.4.6对已发出病理诊断的剩余标本，报告发出2周后，按医疗捡极处理规定进行分类包装，由医院指定部门统一回收处理。 4.5医学影像中心消毒隔离制度 4.5.1工作人员严格执行手卫生规范，操作前后洗手或卫生手消毒。 4.5.2室内定时通风，保持物体表面、仪器设备表面、桌椅、门窗、地面清洁，每日擦拭，如有污染使用含氯消毒液擦拭消毒。 4.5.3患者使用后的止血带、血压计袖带、听诊器等保持清洁如有污染及时消毒。 4.5.4检查床上的用物被患者污染立即更换，并用含氯消毒剂擦拭消害。 4.5.5患者服用造影剂使用的一次性药杯、造影时使用的注射器、针头、玻璃安额等严格按医疗废物分类处理， 4.5.6扫描间、强化间、治疗室等加强卫生清扫及消毒，室内每天用紫外线照射消毒时间30min并有记录。 4.6消毒供应中心消毒隔离制度 4.6.1周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立；内部通风、采光良好.4.6.2建筑布局分辅助区域和工作区域。物品由污到洁，不交叉、不迷流。空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及天菌区保持相对正压；天花板、坡壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物的脱落。 4.6.3工作人员操作前后认真洗手，工作人员必须掌握各类物品的清洗消毒和灭菌流程。 4.6.4通常情况下应遵循先清洗后消毒的处理程序。被朊毒体、气性坏疽及突发原因的传染病的诊疗器械、器具和物品应按特定的要求进行处理。 4.6.5灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区.4.6.6无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。 4.6.7下收下送车辆，洁污分开，每日消洗消毒，分区存放。 4.6.8对天菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行，监测结果符合标准要求。监测合格方能发放。 4.6.9对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监词，性地不合格产品进入消毒供应室。 4.6.10消毒供应中心人员必须经过培训后方可上岗，消毒员应持证上岗。 4.7输血科消毒隔离制度 4.7.1布局合理，设清洁区（血液储存、发放处）、半清洁区（办公区）和污染区（血液检验和处置室）.4.7.2进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。 4.7.3必须严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范、献血法等规定的程序进行管理和操作。 4.7.4可以采用通风、循环风紫外线消毒器等进行空气净化，能使空气中的细菌菌落总数4cfu/（5min直径9cm平皿）， 4.7.5保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。使物体表面细菌苗落总数4cfu/cm2.4.7.6贮血冰箱内严禁存放其他物品：每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉幽生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落8cfu/10分钟为合格。 4.7.7废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理， 4.8婴儿室消毒隔离工作制度 4.8.1进入婴儿室必须穿工作衣，戴工作帽及口罩，换拖鞋，非婴儿室医护人员不得人内。 4.8.2接触新生儿前必须洗手，一切非工作用品禁止携带人室。 4.8.3奶瓶、奶头、洗澡用具一人、一具，一用、一消毒。喂奶毛巾要固定使用，每日洗涤并煮沸消毒，奶具及医护人员手不得检出沙门氏菌，奶具细菌数不得超过5个/cm。 4.8.4室内适当通风，保持空气清洁。每日紫外线等照射或动态空气消毒器消毒二次。 4.8.5工作人员相对稳定，定期进行健康检查，患传染病或皮肤化脓性疾病者，必须调离工作。 4.8.6日常清清消毒工作湿式打扫，用具和地面每日二次用消毒液擦拭，每周大扫除一次。 4.9内镜中心消毒隔离工作制度 4.9.1内镜室设病人候诊区、诊疗室、清洗消毒室、内镜储藏室。清洗消毒室应保持良好的通风，诊疗室设空气消毒机，确保室内空气清洁。 4.9.2保持各区的清洁。诊疗室、清洗消毒室操作结束后严格进行终末消毒。 4.9.3从事内镜诊疗时，医护人员应戴好口罩和帽子，防止呼吸道疾病的感染。在内镜清洗消毒时，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染知识培训，严格遵守有关规章制度。 4.9.4工作人员清洗和消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帕子：手套等.4.9.5内镜的消毒须用2%戊二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗；进入无菌组织器官的内镜如胸腔镜、腹腔镜、活检钳必须在2%成二醛浸泡10小时方可使用。宜采用低温灭菌。 4.9.6每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒内键进行再次消毒，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。 4.9.7使用后的内镜及附件应按照内镜清洗消毒技术操作规范的有关规范要求进行消毒或灭菌。禁止使用非流动水对内镜进行清洗。内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。 4.9.8使用后的内镜采用2%碱性戊二醛消毒，浸泡时间不少于20分钟；特殊传染病人和结核杆菌、其它分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内锁浸泡时间不少于45分钟，当日不再继续使用的内镜采用2%碱性戊二醛浸泡消毒30分钟，采用2%碱性戊二醛灭菌的内镜及附件，灭菌需浸泡10小时以上， 4.9.9消毒后的内键，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。储柜内表面应光滑、无缝隙、便于清洗，每周清洗消毒一次。 4.9.10肿瘤病人用过的内机应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷流，酒精剂毒。 4.9.11一次性接口、弯盘做到一人一用，抽吸管一次性使用；吸引器每次用后用消毒液浸泡消毒后清洗备用。 4.9.12每日监测使用中的消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度应立即更换。消毒剂使用的时间不得超过产品说明规定的使用期限。 4.9.13治疗床上的床单、枕套，每日更换。如检查过特殊传染病患者或被呕吐物、分泌物污染时必须及时更换。 4.10血液透析室消毒隔高制度 4.10.1血液透析室应当环境整洁、安静，按实际需要合理布局，严格区分清洁区和污染区， 4.10.2病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；有污染的物体表而随时用消毒液擦拭消毒。病房和走底地面每天湿式拖地三次，有污染时用消毒液据拭消毒。用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气舒日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。 4.10.3清洁区物体表面、环境表面、医务人员的手以及室内空气的消毒标准必须达到gb15982-1995中对iii类环境的要求，每月抽查监测，当检查结果超过规定标准值时，必须进行复查，当怀疑透析液污染或有严重感染病例时，必须增加采样点。 4.10.4医生和护士在对病人进行有创性诊断和治疗性操作时，应当严格执行无菌操作规程；对不同病人进行操作时，必须更换手套并洗手。医护人员在操作中一定要注意自我防护，上岗前应检查身体并注射乙肝疫苗，建立定期体检制度。 4.10.5工作人员进入血液透析室必须穿干净整洁的工作服，戴帽子、口罩、换专用拖鞋，操作前后严格洗手。非血液透析室工作人员不得随意进入。工作人员不得在血液透析室进餐或吸烟。 4.10.6透析患者进入室前应更换拖鞋，所用床单、被套、枕套等一人一用一消毒。 4.10.7如果使用经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器时，必须遵照血液透析器复用操作规范执行；使用经批准的一次性血液透析器不得重复使用。 4.10.8患者透析前必须做肝功能等各项检查。透析器和透析管专人专用。 4.10.9传染病患者血液透析应在网离透析间内进行，固定床位，专机透析，并严格执行消毒隔离措的 4.10.10透析中出现发功反应病人时，必须及时向感染管理科汇报，并及时进行血培养，暂停收病人，积极查找感染源，采取相应的隔离措施。 4.10.11废弃的血液透析器、注射器、医疗垃圾按我院医疗控极处理规定处理。 4.11重病监护室消毒隔离制度 4.11.1工作人员进监护室必须穿工作衣，戴好子，更换拖鞋，烈制非工作人员入内，谢绝织视。 4.11.2患者入室前须进行卫生处理，不可随意带入其他物品。 4.11.3各种护理操作及诊疗技术，必须严格执行无菌技术操作及手卫生。 4.11.4按触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁旅污染手套接触非污染区域和物品。 4.11.5患者床位每日湿式清扫二次，门窗、桌枪、床头柜、地面等每日用消毒液搬拭二次，室内每周大清扫一次。 4.11.6采用紫外线循环风空气消毒，每日2次，每次1小时，有特殊感染病人时应随时消霉， 4.11.7各种仪器、器械（特别是插入器械）定时严格消毒。 4.11.8做好多重耐药菌感染病人的接触隔离，严格执行多重耐药菌感染防控措施。 4.11.9病人转出icu后，用500mg升含氯消毒剂擦拭床、桌、椅、床头柜，更换床单，被测等，做好终末消毒。 4.12产房消毒隔离制度 4.12.1分娩室入口设过渡清洁区，分娩室拖鞋、私人拖鞋、外出拖鞋分开放置。 4.12.2凡进入分娩室的工作人员必须更换产房的衣、裤、帽、口罩、鞋，非工作用品不许带入室内，不得在分娩室内闲谈、会客和做与产室工作不相关的事情。 4.123空气消毒每天用紫外线循环风清毒，每日两次。每季度空气培养一次，空气中细简数不得超过4cfu（l5min直径9cm平皿） 4.12.4无菌包要标明灭菌日期，定期检查，超过7天重新高压灭菌， 4.12.5无菌缸子缸及持物钳开封后在4小时内使用。 4.12.6每个产妇分娩后及时更换枕套、床单、搬皮布淡一次性治疗巾。 4.12.7传染病的产妇应指定到隔离持产及隔离分娩室。所用物品应按传染病特殊消毒处理，同时进行床边隔离及做好终末消毒工作。 4.12.8一切清洁消毒工作均要湿式清扫，地面及其它物体表面每日用消毒液瓣拭，每周大扫除一次，各类物体表面及医务人员手细菌总数不得超过5cfu/cm2，不得检出沙门氏菌、绿脓杆菌。第15页 共15页