对于新型农村合作医疗规章制度过程中存问题及对策研究.docx

对于新型农村合作医疗制度过程中存问题及对策研究 新型农村合作医疗是新形势下党中央、国务院解决农民因病致贫、因病返贫，保护农民身体健康、促进农村经济社会发展的重大举措。我县于*年第四季度开始全面实施该项制度，经过一年多时间的运行，取得了一定成效，但同时也存在一些不足，为了我县今后持续实施新型农村合作医疗制度，我们通过我县实施新型农村合作医疗制度过程中存在问题的调查，分析存在的问题原因，结合我县实际，提出今后工作对策。 新型农村合作医疗是新形势下党中央、国务院解决农民因病致贫、因病返贫，保护农民身体健康、促进农村经济社会发展的重大举措。由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。根据中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定（中发*13号）和国务院关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知（国发办*3号）精神，我县于*年第四季度全面开始实施新型农村合作医疗制度，经过一年来的实施，合作医疗工作取得了初步成效，但也存在一些不足，为了我县今后持续实施新型农村合作医疗制度，我们通过我县实施新型农村合作医疗制度过程中存在问题的调查分析，对在组织领导、宣传发动、合作医疗基金筹集、报销流程、*县新型农村合作医疗管理办法（试行）的有关条款、新农医经办人员，参保农民进行了调查，针对合作医疗制度实施中存在的问题，探索符合我县实际的的发展道路，切实加强农民医疗保障制度建设。 一、*县新型农村合作医疗工作概况 1、前期准备、组织建设和筹资工作情况 *年以来，我县就进行了一系列的前期准备工作。合作医疗基线调查、农民参加合作医疗意愿问卷调查，农民患病住院医疗费用情况调查等等，掌握了制定合作医疗实施办法的一手资料，草拟多个实施方案，反复测算，对实施新型农村合作医疗制度进行了可行性论证。在此基础上，县委、县政府于*年8月1日制订并下发泰委发*139号文件关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见。意见明确提出，我县新型农村合作医疗制度按照“个人出资、政府补助、统一管理、专款专用、以收定支、收支平衡”的原则建立。同时，县政府制定下发了泰政发*84号*县新型农村农村合作医疗管理办法（试行），*年第四季度开始，我县正式全面实施新型农村合作医疗制度，成立了“*县新型农村合作医疗管理委员会”、“*县新型农村合作医疗监督委员会”，管理委员会主任由县长亲自担任、副主任由分管县长担任，各相关职能部门为成员单位，监督委员会主任由县纪委书记担任，成员由人大代表、政协委员、审计人员和农民代表组成。管理委员会下设“管理办公室”和“农医结报中心”两个经办机构，管理办公室挂靠县卫生局、农医结报中心挂靠县人事社会保障局的社保中心，两个经办机构均落实了人员编制并到位（农医办3人、农医结报中心4人）。各乡镇也全部设立了乡镇农医办。*年10月14日县委、县政府组织召开了有各乡镇一把手、分管领导、县合作医疗管委会、监委会成员参加的“全县开展新型农村合作医疗工作动员大会”，县政府与各乡镇负责人签订了合作医疗工作目标管理责任书，而后各乡镇也相继召开了动员会。10-11月全县进入了宣传发动阶段，12月份开始个人合作医疗统筹金收缴，于*年3月中旬统筹期限结束后，全县有197390人参加合作医疗。参保率占农业人口的62.43%。 2、合作医疗运行基本情况 2.1在资金筹集与管理方面。建立了由农民、集体、政府财政共同承担筹资格局，每年每人40元（其中政府和个人各承担20元），按今年参保人数应筹集资金789.56万元。根据XX省新型农村合作医疗财务管理制度的规定，政府财政承担部分每年分上、下半年两期拨款。目前已经到位基金609.64万元，其中：参保个人缴费294.3万元，乡镇政府和村集体扶持76.34万元，县财政配套经费到位140.00万元，省财政补助经费到位99.00万元，基本达到县政府预定的参保人数及筹资目标。 2.2结报补偿工作。*年1月9日开始报销补偿工作，第一季度已报销317人次，报销金额37.66万元，第二季度报销826人次，报销金额137.36万元，第三季度报销1189人次，报销金额171.51万元累计报销2332人次，累计报销金额346.54元万，人均报销1486.02元，累计送报金额1683.38万，报销比例为20.59%。其中报销2万元封顶线的11人。 3、一些具体规定 3.1参加对象。除了已经参加城镇职工基本医疗保险的人员外，其余户籍在本县的所有农业人口和非农业人口都可以以户为单位参加合作医疗。限制条件一是未参加城镇职工基本医疗保险，二是户籍在*，必须以户为单位参加。 3.2资金来源。由个人缴费与政府补贴两部分组成。所有参加合作医疗人员以户为基本单位，并按每人每年20元标准缴纳合作医疗经费，财政按实际参保人数分别给予每人每年20元的补贴（其中包括省财政补助的20元；其中纳入最低生活保障线范围内的低保对象、特困残疾人、农村百岁以上老人、已领取独生子女证并落实长效避孕措施的独生女儿的母亲、县级以上劳模、政法机关授予见义勇为称号的农民等特殊人员、其个人缴纳部分统筹金由县财政局负责解决。对于生大病费用高，报销后生活仍确实贫困的，根据大病统筹资金结余情况，再次给予适当补助；鼓励有条件的村集体经济可对参保农民给予适当扶持。 3.3经费收缴。各乡镇参加合作医疗人员个人应缴的合作医疗经费由各乡镇人民政府负责收缴。于规定的时间内缴入县合作医疗财政专户。 3.4医疗待遇。我县参保人员全年在定点医疗机构产生的住院医药费用和特殊病种的门诊医药费用（目前我县规定三种特殊病种指恶性肿瘤的放疗化疗、慢性肾功能衰竭的血液透析治疗、肾移植术后抗免疫排斥药物治疗费用）年累计总额在500元以上开始报销，其中：500元以上-5000元部分，按20报销；5000元以上-*0元部分，按30报销；*0元以上部分，按40报销。每人全年累计报销额最高不超过2万元。 3.5报销手续 （1）参保对象持当年在定点医疗机构的医疗费用有效票据、费用汇总清单或附方、出院记录、身份证复印件（或有效的身份证明）及合作医疗证，到乡镇农医办申报，经初审后，上报县农医结报中心审核报销，县农医结报中心再将报销金额直接汇入受益对象在信用社的个人账户，书面通知当地农医办与受益对象。受益对象持通知单直接到信用证领款。 （2）参保对象也可直接到县农医结报中心报销，其报销金额直接汇入参保对象账户，不支付现金和支票。 3.6报销办理时间： 由乡镇代理报销手续的，每月办理一次。乡镇接到参保人员申请报销材料后，当面初审，材料齐全的给予受理，县农医结报中心要在接到报销手续后10个工作日内办结。 参保对象自己到县结报中心报销的，除法定休息日外，随到随报。 4、一些具体做法 4.1抓宣传。我们全县统一印制了*县新型农村合作医疗宣传手册10万册（包括至全县农民朋友的公开信、县新型农村合作医疗管理办法、合作医疗有关知识问答等）、至学生家长的一封公开信等宣传资料，要求各乡镇宣传工作做到“乡不漏村、村不漏户”，目前全县36个乡镇都已开展这项工作。要求各级各部门主要负责人要在思想上高度重视，充分认识建立新型合作医疗制度的重要性和紧迫性，提高对合作医疗工作目的和意义的认识，熟悉、掌握具体的内容。要针对合作医疗实施过程中干部怕难、群众怕亏的思想，有重点的做好宣传工作，深入动员千家万户的农民积极参加新型农村合作医疗。要深入农户家中进行讲解、沟通，尽可能动员更多的农户参加合作医疗。要向农民发放宣传资料，让农民理解实行新型合作医疗制度的目的，了解详细的政策，从思想意识上接受合作医疗，从而主动参加合作医疗。引导农民不断增强自我保健和互助共济意识，转变农民的健康观念，在全县范围内形成一个人人知晓、积极参与的良好氛围。要求有关部门做好合作医疗相关工作，尤其是*电视台、*网站等新闻单位全力配合在合作医疗政策解释等方面的宣传工作，发挥了主流媒体形成良好社会舆论的积极作用。 4.2抓落实。要求各部门要加强领导，落实责任，共同成就这项“民心工程”。保证覆盖面是新型农村合作医疗制度能否达到资金收支平衡，能否逐渐提高医疗待遇，能否吸引更多人群参加，能否获得可持续发展能力的关键。各乡镇人民政府要确保合作医疗参加率，第一年必须达到65%，三年内逐渐提高到85%，为明确责任，县政府将与各乡镇人民政府签订责任书，纳入年终考核内容。要求各乡镇要做好新型农村合作医疗制度的宣传发动与贯彻落实工作，重点要做好合作医疗经费的收缴，确保资金及时足额到位。 4.3抓进度。推行新型农村合作医疗是一项涉及千家万户利益的工作，要求高，任务重，尤其是实施前的准备工作，环环相扣，要求各乡镇传达与部署好各项工作，要召开好各级动员会，成立乡镇合作医疗领导小组，并下设专门办事机构（即乡镇农医办），明确一把手为第一责任人。全县实施开展合作医疗工作进度旬报制度，从12月份起每旬通报一次各乡镇的进展情况。对连续两次参保率排末五位的，县委督查室、县政府督查室给予通报批评。 二、在实施过程中存在的问题 1、筹资工作：今年我县是实施合作医疗工作的第一年，缺乏工作经验，乡镇干部和农民认识也不可能一步到位，农民对这项制度还有这样那样的疑虑，筹资工作不是很顺利，截止*年底参保率才达到25%，为了完成预定参保工作目标，县委、县政府采取了一系列加强合作医疗工作的措施，召开各部门协调会、有关乡镇领导座谈会、拟文下发了进一步加强新型农村合作医疗工作的通知、于1月18号又召开了全县合作医疗“再宣传、再发动、再部署”大会，要求各乡镇加强宣传筹资力度，每3天一次上报筹资进度，并由县委监督室对连续2次后5名的进行通报批评，因此，有些乡镇为了完成参保率，在宣传过程中有意夸大了报销比例、没有讲清普通病种门诊医药费不能累计等等（如：住院医药费累计超过500元就可以报销，实际是500元以上部分才可报销），参保农民报销到的金额比他预计中少得多，就出现对我们合作医疗制度的怀疑，有受骗上当的感觉。另外：筹资方式单一，驻村干部和村干部挨家挨户上门收取统筹金，工作量大，行政运行成本高，基层干部工作压力大。 2、报销工作：根据*县新型农村合作医疗管理办法（试行）（泰政发*84号）第十五条规定，参保对象要提供：发票、费用清单、出院记录、合作医疗证、身份证复印件，由乡镇农医办全程代理送到县农医结报中心报销，或参保农民直接自己送到县农医结报中心报销。部分参保农民在办理报销过程中材料不全（主要是缺医疗费用清单、出院记录等），这主要是宣传过程中，一方面没有向参保农民讲解到位，另一方面定点医疗机构的一些医务人员对合作医疗管理办法中所规定需出据的材料不明，而出据的材料不全，需要补办材料，因些农民觉得报销手续繁锁、麻烦，意见很大。县农医办、农医结报中心、各乡镇农医办经过几个月来的宣传解释，接受咨询和卫生局加强对县内医疗机构的管理，这一状况明显好转。另外管理办法第十七条规定：“参加其它商业保险同时又参加合作医疗的人员，可同时享受商业保险赔偿和合作医疗补偿，参保对象持合作医疗证、商业保险单及相关票据的原件和复印件到县农医结报中心审核后，复印件作为报销凭证，原件退还给商业保险公司理赔”，但在实际操作过程中，结报中心审核后，要求参保农户或乡镇农医办代理报销工作人员到商业保险公司在复印件上盖章后，才可以报销，由于商业保险公司有时拒绝盖章，使参保农户或乡镇农医办代理报销工作人员来回跑来跑去，他们意见较大。 3、报销金的发放领取工作：管理办法规定，报销金额要汇入受益对象信用社的个人账户，不得支付现金和现金支票，由县农医结报中心书面通知当地农医办与受益对象，受益对象持通知单直接到信用社领取。截止6月底还没有按这一规定运作，目前有下面几种领取方式：一是农民自己直接送到县农医结报中心报销的，结算出来后，县结报中心打电话通知受益对象，受益对象直接到社保中心财务科领取现金；二是由乡镇农医办代理的，其中有信用社账号的，县农医结报中心将报销金额汇入其帐户，没有信用社账号的由各乡镇农医办工作人员代其开设帐户存折，县农医结报中心开出现金支票，由乡镇农医办人员领出现金又分别转存入刚办好的各受益对象的帐户，再把存折送到受益对象手中。这种发放模式很混乱：一不符合规定，二报销金发放不安全，三乡镇农医办人员工作量大、压力重、怨声多。 4、合作医疗经办机构。乡镇农医办都是兼职人员，合作医疗个人统筹金收缴期又是年终，年终各种工作又相当繁忙，合作医疗信息统计、收费票据、合作医疗证核对、参保人员信息录入电脑等，另外合作医疗报销全程代理制全部由乡镇农医办人员承担，为此乡镇农医办人员觉得工作任务重压力大。县农医结报中心从事结算工作目前还是运用手工操作，每月报销人次增多，无法兑现管理办法规定的“县农医结报中心要在接到报销手续后10个工作日内办结”的承诺。有些送报农户一个月还没有领到报销金，送报农民怨声较大。 5、我县是经济欠发XX县区，财政困难，对参保农民的配套投入和特殊人员参保费用的承担，财政压力就很大了，而农村合作医疗发动筹资运作成本又高，按国务院办公厅转发的通知规定：“经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从农村合作医疗基金中提取”。事实上，我县乡镇一级政府，根本无法解决工作经费，县、乡两级经办机构办公经费不到位，县财政没有稳定的拨款机制，拨多少只是取决于政府的重视程度。为了如期开展工作，县卫生局只有垫支，拉开工作帷幕后的各乡镇，都要开支合作医疗工作经费，发动群众参加农村合作医疗人数越多，意味着投入的人力与费用就越大，县卫生局愁眉苦脸，乡镇政府怨声颇多。尤其是合作医疗信息化管理系统建设投入资金就要五、六十万，目前不能一步到位。结报工作还完全用手工操作，工作量非常大，难免出现结算差错。 6、配套优惠政策没有马上跟上，参保农民二年一次的免费健康体检工作全县虽已铺开，但各乡镇进展不平衡，乡镇政府重视并组织宣传到位的乡镇，体检质量和体检率均完成的较好，乡镇政府不重视的，体检工作难以开展。大病医疗救助政策好多参保农户还不知道有这样的政策，就知道有这救助政策，也不知道怎样申请办理等等，乡镇民政助理员和乡镇农医办人员之间缺少沟通。 7、有部分贫困参保家庭，生病住不起院，只在基层卫生院门诊用药，而享受不到合作医疗基金补偿。同时，在送报过程中，碰到一些实际问题，如县外民营医疗机构是不是合作医疗定点服务机构，这没有明确规定，我们只参照城镇职工基本医疗保险规定的定点医疗机构，参保农民在住院时不明确，另外，特殊病种门诊报销规定也出现了不平等的个例等等。 三、造成问题的原因分析与对策 1、农民现实的得到实惠意识和弘扬中华民族互助美德的矛盾 参保农民在没有受益的情况下，难免产生“吃亏”的想法，如何加强宣传力度，提高农民医疗互助共济意识，是今后宣传工作的重点，要充分利用各种新闻媒体，调动社会各界力量，采取出动宣传车、制作宣传栏、集市宣传等多种方式全方位进行宣传发动，营造更加浓郁的参与氛围，达到宣传发动无缝隙覆盖的目标。各级党委、政府要做好建设社会主义新农村工作，新型农村合作医疗要真正达到“五个明白”，即参合方式明白、配套政策明白、报销办法明白、补助比例明白、报销程序明白。另外，还要宣传本县已得到报销实惠的典型事例，真正让农村居民树立互助共济意识和花钱保平安的理念，积极引导广大农村居民自觉参加新型农村合作医疗。 2、低水平筹资和高期望回报的矛盾 根据我县前段时间的实施情况和已经开展农村合作医疗试点县的实施情况来看，普遍存在着这样的矛盾，筹资标准各县普遍认为政府资助每人每年20元，农民个人筹资每人每年20元，政府和个人都能承受，但补偿比例还不是很高，一般住院病人住院医疗费用的20%至25%左右的补偿，这与农民的高期望回报存在着一定的差距。要提高农村合作医疗保障水平，就要坚持以收定支、量入为出、科学调整、保障适度的原则。在充分听取基层干部群众的基础上，根据实际适度调整补助比例、特殊病种门诊等有关规定。为了减轻患病农民不必要的经济负担，充分利用县内卫生资源，鼓励普通病种在县内社区卫生服务中心诊治，在县内基层社区卫生服务机构住院的参保人员的报销比例适当上浮，到县外治疗的降低报销比例，因为今年1-8月份报销的1946人中，就有961例在县外医疗机构治疗，占49.4%，县内985例，占50.6%。医疗费用上升，医疗附带费用也是一个不小的数目（如车费、住宿费等），1-8月份住院医疗费用送报金额1417.95万元，县外就占1064.88万元，占75.1%，县内只有353.07万元，占24.9%。要提高报销比例或扩大报销范围又不透支的话，只有两个办法：提高参保率或提高筹资标准来筹集到更多的合作医疗基金。 3、高覆盖参保和低覆盖受益的矛盾 根据前段时间的运行情况来看，全年可以享受报销补偿的只有5000人左右，那么参保人群只有2.5%的人受益，受益面非常窄，使群众参加合作医疗的积极性受到影响，另外，据普遍反映，参保的贫困户和特殊人员生病住不起院的，长年患有慢性病的人群得不到住院治疗的，针对这些在实施过程中遇到的实际问题，要深入调查研究，广泛听取各方面的意见，从维护最广大农民群众的根本利益出发，筹资总额提升到一定水平的话，在体现“大病统筹”原则，确保基金既不沉淀，也不会透支的前提下，适当调整报销比例，考虑一些慢性病种门诊费用纳入报销补偿范围，扩大受益面，努力解决高覆盖参保和低覆盖受益的矛盾，不断完善政策规定，来提高农民群众参加合作医疗的积极性。 4、高运作成本与低运作效率的矛盾 合作医疗个人统筹金的收缴要乡镇干部挨家挨户上门收缴，同时还要面对面地宣传发动，发放各种宣传资料，投入人力非常大，有部分农民对基层政府信任度不高，说服成本就增大。农民有很多顾虑，担心生病住院不能按章兑现补偿，担心资金被挪用，这都会降低参保率。为了加大宣传力度，县乡两级政府都动用了电视媒体、宣传标语、宣传手册、宣传单，村务公开等多种形式大张旗鼓地宣传新型农村合作医疗，为此投入了不少宣传经费。合作医疗证、收费收据，乡镇农医疗办为参合农民全程代理报销制度等等，动作成本很高，县、乡镇两级经办机构的农村合作医疗管理任务越来越繁重，目前经办机构的能力不足的问题，主要是人员少及工作经费成为当务之急。运作成本问题实际就是财政资金问题，县财政要将各级经办机构工作经费列入财政预算及每年的宣传资料、各种票据、登记表等经费要提早安排。进一步完善农村合作医疗运行管理机制，健全资金筹集和管理制度、财务制度、监督制度、通过银行统一代理等办法，继续坚持定期公布新型农村合作医疗资金使用情况、定期检查和定期审计制度。在实施新型农村合作医疗过程中，实际操作中涉及到多个部门具体工作的，要执行相关运行与管理制度，定点医疗机构对参保住院者提供出院齐全的手续，结报中心要按承诺工作日内完成结算报销，并及时提供向信用联社提供个人报销金额依据，信用联社直接把个人报销金额汇入个人帐户，财政、民政等相关部门，要严格按照各项规章制度执行，密切互相沟通，履行好各自的职责。同时要加强合作医疗管理信息化建设，确保各项工作顺利运行，提高运行效率。第15页 共15页