病案服务管理规章制度、规范及程序[五篇材料].docx

病案服务管理制度、规范及程序五篇材料 第一篇：病案服务管理制度、规范及程序病案服务管理制度、规范及程序 为了更好的为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法规，特制定病案服务管理制度，明确相关服务规范与服务程序。 一、服务对象 病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员。 二、病案服务管理制度 （一）依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构相关人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。具体细则参照我院病案借阅复印制度。 （二）制定回避与保护患者隐私的规范与措施。具体细则参照我院病案及信息安全管理制度。 （三）病案服务登记信息必须完整，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。 （四）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 三、病案服务规范与程序 （一）复印或复印病历资料的申请： 1、患者本人或其代理人 2、死亡患者的代理人或其近亲属 3、保险机构 4、公安、司法机关 （二）为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序：申请人提出申请提供有关证明材料病案室复印申请人缴费医务科盖章 （三）由病案室负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料： 1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； 2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； 3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； 4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； 5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 （四）受理复印或复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。由病案室工作人员在病案室，将需要复印或者复制的病历资料在申请人在场的情况下复印或者复制。 （五）复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，由医务科加盖证明印记。 （六）因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。 （七）病案室复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。 第二篇：病案服务规范与程序病案服务规范与程序 （一）复印或复印病历资料的申请： 1、患者本人或其代理人 2、死亡患者的代理人或其近亲属 3、保险机构 4、公安、司法机关 （二）为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序：申请人提出申请提供有关证明材料病案室复印申请人缴费医务科盖章 （三）由病案室负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料： 1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； 2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； 3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； 4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关 系的法定证明材料； 5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 （四）受理复印或复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。由病案室工作人员在病案室，将需要复印或者复制的病历资料在申请人在场的情况下复印或者复制。 （五）复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，由医务科加盖证明印记。 （六）因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。 （七）病案室复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费 第三篇：病案服务管理制度病案服务管理制度 为加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观，真实，完整，维护医患双方的权益，根据医疗机构管理条例医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法规，特制定病案服务管理制度。 一、医院受理下列人员河机构复印病案资料的申请： 1.患者本人或其代理人2.死者近亲属或其代理人3.保险机构： 4.公安机关，检察院，法院： 二、申请时间 1.正常情况下并人在出院7个工作日后方可道病案室申请复印归档病案。运行病案如按规定需要复印的，由该病区医务人员通知病案室人员道病房调取病案。 2.复印时间：周一至周六（法定节假日除外），上午：8：0012：00，周一至周五下午：13：3016： 30.三、受理复印病案资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明材料： 1.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明 2.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料（授权委托书） 3.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人市死亡患者近亲的法定证明材料 4.申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料 5.申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料，患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 6.公安，司法机关因办理案件，需要查阅，复印病历资料的，应当在公安，司法机关出具采集证据的法定证明（介绍信）及执行公务人员的有效身份证明（2人以上）后予以协助。 7.以上证明材料由病案室及医务科进行审核。 四、复印病案流程 1.申请。患者或代理人或代理机构出示相关证明，向医务科提出申请，经审核合格后方可复印。 2.缴费。根据医疗机构病历管理规定第18条的规定，我院患者复印病案资料，按1元每张（a4纸，单面）收取工本费。申请人至集镇收费处交费。 3.复印。并按管理人员按规定将允许复印的病案部分进行复印。 4.核实。复印完毕由病案人员核对复印件无误，在以复印的原件应加盖“已复印“印章。然后嘱其再去医务科盖章。 五、复印病案内容 我院为申请人复印的病案资料包括。入院证，病案首页，入院记录。体温单。医嘱单。化验单（检验报告），医学影像检查资料，特殊检查同意书，手术同意书，手术记录，病理报告和出院记录。 六、病案室为我院复印病历的指定场所，任何人未经许可不得擅自复印，复印病历，医务科需登记备案。 七、医生，医务科及病案室工作人员，不得以任何理由故意拖延时间或拒绝患方提出复印病历的要求。 八、本制度自下发之日起执行。 第四篇：病案及信息安全管理制度病案及信息安全管理制度 一、病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历（包括患者及其家属）。 二、涉及医疗纠纷或事案，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医务科领导批准，不得转借，转抄或复制。 三、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当有病区指定专门人员负责携带和保管。 四、医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚。 五、住院病案一般不准外借。如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，必须经医务科批准，并出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料。 六、病案室应当受理（出具相关证明）下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： （一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近亲属或其代理人； （三）保险机构； （四）公安司法机关。 七、复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，复印件需经病案室盖章。 八、病案管理人员必须做好病历整理、登记、归档及自查工作，发现问题及时处理，应及时向医务科负责人反馈上报，不允许出现空号病历（有号无病历）。 九、住院病案保存年限不得少于30年，留观病案保存年限15年，遵守病案资料的保密制度，保证病案资料的完整无损。 十、凡以往与本规定不符合者，以本规定为准。 第五篇：病案管理制度病案管理制度 病案管理工作是医院科学管理工作重要组成部分。为了能使病案管理工作更加科学化、标准化、规范化，使病案在医学科研及医院科学管理中发挥更大作用，依据医疗机构病历管理规定、中华人民共和国档案法、医药卫生档案管理暂行办法，结合我院实际特制定以下管理制度。 1、病案回收登记制度 （1）凡是出院病历应在病人出院前，由经治医生认真细致填写好首页各项内容及出院小结，主治医师检查后签字，主任签字，放固定位置上。出院后由病案室收回，并与临床科室人员做好交接登记。在此期间病历不能由病人本人或家属携带，不能外借。 （2）出院病历在7天内回收到病案室，死亡病例的病历要求1周内回收到病案室。回收病案时，病历质量管理人员要仔细检查，病历是否完整，有无缺章少页，字迹是否清楚、整洁，有问题及时通知其修改补充。 （3）回收到的病案在入院登记本上按病案号标明回收日期，并注明住院医师姓名。 （4）当日将回收到的病案按规定进行核对、检查，按顺序进行排列，并写封皮，核对后进行装订成册。 （5）及时认真将登记后的病案与病房日报上的出院病人一一核对，打好标记，做好记录；对拖欠的病历及漏报的病历及时通知临床纠正补充。 （6）建立与质控医生病案交接制度，由病案室人员和质控医生共同登记病案同期、科室、病案号返回时在交接本做标记，掌握病案的流动情况，防止病历丢失。 2、分类、编目及首页输入工作制度 （1）及时准确对病历首页上主要诊断及其它诊断、院内感染、在院并发症、术后并发症、病理诊断、中毒外伤外部原因分类等。要以国际疾病分类（icd一10）方法进行编目工作。在编目时，要参阅病程记录中有关内容。 （2）对住院期间所做的各种手术操作的分类编目工作，一定要按icd9一cm3方法进行编目为确保手术操作分类准确，在分类时一定要查阅手术记录单，并以手术记录为准。 （3）为确保新追加编目正确，要求编码员一定要按规范的操作步骤进行，要由专人把关确定正确后，方可将其编码增加到疾病分类中，以防重复追加。 （4）认真准确地做好各类医师编号工作。主要包括经治医师、主任医师；手术医师、麻醉医师的编码工作。 （5）首页输入人员要认真、仔细、准确、熟练将首页上的内容，按程序输入微机，每输完一份病案要认真核对无误后再输入下本病案。 （6）每月末输完当月病案后，必须打出台账，并与病房日报核对，防止重输、错输、漏输，确保整体数量准确无误。 3、病历归档借阅工作制度 （1）凡是住院病历一律由病案室长期统一保管。一般都是按顺序号排列归档，归档装订排列顺序如下： 1.病历首页； 2.住院病人费用分类汇总报表： 3.出院诊断书： 4.出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）； 5.住院病历或入院记录（顺序，下同）； 6.专科病历： 7.病程记录（包括首次病程记录、转科及入科记录、交接班记录等）。注：手术患者病程记录排列顺序为：首次病程记录、手术前日常记录、术前小结、手术记录、术后记录（手术后日常病程记录）； 8.特殊诊疗记录单（a麻醉|己录、b重症监护病房入出室记录、c特殊治疗记录、d科研统计表等）。（按时间顺序排列）； 9.会诊申请单； 10.责任制护理病历； 11.临床护理记录单（顺序）： 12.各种物理检查报告单； 13.常规化验报告单： 14.特殊检查报告单（病理活检等）： 15.其它责任性文件（入院知情书、手术知情同意书等）； 16.医嘱单（顺序）。（先为长期医嘱单、后为临时医嘱单）： 17.体温单（顺序）： 18.住院病历质量评定表： 19.门诊病历或急诊病历； 20.以前住院病历。按上述顺序排列后，应复查每页一般项目是否填全：遗漏的应补填。经上级医师审核签名后送病案室存档。 （2）住院病案不能从病房或住院处拿走。归档后的病案不能随意外借。 （3）二次住院病人，需借阅老病案时，必须由医生持本次住院的病历首页到病案室来办理借阅手续后，方可外借，并令其三日内返回病案室，做好借阅登记。 （4）死亡讨论或专题讨论用病案，须外借时，必须经科主任同意并盖主任名章后方可外借。 （5）凡是科研统计用病案及各种查阅、讨论等一律都在病案室内进行，不得泄漏患者隐私。 （6）凡是查阅病案，不得将自己的兜子带进阅览室内。非本室人员禁止入病案库内随意翻动私取病案。 （7）病历、病案的复印、复制的审批和管理应严格按照医疗机构病历管理规定执行。复印或复制的内容严格控制在医疗机构病历管理规定限定的客观病历资料，并逐页逐项做好登记。 （8）病案管理人员，工作要积极、主动、严肃认真，热情周到接待来访查阅病案的院内人员。 （9）病案管理人员，要经常到库房检查防火、防水、防潮、防尘、防虫等保护措施是否妥善，确保病案的保管质量、安全，延长保存时间。第14页 共14页