济南市建筑施工安全文明工地评审表.doc

附表一
济南市建筑施工安全文明工地评审申报表
工程名称

安全报监号

工程地点

监督科室

建设单位

监理单位

总包单位

项目经理

电话

分包单位

联系人

电话

结构形式

层数

开工时间
年 月 日
计划竣工时间
年 月 日
建筑面积

形象进度

施工单位项目部申报意见
创安全文明工地的条件、措施已具备，拟申报。 □
施工单位公司安全管理部门审核意见
创安全文明工地的条件、措施已具备，同意申报。 □
监理单位审核意见
创安全文明工地的条件、措施已具备，同意申报。 □
建设单位审核意见
创安全文明工地的条件、措施已具备，同意申报。 □
施工单位
监理单位
建设单位

项目部（公章）：

项目经理：
专职安全员：

年 月 日

公司安全管理部门
（公章）：

安全部门负责人：

年 月 日

（公章）：

项目总监：

年 月 日

（公章）：

项目负责人：

年 月 日
注：本表一式两份，申报时一并交评审办。
附表二
济南市建筑施工安全文明工地初评计划表
工程名称

安全报监号

工程地点

监督科室

建设单位

施工单位

监理单位

结构形式

层数

建筑面积

形象进度

各阶段初评时工程的形象进度
基础阶段

主体阶段

装饰装修阶段

初评小组组长： 评审办签收人：

年 月 日

注：本表一式三份，初评小组、评审办、施工总承包单位各一份。
附表三
阶段安全文明工地评审申请表
工程名称

安全报监号

工程地点

监督科室

建设单位

施工单位

监理单位

结构形式

层数

建筑面积

形象进度

安全生产文明施工形象进度自查情况
序号
自查项目
应得分
扣减分
实得分
1
安全管理
10

2
文明施工
15

3
脚手架
10

4
基坑工程
10

5
模板支架
10

6
高处作业
10

7
施工用电
10

8
物料提升机与施工升降机
10

9
塔式起重机与起重吊装
10

10
施工机具
5

合计
100

施工单位项目部自查意见
阶段符合安全文明工地评审标准，拟申报。 □
施工单位安全管理部门审核意见
阶段符合安全文明工地评审标准，同意申报。 □
监理单位审核意见
阶段符合安全文明工地评审标准，同意申报。 □
建设单位审核意见
阶段符合安全文明工地评审标准，同意申报。 □
施工单位
监理单位
建设单位

项目部（公章）：

项目经理：
专职安全员：

年 月 日

公司安全管理部门
（公章）：

安全部门负责人：

年 月 日

（公章）：

项目总监：

年 月 日

（公章）：

项目负责人：

年 月 日
注：本表一式两份，申报时一并交评审办。

附表四
阶段安全文明工地评审汇总表
工程名称

安全报监号

工程地点

监督科室

建设单位

施工单位

监理单位

结构形式

层数

建筑面积

形象进度

序号
评审项目
应得分
扣减分
实得分
1
安全管理
10

2
文明施工
15

3
脚手架
10

4
基坑工程
10

5
模板支架
10

6
高处作业
10

7
施工用电
10

8
物料提升机与施工升降机
10

9
塔式起重机与起重吊装
10

10
施工机具
5

合 计
100

初评小组意见：

初评小组组长签名： 年 月 日
评审委员会意见：

评审委员签名： 评审委员会主任签名：
年 月 日

4